惡性腫瘤血瘀證患者實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)因素分析

張 鶴，翟靜波

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193)

中醫(yī)血瘀證［1-2］是指離經(jīng)之血不能及時排出和消散，停留于體內(nèi)，瘀血內(nèi)阻，血行不暢導(dǎo)致的局部出現(xiàn)青紫腫塊、刺痛不移，或出血紫暗成塊，舌紫暗，脈弦澀等為表現(xiàn)的證候群即為血瘀證，或稱瘀血證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤高凝狀態(tài)與中醫(yī)血瘀證關(guān)系密切。文獻(xiàn)報(bào)道，約90%的惡性腫瘤患者血液中存在高凝狀態(tài)。臨床大量資料也證實(shí)，腫瘤的發(fā)生、增殖到轉(zhuǎn)移，不同的病理階段均存在血瘀證，并以腫塊、舌質(zhì)瘀紫或瘀點(diǎn)、甚或疼痛為其共同特點(diǎn)［3-5］。中醫(yī)藥對惡性腫瘤血瘀證的診治起著重要的作用［6］。中藥活血化瘀之品，有擴(kuò)張血管增加外周組織血流量，抑制血小板聚集，降低血黏度，抑制腫瘤新生血管生成［7-8］的作用。血瘀證實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)多包括微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)異常、血小板聚集性增高、血黏度增高等。目前尚無以上實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)的相關(guān)因素分析，本研究嘗試?yán)枚嘁蛩胤治龅确椒▽ρ鲎C的實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)進(jìn)行量化，研究血瘀證量化診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性的分析了2010年1月—2014年12月天津市南開醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的腫瘤住院病人，共120例，并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編制的《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》;血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合研究會活血化瘀專業(yè)委員會制定的“血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)”［9］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有明確影響學(xué)或病理學(xué)診斷為惡性腫瘤的患者;年齡為18～90歲，無智力障礙，語言表達(dá)清楚;能夠接受檢查者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患

者;臨床或?qū)嶒?yàn)室資料不全無法判定療效者。

1.2 研究方法與檢測指標(biāo)

1.2.1 儀器 1)血液流變學(xué)檢測采用賽科希德8A-6600型號自動血液流變測試儀。2)凝血功能檢測采用希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司生產(chǎn)的CA-7000型號全自動血液凝固分析儀。

1.2.2 研究方法 分組:本研究嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，將120例病人分為惡性腫瘤非血瘀證組、惡性腫瘤血瘀證組2組，每組各60例。根據(jù)研究需要，使用excel軟件建立信息采集表。登錄南開醫(yī)院的病例信息系統(tǒng)查詢所需病例的信息并填寫在信息采集表中。信息采集由兩名信息采集人員獨(dú)立完成，并核對一致性。當(dāng)信息不一致時，重新查看病例信息系統(tǒng)修正。

血液流變學(xué)檢測 受檢者檢查前避免高脂飲食，清晨空腹，抽取靜脈血3 mL，加入肝素抗凝管混勻，全自動血液流變儀及動態(tài)血沉測試儀檢測全血黏度(低切、中切、高切)、毛細(xì)管血漿黏度、全血還原黏度(低切、中切、高切)、血沉方程K值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞電泳指數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血沉。由南開醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

凝血功能檢測 受檢查前避免高脂飲食，清晨空腹，抽取靜脈血3 mL，加入枸櫞酸鈉凝血試驗(yàn)管混勻，用全自動血液凝固分析儀來測定血凝全項(xiàng)(包括凝血酶時間，凝血酶原時間百分比活動度，凝血酶原時間比值，凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，活化部分凝血活酶時間，活化部分凝血活酶時間比值，纖維蛋白原濃度，D-二聚體，凝血酶時間)。由南開醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

所有研究對象均進(jìn)行血液流變學(xué)及血凝全項(xiàng)檢測，將檢查結(jié)果匯總并輸入計(jì)算機(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析，首先將研究對象使用excel軟件建立的信息采集表的相關(guān)資料建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理和分析。其中計(jì)量資料采用成組資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，所測值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，P值取雙側(cè)。將惡性腫瘤病人是否發(fā)生血瘀證作為因變量，與血瘀證診斷可能相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及疾病特征

2.1.1 2組觀察對象年齡分布比較 見表1。

表1 2組觀察對象年齡分布比較(n=60) 例

2.1.2 惡性腫瘤非血瘀組與血瘀證組病種分類比較 見表2。

表2 惡性腫瘤非血瘀組與血瘀證組病種分類比較 例

2.1.3 惡性腫瘤非血瘀組與血瘀證組腫瘤臨床分期比較 表3。

表3 惡性腫瘤非血瘀組與血瘀證組腫瘤臨床分期比較例

2.2 診斷血瘀證的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)影響因素Logistic回歸分析 探索實(shí)驗(yàn)室檢查對惡性腫瘤血瘀證的影響，以全血黏度(低切、中切、高切)、毛細(xì)管血漿黏度、全血還原黏度(低切、中切、高切)、血沉方程 K值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞電泳指數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血沉;凝血酶時間，凝血酶原時間百分比活動度，凝血酶原時間比值，凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，活化部分凝血活酶時間，活化部分凝血活酶時間比值，纖維蛋白原濃度，D-二聚體，凝血酶時間值為協(xié)變量，以是否發(fā)生血瘀證 為應(yīng)變量，構(gòu)建了多重線性回歸模型。見表4。

