多囊卵巢綜合征糖脂代謝紊亂的中西醫(yī)研究

孔小嬌，許小鳳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210023;2.蘇州市中醫(yī)院，江蘇 蘇州215009)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是目前臨床上最常見(jiàn)的育齡期女性內(nèi)分泌及代謝紊亂疾病，以排卵障礙、高雄激素、胰島素抵抗(IR)和/或卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?。除了月?jīng)不規(guī)律、多毛及不孕外，PCOS引起的肥胖和糖脂代謝紊亂，成為了困擾多數(shù)PCOS患者的主要問(wèn)題。本文就PCOS患者糖脂代謝異常的發(fā)生機(jī)制、診斷及中西醫(yī)治療方面的新進(jìn)展作一總結(jié)。

1 糖脂代謝異常的發(fā)生機(jī)制

1.1 西醫(yī)生理病理 高胰島素血癥以及IR為PCOS主要的生理病理基礎(chǔ)，使患者成為糖尿病、代謝綜合征、高血壓等疾病的高危人群。研究表明，高脂誘導(dǎo)ZDF(fa/fa)大鼠呈現(xiàn)高血糖伴高脂血癥、糖耐量異常和高胰島素血癥時(shí)，胰島素的敏感性下降［1］。El-Mazny等的研究結(jié)果也證實(shí)在IR是PCOS患者的血脂代謝異常發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的中心環(huán)節(jié)。

肥胖型PCOS患者的糖脂代謝異常更加明顯，肥胖使機(jī)體對(duì)胰島素敏感性降低，肝臟中的游離脂肪酸相對(duì)增多，三酰甘油合成增加［2］。通常認(rèn)為，氨基酸與機(jī)體脂質(zhì)積累成正比，氨基酸水平升高后，肌肉對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)吸收減低，肌肉組織出現(xiàn)IR。

雄激素能增加肝臟脂肪酶活性，HDL水平下降。有研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者體內(nèi)脂肪細(xì)胞中有雄激素受體信號(hào)的表達(dá)，可以激化 IR［3］。

從細(xì)胞學(xué)的角度出發(fā)，細(xì)胞內(nèi)糖脂代謝異常是代謝性疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。Cide蛋白質(zhì)是調(diào)控細(xì)胞內(nèi)糖脂代謝穩(wěn)態(tài)的分子基礎(chǔ)，Cideb可能作為治療靶位，用于降低TC和TG的水平［4］。肥胖基因(Lipin)是介導(dǎo)生成一組胞內(nèi)TG合成和糖異生關(guān)鍵酶的輔助激活因子。研究表明，小鼠脂肪組織lipinl的表達(dá)水平與胰島素敏感性呈正相關(guān)［5］。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白可以調(diào)節(jié)參與糖脂代謝相關(guān)基因的表達(dá)和細(xì)胞能量的平衡，影響細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性［6］。脂肪因子可以參與脂肪組織、肝臟、胰腺和卵巢等基因表達(dá)，具有促進(jìn)脂肪細(xì)胞的分化和葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)的作用，脂肪因子水平升高可導(dǎo)致PCOS患者血糖、血脂的異常改變，但其機(jī)制尚有待于進(jìn)一步研究［7］。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī) 《丹溪心法》中提到“窠囊”即如PCOS患者雙側(cè)卵巢多囊樣的病理改變。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“月經(jīng)后期”“不孕”“牴瘕”等范疇?！端貑?wèn)》曰:“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”提出“月事”“有子”與臟腑、天癸、氣血及沖任密切相關(guān)，也為腎—天癸—沖任—胞宮軸說(shuō)得到較普遍認(rèn)同奠定了理論基礎(chǔ)。

