氯沙坦聯(lián)合胺碘酮在陣發(fā)性房顫復(fù)律及維持復(fù)律后竇性心率中的應(yīng)用效果分析

姜濤 王曼 武孟宇

臨床上當(dāng)患者發(fā)生陣發(fā)性房顫時，常伴有血流動力學(xué)的紊亂。目前臨床上常用電擊或藥物治療來轉(zhuǎn)復(fù)患者的陣發(fā)性房顫，目前常用的藥物為胺碘酮，但目前需要解決的難題是在房顫患者復(fù)律后其竇性心率的維持率仍偏低[1-2]。本文入選的陣發(fā)性房顫72例患者給予氯沙坦聯(lián)合胺碘酮治療，觀察其對房顫的復(fù)律及維持復(fù)律后竇性心率的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2013年3月住院的72例陣發(fā)性房顫患者，其中男43例，女29例，年齡36~75歲，平均（56.2±5.9）歲，房顫均經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖證實，且入院時患者的房顫發(fā)作時間均<24 h。其中26例冠心病患者，34例高血壓患者，另12例為無明顯器質(zhì)性心臟疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠心病的診斷采用2000年世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)；高血壓的診斷采用1999年世界衛(wèi)生組織及國際高血壓學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg診斷高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院時血壓≤100/60 mm Hg。（2）患者入院時存在甲狀腺功能亢進或肝腎功能障礙。（3）藥物治療3 d內(nèi)出現(xiàn)血壓<90/60 mm Hg。（4）復(fù)律時竇性心率<60次/min。將患者按隨機數(shù)字表方法分為胺碘酮治療組（對照組）及胺碘酮聯(lián)合氯沙坦治療組（觀察組），每組各36例。對照組男22例，女14例，平均年齡（55.7±10.2）歲，心功能分級Ⅰ級12例，Ⅱ級19例，Ⅲ級5例；觀察組男21例，女15例，平均年齡（56.7±9.9）歲，心功能分級Ⅰ級14例，Ⅱ級18例，Ⅲ級4例，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 （1）對照組單純給予胺碘酮[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批號120100]治療，首先胺碘酮靜脈注射150~300 mg劑量，然后再靜脈滴注0.5~1.0 mg/min速率，維持應(yīng)用24 h，之后再改為口服l周，劑量為600 mg/d；第2周減至400 mg/d口服劑量，第3周減至200 mg/d口服劑量。（2）觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合氯沙坦（揚子江藥業(yè)集團四川海蓉藥業(yè)有限公司，批號10071601）50~100 mg口服，1次/d。對于心率≤60次/min的患者，治療期間將胺碘酮從1次/d調(diào)整為隔日1次或每周用藥5 d；對于血壓≤100/60 mm Hg的患者，治療期間將氯沙坦劑量減半。觀察兩組患者用藥后24 h、3 d和7 d時房顫的轉(zhuǎn)復(fù)情況。兩組均禁用其他的抗心律失常藥物。

1.3 隨訪及研究終點 兩組患者每半個月進行1次電話隨訪，每1個月進行1次門診隨訪，患者用藥期間如出現(xiàn)胸悶、心悸及頭暈等癥狀則立即入院，進行心電圖及動態(tài)心電圖檢查。所有患者治療后6、12個月行超聲心動圖檢查，測量左房內(nèi)徑，并觀察治療后6、12個月時房顫復(fù)律后維持竇性心率的相關(guān)情況。研究終點：完成1年的整個治療過程且無房顫發(fā)作；如治療期間出現(xiàn)了明顯的癥狀且被確診的房顫再次發(fā)作即退出本研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用 χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療6個月時患者耐受性良好，均完成本研究；而至治療12個月時，有4例（5.6%）患者退出本研究，其中發(fā)生嚴(yán)重的竇性心動過緩2例，發(fā)生低血壓、甲狀腺功能減退各1例。在治療24 h時，對照組房顫患者26例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率，轉(zhuǎn)復(fù)率72.2%；觀察組患者轉(zhuǎn)復(fù)25例，轉(zhuǎn)復(fù)率69.4%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。至治療3 d時，對照組總轉(zhuǎn)復(fù)30例，轉(zhuǎn)復(fù)率83.3%；觀察組總轉(zhuǎn)復(fù)32例，轉(zhuǎn)復(fù)率88.9%，兩組比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。至治療7 d時，對照組總轉(zhuǎn)復(fù)率91.7%（33/36）；觀察組總轉(zhuǎn)復(fù)率97.2%（35/36），顯著高于對照組（P<0.05）。

