下肢深靜脈超聲檢查在下肢骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用

金彩一

下肢深靜脈超聲檢查在下肢骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用

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目的 探討下肢深靜脈超聲檢查在下肢骨折圍手術(shù)期的精妙檢查中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析1263例下肢骨折患者, 不同骨折部位在骨折圍手術(shù)期內(nèi)血栓形成的時(shí)期、形成部位。結(jié)果 下肢骨折的患者發(fā)生血栓以急性血栓多見(jiàn), 小腿肌肉內(nèi)血栓發(fā)生率最高, 占86.08%, 其中多為肌肉間靜脈血栓, 占53%。結(jié)論 深靜脈血栓(DVT)最好發(fā)生于下肢, 而下肢骨折是導(dǎo)致DVT形成的主要原因, 如果沒(méi)能及時(shí)診斷并給予治療, 極有可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞(PTE), 進(jìn)而導(dǎo)致心功能減低或死亡。

深靜脈血栓；下肢骨折；下肢深靜脈超聲檢查

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3～8月本院骨科收治的下肢骨折患者1263例, 均于術(shù)前1～2 d行下肢靜脈超聲檢查。有174例術(shù)前檢查有血栓的患者于術(shù)后1～3 d又行下肢靜脈超聲檢查。其中男896例, 女367例, 年齡14～84歲, 平均年齡(55.7±13.5) 歲。脊柱骨折51例, 骨盆骨折83例, 股骨骨折311例, 脛骨骨折255例, 腓骨骨折225例, 髕骨骨折9例,足踝骨折65例, 多發(fā)骨折264例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 采用PHILIPS HD15超聲診斷儀, 頻率為L(zhǎng)12-3(3～12 MHz)的線(xiàn)陣探頭, 應(yīng)用血管檢查預(yù)設(shè)條件。

1.2.2 檢查時(shí)患者取仰臥位, 充分暴露所檢查肢體, 下肢外展外旋, 從上至下檢查髂外、股總、股淺靜脈、大隱靜脈、脛后靜脈；患者采取俯臥位或側(cè)臥位檢查腘靜脈、脛腓干、腓靜脈、小腿肌間靜脈、小隱靜脈。檢查過(guò)程中根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整深度、彩色增益及取樣框等, 實(shí)時(shí)二維觀察血管壁,管腔內(nèi)的情況, 彩色多普勒及脈沖多普勒檢查確定血流的走形及方向, 速度及性質(zhì)等血流動(dòng)力學(xué)信息。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①正常(normal)管腔內(nèi)呈無(wú)回聲或快速軸向流動(dòng)的點(diǎn)狀回聲, 局部擠壓可變癟, 彩色充盈好。②血栓前狀態(tài)(prothrombotic state, PTS)管腔增粗, 內(nèi)見(jiàn)慢速非軸向或往返流動(dòng)的密集點(diǎn)狀回聲, 或加壓后方可流動(dòng)的密集點(diǎn)狀回聲, 瓣膜開(kāi)放時(shí)不緊貼管壁或開(kāi)閉受限, 瓣后有光點(diǎn)沉積,局部擠壓管腔可變癟, 彩色充盈顯示稀疏。③深靜脈血栓形成, 管腔內(nèi)呈低回聲或不均質(zhì)斑片狀回聲, 加壓管腔不能完全閉合, 無(wú)彩色血流充盈或充盈缺損, 或“軌道征”。靜脈血栓根據(jù)形成時(shí)期不同又分為急性血栓(數(shù)小時(shí)～2周)、亞急性血栓(2周～2個(gè)月)、慢性血栓(＞3個(gè)月)。本院在工作中發(fā)現(xiàn), 有血栓的病例多數(shù)是急性期的靜脈血栓, 二維圖像顯示管徑增寬明顯, 其內(nèi)可見(jiàn)不動(dòng)的低弱回聲, 管腔內(nèi)無(wú)血流顯示, 或管壁邊緣可見(jiàn)線(xiàn)樣血流通過(guò)。血栓近心端管腔內(nèi)彩色多普勒顯示血流緩慢, 遠(yuǎn)心端管腔內(nèi)脈沖多普勒不隨呼吸變化。

2 結(jié)果

2.1 血栓發(fā)生部.1263例患者中發(fā)現(xiàn)靜脈血栓194例,陽(yáng)性率15.36%(194/1263), 其中術(shù)前174例, 術(shù)后新增20例,多發(fā)血栓79例, 單發(fā)115例, 急性血栓136例, 亞急性血栓46例, 慢性血栓12例。髂外靜脈至脛腓干水平的血栓發(fā)生率為13.92%(27/194), 其中96.30%(26/27)為急性血栓。小腿肌肉內(nèi)血栓發(fā)生率為86.08%(167/194)。小腿內(nèi)單發(fā)血栓發(fā)生率較高, 占86.96%(100/115), 且以單發(fā)肌肉間靜脈血栓為多,占53.00%(53/100), 單發(fā)腓靜脈血栓占32.00%(32/100), 單發(fā)脛后靜脈血栓占15.00%(15/100)。