目前，臨床上對(duì)PCOS的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及臨床分型較為多樣，但多從肝、脾、腎入手研究。若脾失運(yùn)化，不能輸布水谷精微而致肝腎精血虧虛，又水濕內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，阻塞脈道，則見(jiàn)閉經(jīng)、肥胖等?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論二十一》云:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！币?yàn)楦闻K具有“散精-疏泄”作用。即肝臟對(duì)血糖具有“調(diào)蓄”的作用，并與胰島素分泌相互影響，以維持血糖代謝的穩(wěn)定。張韋華等［8］認(rèn)為“肝藏血”與肝糖原的合成與分解密切相關(guān)?！端貑?wèn)·五常政大論七十》:“土疏泄，蒼氣達(dá)，陽(yáng)和布化，陰氣乃隨?！闭f(shuō)明肝疏泄膽汁，間接調(diào)節(jié)脂類代謝?！兜は姆ā吩?“若是肥盛婦人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！庇袑W(xué)者采用藥物反證法，發(fā)現(xiàn)TG、TC和LGL的升高是血脂異常痰濁的主要特征和生化物質(zhì)基礎(chǔ)。

2 糖脂代謝異常的診斷

2.1 血糖代謝異常的診斷 正常空腹血糖值為4.0～6.1mmol/L;餐后2 h血糖小于7.8 mmol/L;如果空腹血糖在6.1～6.9 mmol/L之間，為空腹葡萄糖受損;餐后2 h血糖在7.8 ～11.0 mmol/L之間，為糖耐量異常。2次空腹血糖≥7.0 mmol/L;餐后2 h血糖或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，可確診為糖尿病。

2.2 血脂代謝異常的診斷 見(jiàn)表1。TC、TG、HDLC、LDC-C測(cè)定是血脂測(cè)定的4個(gè)基本指標(biāo)。

表1 我國(guó)血脂檢測(cè)意義判斷 mmol/L

3 糖脂代謝異常的治療

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 二甲雙胍 二甲雙胍對(duì)存在糖耐量異常，胰島素抵抗和/或肥胖的患者尤為適合［9］。二甲雙胍使卵巢細(xì)胞P450c17a-羥化酶活性下降，減少雄激素合成，刺激性激素結(jié)合蛋白合成增加，降低血清游離睪酮，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)。陸世霞對(duì)比110例青春期PCOS患者經(jīng)二甲雙胍治療前后的性激素、FINS水平的變化。結(jié)果表明，F(xiàn)INS、LH、FSH和T水平均比治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.1.2 噻唑烷二酮類藥物主要通過(guò)調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄，增強(qiáng)與糖、脂代謝相關(guān)蛋白的表達(dá)，提高胰島素的敏感性，從而改善IR，預(yù)防 PCOS遠(yuǎn)期合并的心血管疾病。高小華將75例PCOS患者隨機(jī)分為羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍組、二甲雙胍組和羅格列酮組，每組25例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮組BMI、T、TC、和IR指數(shù)均低于單獨(dú)用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但服用吡格列酮后會(huì)有增加體質(zhì)量的副作用。

3.1.3 黃連素 近年研究表明，小檗堿在治療心血管疾病、糖尿病、癌癥等各方面都有很好的療效。實(shí)驗(yàn)研究表明，黃連素組和對(duì)照二甲雙胍組都可使在降低PCOS-IR患者體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍及WHR上均有顯著療效，說(shuō)明兩藥療效相當(dāng)［10］。

3.1.4 減重手術(shù) 有學(xué)者［11］對(duì)17例接受胃減重手術(shù)的PCOS患者進(jìn)行術(shù)后隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，平均體質(zhì)量較手術(shù)前下降4.1 kg，患者恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)和自發(fā)排卵的百分比分別為70.59%和83.33%，血脂代謝紊亂和高雄激素血癥得到改善，IR指數(shù)下降。

