經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血

潘輝

經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血

潘輝

目的 探討經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床應(yīng)用。方法 回顧分析30例經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)后立即復(fù)查腦CT, 血腫清除率＞95% 6例, 清除率達90%～95% 20例, 80%～90% 4例。無一例二次出血。30例患者術(shù)后隨訪, 隨訪時間為3～12個月(平均7個月)。術(shù)后6個月生存質(zhì)量采用日常生活活動能力(ADL)評分, Ⅰ級8例, Ⅱ級9例, Ⅲ級8例, Ⅳ級3例,Ⅴ級2例。Ⅰ～Ⅲ級為療效滿意, Ⅳ、Ⅴ級為療效不佳, 良好率達83.3%, 不佳率為16.7%。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡在基底節(jié)腦出血微創(chuàng)手術(shù)中發(fā)揮其顯露范圍廣、深部照明好、微創(chuàng)高效的優(yōu)勢, 經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血取得簡單快捷、安全有效的治療效果。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法, 最大限度地減少手術(shù)損傷。

神經(jīng)內(nèi)鏡；基底節(jié)區(qū)腦出血

近年隨著神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用范圍的日益擴展, 基底節(jié)腦出血的治療也有了新的治療手段。本院2010年4月～2013年 12月經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血30例, 取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者, 均于發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù),男20例, 女10例, 年齡40～72歲, 平均年齡52.5歲。發(fā)病前25例有明確高血壓病史, 其余術(shù)后均血壓高。術(shù)前頭部CT出血均為幕上血腫, 血腫均位于基底節(jié)區(qū), 破入側(cè)腦室6例(但無梗阻性腦積水)。血腫量按多田公式計算出血量均＞30 ml。清醒2例, 嗜唾或意識朦朧14例, 淺昏迷11例, 昏迷、偏癱、瞳孔等大3例, 所有患者均未出現(xiàn)瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)。均有明確的臨床手術(shù)指征明確。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均氣管插管全身麻醉, 仰臥位, 頭偏向?qū)?cè)45°, 一側(cè)肩下墊斜坡, 頭抬高30°, 略過伸10°。改良的翼點入路, 緊貼發(fā)際內(nèi)跨外側(cè)裂體表投影做長5～7 cm的弧形手術(shù)切口。鉆一骨孔, 咬骨形成2.5 cm骨窗。懸吊后剪開硬腦膜, 顯露外側(cè)裂中段, 延側(cè)裂的額葉側(cè)分離顯露島葉,切開島葉達血腫腔, 置入自制膠片通道(將照相用膠卷消毒滅菌后待用, 術(shù)中取消毒滅菌后的膠卷, 剪下一段將其卷曲成細卷, 據(jù)其長短剪相應(yīng)的無菌手套的指套卷在膠卷外, 目的是保護腦組織, 將其經(jīng)側(cè)裂、島葉皮層置入血腫腔, 膠卷利用自然張力撐開皮層, 如無膠卷也可用醫(yī)療影像用膠片制作。)使用德國產(chǎn)蛇牌 AESCULAP 系統(tǒng)硬性內(nèi)鏡, 3個工作通道的 PE506A型30°成角內(nèi)鏡, 不帶外套, 經(jīng)自制通道置入神經(jīng)內(nèi)鏡, 在神經(jīng)內(nèi)鏡的引導(dǎo)下, 于鞘外以常規(guī)手術(shù)用吸引器電凝鑷清除血腫、止血。觀察明確術(shù)區(qū)未有新鮮出血后, 退出神經(jīng)內(nèi)鏡和膠片通道。硬膜取顳肌筋膜或硬膜補片修補縫合。不放置引流, 分層縫合頭皮, 術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)立即復(fù)查頭部CT, 了解血腫清除情況, 有無再次出血, 術(shù)后多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征, 穩(wěn)定血壓在收縮壓140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 舒張壓90 mm Hg以下。常規(guī)予以脫水降顱壓, 控制腦水腫, 維持水、電解質(zhì)酸堿平衡, 保持呼吸道通暢, 防治肺部感染及消化道出血以及營養(yǎng)支持等治療。隨訪時間為3～12個月(平均7個月)。術(shù)后6個月生存質(zhì)量采用ADL評分。

