疫苗的成本-效果分析介紹

彭艷芹 余正

（中國(guó)藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198）

疫苗的成本-效果分析介紹

彭艷芹 余正

（中國(guó)藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198）

疫苗接種是預(yù)防傳染病的一種主動(dòng)免疫的干預(yù)手段，與治療作用的藥物相比，疫苗的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)使疫苗在進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)有一定的特殊性。成本-效果分析是疫苗進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的常用方法，本文重點(diǎn)介紹疫苗和生物制品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)特點(diǎn)及疫苗進(jìn)行成本-效果分析時(shí)，與藥品評(píng)價(jià)存在的差異。

疫苗；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；成本-效果分析

近幾十年來(lái)，隨著各種疾病的泛濫，新藥的崛起，世界各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，以促進(jìn)臨床合理用藥、藥品定價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄制定為目的的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)開(kāi)始受到關(guān)注[1-2]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一門(mén)交叉學(xué)科，在我國(guó)的發(fā)展已有10余年，它的主要任務(wù)是提供最優(yōu)化配制資源的信息。從1993年開(kāi)始，澳大利亞將其作為藥品準(zhǔn)入市場(chǎng)及報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制，之后許多國(guó)家開(kāi)始效仿澳大利亞[3]。隨后美國(guó)、歐洲的比利時(shí)、法國(guó)和瑞典等許多國(guó)家都開(kāi)始制定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南。世界各國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南的發(fā)展雖不平衡，但依然阻擋不了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥品評(píng)價(jià)中的應(yīng)用。我國(guó)從20世紀(jì)70年代起對(duì)計(jì)劃免疫的各種疫苗進(jìn)行過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)，但不是很全面，本文將重點(diǎn)舉例說(shuō)明疫苗和生物制品中藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的特點(diǎn)。

世界范圍內(nèi)最有效預(yù)防疾病的手段便是進(jìn)行疫苗接種。美國(guó)Nichol KL報(bào)道歷時(shí)3年的隊(duì)列研究顯示，接種流感疫苗后老年人在3個(gè)流感季節(jié)罹患流感、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病的人數(shù)減少[4]，接種疫苗有效地控制了傳染病的傳播。疫苗的計(jì)劃免疫由國(guó)家和政府來(lái)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，因此對(duì)疫苗進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)對(duì)政府公共衛(wèi)生預(yù)算的確定和公共衛(wèi)生政策的研究具有現(xiàn)實(shí)的意義[5]。疫苗具有的外延效益使疫苗進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的方法應(yīng)當(dāng)有所不同。本文主要介紹對(duì)疫苗進(jìn)行成本-效果分析時(shí)，在成本和效果的計(jì)算上有哪些與藥品評(píng)價(jià)不同的地方。

1 疫苗的成本構(gòu)成

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是一種決策方法，它的實(shí)質(zhì)是比較干預(yù)措施組和對(duì)照組的投入產(chǎn)出比，進(jìn)而與人們的可意愿支付額或者人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）相比，得出該干預(yù)措施是否經(jīng)濟(jì)的結(jié)論[6]。通常疫苗的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)主要包括兩部分。一是疾病成本的評(píng)價(jià)，需要計(jì)算免疫項(xiàng)目的成本和疾病成本；二是經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)，主要是成本-效果分析。一般情況下，成本包括直接成本和間接成本。免疫預(yù)防性疾病的直接醫(yī)療成本和免疫成本屬于直接成本，通常只計(jì)算與免疫預(yù)防相關(guān)疾病的成本，包括住院成本和門(mén)診成本。住院患者的費(fèi)用可按年齡級(jí)別及疾病的國(guó)際疾病分類(lèi)編碼（ICD-9或ICD-10）統(tǒng)計(jì)。直接醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)醫(yī)院或者醫(yī)療保險(xiǎn)局收集，而免疫成本應(yīng)包括疫苗的費(fèi)用、注射費(fèi)用、疫苗管理費(fèi)用及接種過(guò)程中所消耗的人力費(fèi)用。間接成本是指與病人生活有關(guān)的所有經(jīng)濟(jì)損失[7]，其計(jì)算目前尚未標(biāo)準(zhǔn)化，它是指因病誤工、失能、死亡、失業(yè)對(duì)患者及家屬勞動(dòng)力影響所造成的經(jīng)濟(jì)損失。大致可歸為以下幾類(lèi)：病人因殘疾而損失的收入；家人提供家庭護(hù)理的成本及自己因耽誤工作而損失的勞動(dòng)收入；因干預(yù)措施引起的不良反應(yīng)導(dǎo)致的損失等[6]。

免疫預(yù)防成本包括項(xiàng)目的管理成本和接種免疫的成本兩部分。免疫預(yù)防的成本可分為固定成本和可變成本。前者是房屋、冷鏈設(shè)備、疫苗運(yùn)輸用的冷凍車(chē)輛、計(jì)劃免疫人員的工資和獎(jiǎng)金[8]?？勺兂杀景ㄒ呙?、針筒、紗布、消毒棉、酒精、水電費(fèi)、治療不良反應(yīng)的藥品費(fèi)用等。