3.2 中醫(yī)治療 經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家臨床實(shí)踐總結(jié)，中醫(yī)治療PCOS已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。治法多以補(bǔ)腎為主，兼以舒肝理氣、化痰祛濕、活血化瘀等方法。研究發(fā)現(xiàn)，中藥蒼附導(dǎo)痰湯可調(diào)節(jié)瘦素、脂聯(lián)素水平，降低BMI，與治療前比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，由黃連、肉桂、麥冬、黃芪等12味中藥組成的中藥復(fù)方藥理作用顯著，其療效可以與二甲雙胍同效，體側(cè)指標(biāo)和生化指標(biāo)在治療后均有改善［12］?！堆C論》云:“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，水蛭素能降低血脂，降血壓。逐瘀通脈膠囊能有效降低TG、TC及LDL，升高HDL，并有一定減肥作用，從而減輕IR程度，改善糖脂代謝紊亂［13］。

穴位埋線是現(xiàn)代中醫(yī)臨床應(yīng)用較廣泛的一種治療方法。朱巧玲等認(rèn)為穴位埋線通過(guò)長(zhǎng)期刺激，調(diào)節(jié)患者植物神經(jīng)功能，控制熱量的攝入，促進(jìn)機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，降低脂肪蓄積，平衡代謝紊亂。蔡敬宙等［14］選取中脘、氣海、關(guān)元、中極、血海(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))12穴進(jìn)行埋線治療青春期多囊卵巢患者BMI、FPG、FINS、HOMAIR、T值均有調(diào)節(jié)作用。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢、子宮等的神經(jīng)分布與針刺關(guān)元、中極、子宮時(shí)的感覺(jué)神經(jīng)分布可能相同。因此，針刺這些穴位時(shí)產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)最終作用于卵巢局部微循環(huán)，改善血液循環(huán)，有助于卵泡發(fā)育、成熟至排卵，可以達(dá)到治療特定疾病的目的。許寧等將86例BMI＞25的PCOS患者隨機(jī)分為治療組(腹針)和對(duì)照組(二甲雙胍)，治療6個(gè)月后，2組PCOS患者的BMI、WHR、LH、T、FBG、FINS、LDL、卵巢體積、TG、TC均下降，HDL 顯著提高［15］。

“治未病”是中醫(yī)學(xué)歷來(lái)就有的理念，八段錦通過(guò)調(diào)整體態(tài)姿勢(shì)、思維認(rèn)識(shí)、呼吸頻率等可以調(diào)理鍛煉者的氣質(zhì)與精神，達(dá)到身心同治目的。廖色青等研究發(fā)現(xiàn)，八段錦具有調(diào)理身體、心理、氣質(zhì)的作用，可以明顯改善 PCOS 患者的 WC、BMI、血脂及血糖水平［16］。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 中西醫(yī)結(jié)合治療本病效果明顯優(yōu)于單藥治療。半夏具有調(diào)節(jié)血脂的作用;《圖經(jīng)本草》認(rèn)為瓜蔞“主消渴”，具有降血糖、降血脂的作用。小陷胸湯與二甲雙胍片均可以有效降低糖尿病痰濕蘊(yùn)熱型患者的血糖、血脂水平。二藥聯(lián)合應(yīng)用更能增進(jìn)療效。

3.4 非藥物治療

3.4.1 運(yùn)動(dòng) 肥胖型PCOS患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的內(nèi)分泌及代謝紊亂，肥胖不但會(huì)降低人體對(duì)不同治療的反應(yīng)性，反而增加糖尿病、高血壓、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率。減重可以有效逆轉(zhuǎn)與PCOS相關(guān)的內(nèi)分泌激素和代謝紊亂，減少初始體質(zhì)量的5% ～10%就可重建卵巢功能。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)糖脂代謝的改善及優(yōu)化體質(zhì)指數(shù)方面具有較明顯作用［17］，而女性以6.5km/h的速度進(jìn)行健身快走能起到較好的健身減肥效果。

3.4.2 控制飲食 低脂飲食能降低高胰島素血癥，從而提高新陳代謝的效能。高蛋白飲食可以改善代謝系統(tǒng)紊亂狀態(tài)，有效降低BMI，提升外在形象和生活質(zhì)量［18］。