2.2 將治療7 d時轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率的兩組患者繼續(xù)維持治療，治療6個月時，對照組及觀察組竇性心率的維持率分別為87.9%（29/33）和91.4%（32/35），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；至治療12個月時，兩組竇性心率的維持率分別為69.7%（23/33）和88.6%（31/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 對照組、觀察組治療6個月時左房內(nèi)徑分別為（35.9±1.4）mm和（34.8±1.7）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療12個月時兩組左房內(nèi)徑分別為（38.3±1.9）mm和（34.2±2.0）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

房顫是臨床中最常見的一種心律失常，表現(xiàn)為陣發(fā)性房顫的患者約占房顫總數(shù)的40.2%。Framingham的研究結(jié)果顯示，腦梗死在房顫患者中的發(fā)生率是無房顫的5倍，而死亡的危險也較無房顫者高1.5~1.9倍；因此恢復(fù)患者的竇性心率不僅能改善臨床癥狀，還可減少發(fā)生血栓性疾病，大大降低患者的病死率，目前臨床上主張對全部房顫患者無相關(guān)禁忌證時應(yīng)進行復(fù)律治療1次。胺碘酮是隸屬一種Ⅲ類的抗心律失常藥物，在臨床上可表現(xiàn)出所有抗心律失常藥物（A-AV類）的相關(guān)電生理作用[3-4]。藥理機制即通過阻滯及延遲整流性的外向鉀離子流，使心房、心室肌細(xì)胞相關(guān)動作電位的時程及有效不應(yīng)期變得明顯延長，進而使折返波的波長延長，就使得房顫不易繼續(xù)維持從而轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心率；因為其具有較小的致心律失常作用，同時又優(yōu)于其他抗心律失常藥物的心臟效應(yīng)，臨床上常被用來治療房顫并維持患者轉(zhuǎn)復(fù)后的竇性心率。氯沙坦是一種血管緊張素受體的拮抗劑，能夠與AT1受體相結(jié)合，產(chǎn)生阻斷血管緊張素的生物學(xué)效應(yīng)而產(chǎn)生作用[5-6]。Wetzel等[7]研究結(jié)果顯示，陣發(fā)性房顫及慢性房顫的患者其心房肌細(xì)胞存在AT2受體下調(diào)及AT1受體上調(diào)的情況。另有很多研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前使用AT受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，均有利于房顫的復(fù)律，并且能降低復(fù)律后再次房顫的復(fù)發(fā)率[8-10]。本研究所入選的陣發(fā)性房顫72例患者，在治療7 d時房顫總的轉(zhuǎn)復(fù)率為94.4%（68/72），兩組治療效果還算理想，但如何維持竇性心率在房顫復(fù)律后的治療，仍是一個非常有待解決的問題。有報道顯示，在房顫復(fù)律后單純使用胺碘酮治療來維持竇性心率，其1年的竇性心率維持率約在60%~75%[8]。

本研究結(jié)果顯示，對照組治療24 h時房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率的患者占72.2%，而觀察組占69.4%；在治療3 d觀察組時顯示出較單純給予胺碘酮更有效的效果（88.9%比83.3%），但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而在治療7 d時觀察組對急性房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率（97.2%）顯著高于對照組（91.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的這一急性效果可能是氯沙坦通過抑制患者心臟局部及全身的AT系統(tǒng)，降低了心臟的負(fù)荷，同時降低左心房的壓力，患者心功能得到改善，從而提高了房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)率。而在患者房顫復(fù)律后，觀察組繼續(xù)聯(lián)合氯沙坦與胺碘酮應(yīng)用6個月時，與對照組比較，左房內(nèi)徑及竇性心率的維持率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。而觀察組在治療12個月時，與對照組比較，在明顯地抑制了左心房擴大的同時，在維持竇性心率方面也顯著提高，使88.6%得到維持，遠(yuǎn)高于單純使用胺碘酮的維持率。關(guān)于血管緊張素受體拮抗劑治療房顫的機制相關(guān)研究認(rèn)為，此類藥物一方面通過縮短心房有效不應(yīng)期，改善在心房內(nèi)沖動的傳導(dǎo)，從而抑制心房的電重構(gòu)以達(dá)到治療房顫的目的，另一方面通過抑制心房間質(zhì)的纖維化及心房擴大以減緩心房的重構(gòu)[12-15]，本研究結(jié)果正式與該機制一致。另外本研究在治療過程中尚未發(fā)現(xiàn)發(fā)生明顯的藥物副作用而需停藥的患者，可見患者對胺碘酮及氯沙坦的耐受性均較好。

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