免疫預(yù)防接種的直接成本除了疫苗費(fèi)、接種人員工資、低值易耗物品、冷鏈設(shè)備、房屋折舊費(fèi)用外，還需要包括因接種疫苗引起的不良反應(yīng)的治療費(fèi)用。

從以上歸納，疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)所需的成本數(shù)據(jù)如表1示。

通過(guò)表1可以看出疫苗的成本構(gòu)成與藥品的成本略有不同，主要表現(xiàn)在接種疫苗的管理費(fèi)用、接種人員工資。由此可見(jiàn)，疫苗的成本估計(jì)需要許多信息，如疫苗的覆蓋率、疫苗的有效保護(hù)率、常規(guī)疾病的治療費(fèi)用、不良反應(yīng)治療費(fèi)用等。

2 疫苗的效果分析

廣義的效果不僅包括研究對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)措施（如藥物、手術(shù)及其他診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)等）的健康結(jié)果，還關(guān)注該結(jié)果對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)及衛(wèi)生政策的影響。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，成本-效果分析的“效果”是研究藥物干預(yù)的治療結(jié)果。在疫苗的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，疫苗的效果是指健康的結(jié)果，健康結(jié)果可以用物理或自然單位表示，如治愈率、死亡率、患病人數(shù)、延長(zhǎng)的生命年或者增加的期望壽命等[9]。

表1 疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)所需的成本數(shù)據(jù)

疫苗預(yù)防的效果與疫苗的覆蓋率及疫苗的保護(hù)效果有關(guān)，兩者的乘積即為有效保護(hù)率。例如，某疫苗的覆蓋率為75%，疫苗的效果為60%，那么，每100名接種者獲得免疫者僅為45%。

以肺炎球菌疾病為例，如今肺炎球菌疾病已經(jīng)成為全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年由肺炎鏈球菌引起的腦膜炎32 500例，菌血癥637 000例，中耳炎1 400萬(wàn)例，肺炎2 000萬(wàn)例[10]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年近2 000萬(wàn)人患肺炎球菌疾病，大約160多萬(wàn)人死亡[11]。在我國(guó)，每年近1 250萬(wàn)人患肺炎球菌疾病，全國(guó)每年50～ 70歲人的病死率超過(guò)30%，而70歲以上則是50%。根據(jù)Eddy和Lund命名法，可將肺炎鏈球菌分為46個(gè)群、90個(gè)血清型[12]，其中有 11個(gè)血清型占了發(fā)病患者數(shù)的72% ～ 83%[13]。1983年研制出的23價(jià)疫苗紐莫法和中國(guó)2009年批準(zhǔn)使用的惠益康均覆蓋了大量的血清型，來(lái)自國(guó)外的一篇有關(guān)23價(jià)疫苗的Meta分析數(shù)據(jù)，對(duì)于老年人的保護(hù)率為68%（95%CI：53%，78%）[14]，能預(yù)防 70%以上由肺炎鏈球菌引起的侵襲性肺炎球菌疾病。

3 疫苗的成本-效果分析

WHO要求所有的老年人都應(yīng)該普遍接種23價(jià)疫苗，大部分國(guó)家已經(jīng)進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)，但在中國(guó)還沒(méi)有進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)。

在進(jìn)行疫苗的成本-效果分析時(shí)，一般所用的指標(biāo)是每增加一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）所需的費(fèi)用，少部分研究用的是延長(zhǎng)的生命年。QALY是一個(gè)廣泛應(yīng)用的測(cè)量健康產(chǎn)出的指標(biāo)。它雖然是一個(gè)單一的數(shù)值，但是單一的數(shù)值下不僅包括生命的長(zhǎng)度，還包括生存的質(zhì)量。它整合了生存長(zhǎng)度和生存質(zhì)量，可以更全面、準(zhǔn)確地反映藥品治療的效果及健康水平的變化。QALY可用于對(duì)人的健康狀況的評(píng)價(jià)與比較。而健康權(quán)重系數(shù)的確定則由人們對(duì)健康和生存質(zhì)量的滿(mǎn)意程度即效用值來(lái)判定[15]。

干預(yù)措施對(duì)生命年和生命質(zhì)量的改變可以用以下公式表示：

△QALYs=q×△L＋L×△q，

其中：L代表生命年，q代表生存質(zhì)量，△q代表變化的生存質(zhì)量，△L代表變化的生命年。公式的左邊表示增加的質(zhì)量調(diào)整生命年，公式右端的q×△L是指進(jìn)行干預(yù)后，患者的病情惡化較慢，增加生存時(shí)間（△L）后的生存質(zhì)量，這部分只與避免死亡的干預(yù)措施有關(guān)；L×△q是沒(méi)有進(jìn)行干預(yù)治療時(shí)，患者病情惡化較快，生存質(zhì)量也相應(yīng)降低，在存活的時(shí)間內(nèi)所提高的生存質(zhì)量（△q），即單純的提高生存質(zhì)量的部分。有些干預(yù)措施只能提高生命質(zhì)量而不能避免死亡（拯救生命），這主要由L×△q表示；有些干預(yù)措施只能延長(zhǎng)生命，不能提高生存質(zhì)量，這由q×△L表示。大多數(shù)疫苗屬于后者，一般疫苗的效益主要來(lái)自于延長(zhǎng)生命[6]。