3.4.3 心理疏導(dǎo) 由于PCOS的復(fù)雜性及難治性，許多患者因此而伴有抑郁、焦慮等心理疾患，不良情緒的產(chǎn)生會(huì)引起和加重內(nèi)分泌失調(diào)和代謝紊亂，使PCOS原有癥狀更加嚴(yán)重。因此，在患者就診過(guò)程中適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)有助于患者心理壓力的減輕和釋放，對(duì)治愈疾病有輔助效果。

總之，PCOS患者血脂代謝紊亂是比較復(fù)雜的疾病。由于參與糖脂代謝的因素和環(huán)節(jié)較多，哪些變化為其因，哪些為其繼發(fā)改變，尚未完全闡明。因此，期待今后更深入的研究，對(duì)PCOS的早期診斷及并發(fā)癥的防治提供指導(dǎo)。

［1］奚賽飛，斯徐偉，朱科燕，等.ZDF(fa/fa)大鼠的糖脂代謝特點(diǎn)與胰島素抵抗特性［J］.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與比較醫(yī)學(xué)，2014，32(4):102-106.

［2］亢飛，亢奇，中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征的臨床研究［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)版)，2012，14(32):169.

［3］DE SETA F，SCHMIDT M，YU B，et al.Antifungal mecha nisnls supposing boric acid therapy of candida vaginitis［J］.J Antimicrob Chemother.2009，63(2):325-336.

［4］馬立艷，孫偉.Cide蛋白質(zhì)與糖脂代謝相關(guān)性的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(19):2357-2358.

［5］臧莎莎，朱亞軍，宋光耀.Lipin與糖脂代謝［J］.國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2014，34(1):22-24.

［6］JIN D，GUO H，BU S Y，et al.Lipocalin 2 is a selective modulator of peroxisome proliferator-activated receptor-gamma activation and function in lipid homeostasis and energy expenditure［J］.FASEB J，2011，25(2):754-764.

［7］李志英，王克超.非肥胖多囊卵巢綜合征患者血清Chemerin的變化及其與糖脂代謝相關(guān)性的研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，13(19):158-159.

［8］張韋華，王南卜.《內(nèi)經(jīng)》肝條文與糖脂代謝結(jié)合心得［J］.陜西中醫(yī)，2012，33(11):1520-1521.

［9］黃少南，熊偉，楊盛洲，等.二甲雙胍干預(yù)奧氮平所致糖脂代謝和體質(zhì)量影響的研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(5):38-39.

［10］鄺姮.黃連素治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的臨床研究［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［11］王愷京，徐安安.減重手術(shù)在多囊卵巢綜合征治療中的作用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志2013，13(1):78-86.

［12］趙美燕，王海燕，鄭瑞蓮，等.中藥復(fù)方對(duì)2型糖尿病患者胰島素抵抗和胰島p細(xì)胞功能的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，25(9):317-319.

［13］鄭艷芳.逐瘀通脈膠囊對(duì)伴高脂血癥的代謝綜合征患者糖脂代謝、體質(zhì)量及胰島素抵抗［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(19):688-689.

［14］蔡敬宙，曾北藍(lán)，李湘力.穴位埋線治療青春期多囊卵巢綜合征的臨床觀察［J］.廣州醫(yī)藥.2013，44(2):41-42.

［15］許寧，史大卓，彭勤建，等.針刺治療血脂異常和高血糖癥的臨床研究［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2013，41(12):26-28.

［16］廖色青，梁云花，夏令瓊，等.中醫(yī)傳統(tǒng)健身法八段錦對(duì)代謝綜合征患者的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(23):2560-2561.

［17］高皞，高彩艷.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)初診2型糖尿病肥胖患者糖脂代謝和胰島功能的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(27):136-137.

［18］PASQUALI R，GAMBINERI A，CAVAZZA C，et al.Heterogeneity in the responsiveness to long term lifestyle intervention and predictability in obese women with polycystie ovary syndrome［J］.Eur J Endocrinol，2011，164(1):53-60.