2.2 血栓前狀態(tài)發(fā)生情況 共6例血栓前狀態(tài), 股總靜脈至股淺靜脈段2例, 靜脈段3例, 小腿肌肉內(nèi)1例, 靜脈其中1例及1例小腿肌肉內(nèi)血栓前狀態(tài)者有靜脈明顯擴(kuò)張現(xiàn)象,靜脈D=11 mm, 小腿肌肉內(nèi)靜脈D=9 mm。

2.3 血栓及血栓前狀態(tài)處理方法 發(fā)現(xiàn)血栓形成的患者,根據(jù)情況給予溶栓治療或安置腔靜脈濾網(wǎng), 均安全完成手術(shù),術(shù)后繼續(xù)抗栓治療。對(duì)有血栓前狀態(tài)的患者應(yīng)積極給予抗凝治療。

3 討論

下肢DVT是臨床中常見(jiàn)的血管疾病之一, 早診斷、早治療對(duì)預(yù)后有重要意義。有分析顯示, 超聲對(duì)下肢靜脈血栓診斷的特異性和靈敏度是非常高的。彩色多普勒顯像(CDFI)的下肢靜脈診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%～100%, 有取代傳統(tǒng)的有創(chuàng)檢查方法(靜脈測(cè)壓和靜脈造影)的趨勢(shì), 另外還可以在隨訪(fǎng)中發(fā)揮重大作用［1,2］。骨折本身是深靜脈血栓的高危因素, 本組資料顯示, 下肢骨折患者在圍手術(shù)期的靜脈血栓發(fā)生率達(dá)15.36%(194/1263), 而正常人群中DVT的發(fā)生率約為48/10萬(wàn)。同時(shí), CDFI檢查下肢靜脈需鑒別血栓的形成時(shí)期, 急性血栓和慢性血栓及血栓前狀態(tài)。另外, 結(jié)合患者臨床癥狀與外傷史, 尤其是受傷時(shí)間, 對(duì)靜脈血栓分期具有重要作用。一旦發(fā)現(xiàn)是粗大血栓, 并有游離面浮動(dòng)于血流中, 就應(yīng)當(dāng)作為并發(fā)PTE的高危征象。發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)者要積極預(yù)防血栓的形成。本組所有發(fā)生血栓的患者中術(shù)后發(fā)現(xiàn)20例, 說(shuō)明下肢骨折術(shù)后仍要積極預(yù)防血栓發(fā)生；所有發(fā)生血栓的患者中多發(fā)骨折125例, 單發(fā)骨折69例, 說(shuō)明多發(fā)骨折是下肢靜脈血栓的高危因素, 而且從骨折發(fā)生時(shí)即要積極采取血栓形成的防治措施。本院骨科對(duì)下肢骨折患者術(shù)前是否有下肢靜脈血栓形成重視已久, 從2007年開(kāi)始對(duì)骨折患者逐漸進(jìn)行術(shù)前下肢靜脈檢查, 至2011年下肢靜脈超聲檢查已成為骨科術(shù)前常規(guī)檢查。本院患者是術(shù)前72 h內(nèi)接受CDFI檢查, 但有些檢查未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓的患者, 卻在術(shù)前出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等臨床癥狀, 再次進(jìn)行CDFI檢查, 發(fā)現(xiàn)有急性血栓形成；亦有術(shù)前3 d接受CDFI檢查無(wú)血栓而術(shù)中發(fā)生肺栓塞的案例。故下肢骨折的患者CDFI檢查都安排在術(shù)前1 d進(jìn)行,大大減少了術(shù)中發(fā)生肺栓塞的可能性。超聲不但對(duì)下肢深靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率較高, 而且能明確血栓的范圍［3］, 又能觀察血液流動(dòng)狀態(tài)、演變及發(fā)展, 在幫助臨床提供治療方案和判斷發(fā)生PTE的危險(xiǎn)性有重要價(jià)值, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 任衛(wèi)東, 唐力.血管超聲診斷基礎(chǔ)與臨床.北京：人民軍醫(yī)出版社.2005:251-257.

［2］ 吳在德, 吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2004:745.

［3］ 徐志強(qiáng), 劉照宏, 李炎, 等.彩色多普勒血流顯像篩查下肢骨折圍手術(shù)期靜脈血栓的價(jià)值及意義.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù).2011(3): 552-555.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.045

2015-08-19］

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