表4 惡性腫瘤血瘀證與非血瘀證組實(shí)驗(yàn)室檢查的多元線性回歸模型

對可能影響惡性腫瘤血瘀證的實(shí)驗(yàn)室依據(jù) 血液流變學(xué)檢測與凝血全項(xiàng)中共23個變量進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有D-二聚體及纖維蛋白原與是否發(fā)生血瘀證之間存在線性相關(guān)，D-二聚體的回歸系數(shù)為正值，代表隨著D-二聚體數(shù)值的增加，惡性腫瘤患者發(fā)生血瘀證的可能性增大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。纖維蛋白原的回歸系數(shù)也為正值，代表隨著纖維蛋白原數(shù)值的增加，惡性腫瘤患者發(fā)生血瘀證的可能性也增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而全血黏度(高切)、毛細(xì)管血漿黏度、全血還原黏度(中切)、血沉方程K值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞電泳指數(shù)、凝血酶時間，凝血酶原時間百分比活動度，活化部分凝血活酶時間，凝血酶時間這幾項(xiàng)的回歸系數(shù)也均為正值，代表隨著這幾項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值的增加，惡性腫瘤患者發(fā)生血瘀證的可能性也增高，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);全血黏度(低切、中切)、全血還原黏度(低切、高切)、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血沉、凝血酶原時間比值，活化部分凝血活酶時間比值，凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，這幾項(xiàng)的回歸系數(shù)均為負(fù)值，代表隨著這些指標(biāo)數(shù)值的增加，惡性腫瘤患者發(fā)生血瘀證的可能性降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

近些年，血瘀證的診斷和治療己成為當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合研究中最為活躍、最為深入、最富有成效的領(lǐng)域之一，引起了國內(nèi)外醫(yī)家的高度重視。血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)中實(shí)驗(yàn)室依據(jù)主要有微循環(huán)障礙;血小板聚集率、黏附率增高或血小板釋放功能亢進(jìn);血栓彈力圖異常，血液動力學(xué)障礙;血黏度及血液流變學(xué)異常;血栓素(TXA2)增加以及前列環(huán)素(PGI2)合成減少;病理切片示有血瘀表現(xiàn)或見網(wǎng)硬纖維蛋白增生等;特異性新技術(shù)顯示血管阻塞。

有研究認(rèn)為，纖維蛋白原、D-二聚體可以作為提示存在血栓前狀態(tài)(PTS)的晚期惡性腫瘤氣滯血瘀證的生物學(xué)指標(biāo)［10］。纖維蛋白原是參與止血、血栓形成的重要凝血因子，而D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是纖維蛋白溶解酶作用于血管內(nèi)外交聯(lián)纖維蛋白所產(chǎn)生的。D-二聚體水平的升高在一定程度上反映出繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)。晚期惡性腫瘤患者存在的PTS引起的纖溶亢進(jìn)癥，可致使纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進(jìn)，DDI可見陽性或顯著升高［11］。腫瘤患者的纖維蛋白原及 D-二聚體水平均明顯升高［12-13］，其機(jī)制為［14］:1)腫瘤細(xì)胞釋放癌性促凝物質(zhì);2)血小板聚集、釋放增加，其釋放的顆粒含有FIB等分子可釋放進(jìn)入血循環(huán);3)腫瘤細(xì)胞浸潤血管內(nèi)皮，化療藥物等對血管內(nèi)皮有損傷作用。以上因素可導(dǎo)致腫瘤患者易形成血栓，而繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)所生成的纖維蛋白原降解產(chǎn)物 D-二聚體增加又能反饋性地刺激血漿FIB升高，腫瘤局部血栓形成又有助于腫瘤細(xì)胞附著于血管壁，為腫瘤生長浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道［15-17］惡性腫瘤患者存在著不同程度的凝血指標(biāo)的異常，尤其是晚期腫瘤患者D－二聚體水平異常升高;而D－二聚體的水平含量常預(yù)示著惡性腫瘤患者的病情變化及預(yù)后。

本研究以已知的血瘀證實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)中的“血液流變學(xué)”作為參照，和凝血全項(xiàng)檢測做對比，選取這兩項(xiàng)檢查中的23個變量進(jìn)行分析，構(gòu)建實(shí)驗(yàn)室檢查對惡性腫瘤血瘀證的影響的多重線性回歸模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有D-二聚體及纖維蛋白原與是否發(fā)生血瘀證之間存在線性相關(guān)，D-二聚體及纖維蛋白原的回歸系數(shù)均為正值，代表隨著這兩項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值的增加，惡性腫瘤患者發(fā)生血瘀證的可能性增大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明凝血全項(xiàng)比血液流變學(xué)檢測對惡性腫瘤血瘀證的診斷更有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往一些研究結(jié)果有所差異。試想也許是由于本課題主要觀察的是中晚期惡性消化道腫瘤患者，病種局限，病期較晚，絕大多數(shù)都接受過手術(shù)、放化療等治療，正氣虧虛，從而導(dǎo)致患者的全血下降，以至于血液流變學(xué)檢查不再敏感。今后希望做更多的多中心、大樣本的研究，證明D-二聚體和纖維蛋白原對惡性腫瘤血瘀證具有診斷意義。

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