QALY值的計(jì)算主要是如何賦予生存質(zhì)量權(quán)重。權(quán)重是基于每個(gè)人對(duì)健康的偏好程度來(lái)測(cè)量的，反映了人們對(duì)不同健康結(jié)果的賦值[16]。對(duì)于一般所用的生存質(zhì)量量表，如WHO QoL-100，WHO QoL-BREF，SF-36和EQ-5D等，是通過(guò)生存質(zhì)量測(cè)定的量表對(duì)衛(wèi)生服務(wù)和藥物治療的效用值進(jìn)行計(jì)量。假定某個(gè)患者患腦膜炎20年與完全健康的10年的效用是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)意義的，那么質(zhì)量權(quán)重就是 10/20=0.5。該患者在患腦膜炎時(shí)的健康效用值為0.4，若他在這樣的情況下生存20年,就相當(dāng)于是在完全健康的狀況下生存0.4×10=4個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年[15]。

QALY指標(biāo)在疫苗的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)中運(yùn)用得頗為廣泛。Ament A等在歐洲5個(gè)國(guó)家觀(guān)察接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗的成本-效果，比較預(yù)防侵襲性肺炎球菌性疾病的效果。結(jié)論是給65歲以上老年人接種23價(jià)疫苗，每增加1個(gè)QALY需要11 000～ 33 000歐元；假設(shè)侵襲性肺炎球菌性疾病的發(fā)病率為50/10萬(wàn)，死亡率為20%～40%，成本-效果分析結(jié)果顯示每增加1個(gè)QALY的費(fèi)用需要12 000歐元[17]。

2004年 Alessia Melegaro針對(duì)英格蘭和威爾士65歲以上老年人接種23價(jià)疫苗的經(jīng)濟(jì)性，從衛(wèi)生保健提供者的角度出發(fā)，利用決策樹(shù)模型比較評(píng)價(jià)接種組與不接種組的健康狀況和經(jīng)濟(jì)結(jié)果。從發(fā)表的文獻(xiàn)中獲得肺炎、腦膜炎、菌血癥的發(fā)病率、死亡率、治療費(fèi)用和疫苗的保護(hù)效果。疾病費(fèi)用包括直接和間接費(fèi)用。研究結(jié)果顯示，在一般情況下，每獲得生命年需花費(fèi)$8 504，而可意愿支付金額大約為$30 000，研究者認(rèn)為接種23價(jià)疫苗具有相當(dāng)好的成本-效果[18]。

總之，由于現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)的缺乏，大量的研究都是利用文獻(xiàn)資料的發(fā)病率和成本數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行模型分析。

4 敏感度分析

敏感度分析常用于解決結(jié)果的不確定性。例如疫苗的效果、接種率、疫苗成本、患者生存質(zhì)量的變化等?？纱氩煌兞康闹眯畔薹秶ǎ?0%或-10%）。鑒于結(jié)果的不確定性，通常采用情景分析。研究的結(jié)果是基本情況的估計(jì)分析，然后求出最好的情景和最差的情景。

5 結(jié)語(yǔ)

不同疫苗的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是非常復(fù)雜的。首先要具備該病的臨床及流行病學(xué)知識(shí)，運(yùn)用決策模型將各種疫苗的接種方案及結(jié)果搞清楚，對(duì)模型中每個(gè)節(jié)點(diǎn)的出現(xiàn)概率及所需要的費(fèi)用（成本）調(diào)查清楚。前者包括并發(fā)癥率、疫苗保護(hù)率和后遺癥率，可通過(guò)文獻(xiàn)檢索、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)相結(jié)合的方法獲得有關(guān)的參數(shù)。如能收集相關(guān)數(shù)據(jù)則可進(jìn)行模擬運(yùn)算?？傊?，疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)推廣新型疫苗，評(píng)價(jià)計(jì)劃免疫及各項(xiàng)免疫預(yù)防、疫苗定價(jià)、制定免疫計(jì)劃均有很大的使用價(jià)值。

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Cost-effectiveness Analysis of Vaccines

Peng Yanqin，Yu Zheng（China Pharmaceutical University,Jiangsu Nanjing 211198,China）

Vaccination by means of active immunization can be an intervention measure to prevent infectious diseases.Compared w ith the therapeutic medicines,vaccine has a certain particularity in pharmacoeconomic assessment due to its quasi-public characters.Cost-effectiveness analysis is a common method for the economic evaluation of vaccine.This article introduced the characteristics of vaccines and biological products in pharmacoeconom ic assessment and the difference between vaccine and medicine in evaluation and cost-effectiveness analysis.

Vaccine；Pharmacoeconom ics；Cost-effectiveness Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.05.008

2015-01-26）

彭艷芹，女，碩士，研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。

余正，男，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：健康經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)療保險(xiǎn)。通訊作者E-mail：yuzhengenglish@163.com