2 結(jié)果

術(shù)后立即復(fù)查頭部CT, 提示全部30例患者中, 血腫清除率達95%以上6例, 清除率達90%～95% 20例, 80%～90% 4例。無一例二次出血。之后治療中有2例再次發(fā)生出血,其中的1例發(fā)生于術(shù)后3 d, 再次神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù), 術(shù)后良好,另1例發(fā)生于術(shù)后7 d, 為對側(cè)基底節(jié)出血并發(fā)生腦疝, 給以常規(guī)開顱去骨瓣減壓, 恢復(fù)良好。30例患者術(shù)后隨訪, 隨訪時間為3～12個月(平均7個月)。術(shù)后6個月生存質(zhì)量采用ADL評分,Ⅰ級8例, Ⅱ級9例, Ⅲ級8例, Ⅳ級3例,Ⅴ級2例。Ⅰ～Ⅲ級為療效滿意,Ⅳ、Ⅴ級為療效不佳, 良好率達83.3%,不佳率為16.7%。

3 討論

近年來, 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和顯微外科技術(shù)的發(fā)展, “微侵襲”治療高血壓腦出血已逐漸顯現(xiàn)其優(yōu)勢。“微侵襲”手術(shù)治療高血壓腦出血已取得良好的臨床療效［1］。顯微鏡下手術(shù)清除腦內(nèi)血腫能最大限度的保護正常腦實質(zhì), 減少對正常腦組織的損害, 同時可在清晰的視野下嚴密止血, 減少再出血的可能。但當大部血腫清除后, 顯微鏡的光源亮度隨著血腫腔的加深及變道出現(xiàn)衰減, 并出現(xiàn)盲區(qū), 為清除盲區(qū)的血腫, 勢必要牽拉腦組織, 過度的牽拉造成正常腦組織的損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡具有近距離光源照明和魚眼效應(yīng), 可消除顯微鏡下的視野盲區(qū), 在無需過度牽拉腦組織情況下即可觀察到血腫,對徹底清除殘余血腫以及尋找出血點有獨特優(yōu)勢。常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù), 如利用其本身配備的外工作鞘、其鏡身工作通道自帶的吸引器及電凝清除血腫, 會出現(xiàn)視野狹小, 血凝塊無法吸出(自帶的吸引器管徑很細, 吸力太弱), 血塊堵塞鏡頭無法觀察止血操作困難等［2,3］, 手術(shù)很難完成并耗時長。為解決如上問題, 作者采用了鞘外技術(shù), 自制了膠片通道(該通道簡單易做, 費用低廉, 同時利用其自然張力牽開腦組織時是360°受力, 對腦組織損傷小), 想當于再建了一個較寬大內(nèi)鏡的外工作鞘, 使得內(nèi)鏡、常規(guī)手術(shù)用吸引器、電凝鑷可以在該通道內(nèi)操作, 從而解除了上述問題。

綜上所述, 經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血, 具有創(chuàng)傷小, 手術(shù)方便、血腫清除率高,止血徹底, 術(shù)后無需再次顱骨修補, 有利于患者康復(fù)及降低醫(yī)療費用等優(yōu)點, 真正做到微創(chuàng)、高效、節(jié)約。

［1］ 趙澤林, 楊少鋒, 歐楚耿, 等.鎖孔開顱顯微手術(shù)治療高血壓腦出血.中華顯微外科雜志, 2011(34):201-202.

［2］ 張亞卓, 王忠誠, 高鮮紅, 等.神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志, 2000(16):3.

［3］ 馬立鑫, 陳海濱.術(shù)前GCS在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)式選擇中的意義.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2010, 15(2):110-112.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.062

2014-12-24］

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