強(qiáng)化入科教育 提升神經(jīng)外科實(shí)習(xí)質(zhì)量

蘇志鵬，李 群，王成德，吳近森，鄭偉明，諸葛啟釧

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015)

強(qiáng)化入科教育 提升神經(jīng)外科實(shí)習(xí)質(zhì)量

蘇志鵬，李 群，王成德，吳近森，鄭偉明，諸葛啟釧*

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015)

由于神經(jīng)外科專(zhuān)科性強(qiáng)，涉及內(nèi)容復(fù)雜，概念深?yuàn)W且抽象，臨床實(shí)踐難度較大，而臨床實(shí)習(xí)時(shí)間較短，因此要保障良好的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量有不小的困難，針對(duì)這一問(wèn)題，我們制訂了入科教育培訓(xùn)方案，強(qiáng)化入科教育，從而激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣和好奇心，明確實(shí)習(xí)目標(biāo)，幫助盡快進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)角色，有效提高了臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。

入科教育;實(shí)習(xí);多媒體教學(xué);PBL教學(xué)法

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中的一項(xiàng)重要教學(xué)活動(dòng)，是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)臨床思維模式轉(zhuǎn)變的重要階段［1］。因此，如何提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量一直是教學(xué)改革中的重要課題。

與其它臨床學(xué)科相比，神經(jīng)外科學(xué)存在一些突出的特點(diǎn)。首先是其專(zhuān)科性強(qiáng)，概念深?yuàn)W且抽象，不易理解。神經(jīng)外科涉及的解剖、生理、病理等內(nèi)容較廣泛，名詞術(shù)語(yǔ)多，尤其解剖基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)雜，學(xué)生對(duì)所學(xué)的內(nèi)容常感到難學(xué)、難記、難掌握［2］。其次，神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)安排時(shí)間較短，知識(shí)點(diǎn)多而實(shí)踐機(jī)會(huì)少的問(wèn)題較其他學(xué)科尤為突出。上述情況導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的興趣不高、學(xué)習(xí)的目標(biāo)不明確，從而導(dǎo)致出科時(shí)對(duì)神經(jīng)外科基本技能的掌握及臨床思維的理解均欠理想。針對(duì)上述問(wèn)題，我們認(rèn)為最重要的兩點(diǎn)是要激發(fā)學(xué)生主動(dòng)的學(xué)習(xí)興趣和明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，故結(jié)合神經(jīng)外科的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制訂神經(jīng)外科入科教育培訓(xùn)方案，強(qiáng)化入科教育，幫助醫(yī)學(xué)生盡快進(jìn)入實(shí)習(xí)角色。現(xiàn)對(duì)我科近3年實(shí)習(xí)生入科教育經(jīng)驗(yàn)做一分享，旨在提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

一、融入科室環(huán)境并培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)習(xí)積極性

(一)歡迎儀式和帶教老師的安排。

每一批實(shí)習(xí)生在入科的第一天早交班時(shí)由教學(xué)秘書(shū)向科室成員介紹實(shí)習(xí)生并熱情歡迎，這看似小小的舉動(dòng)，其實(shí)非常重要，讓學(xué)生從入科那刻起就覺(jué)得自己受到足夠的重視并有歸屬感和團(tuán)隊(duì)感，促進(jìn)他們更快融入科室。然后向?qū)W生介紹其將要分配進(jìn)入的固定治療組和指定的帶教老師，我們非常強(qiáng)調(diào)指定的帶教老師，一般為高年資主治醫(yī)師，在該學(xué)生實(shí)習(xí)期間，由這位帶教老師全權(quán)負(fù)責(zé)他的臨床實(shí)踐指導(dǎo)和病例書(shū)寫(xiě)并培養(yǎng)臨床思維能力。無(wú)論老師值班、查房或手術(shù)，該實(shí)習(xí)生全程跟隨，這樣責(zé)任包干到人的制度，一方面可以增加老師的責(zé)任心，另一方面從帶教老師工作的點(diǎn)滴細(xì)節(jié)中，讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何培養(yǎng)臨床思維，如何進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通，如何進(jìn)行各種外科操作實(shí)踐，有助于解決學(xué)生經(jīng)常找不到自己的帶教老師，帶教老師管不好學(xué)生的問(wèn)題。

(二)以生動(dòng)的多媒體教學(xué)和PBL教學(xué)法為模式的入科培訓(xùn)。

學(xué)生進(jìn)入每個(gè)治療組前由教學(xué)秘書(shū)為其進(jìn)行集體入科培訓(xùn)。因?yàn)樯窠?jīng)外科是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，神經(jīng)解剖及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀查體復(fù)雜且難記。為了在短時(shí)間內(nèi)調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和解決問(wèn)題的能力，我們以生動(dòng)形象的對(duì)媒體教學(xué)法代替?zhèn)鹘y(tǒng)枯燥乏味的灌輸式教學(xué)法。如腦脊液的循環(huán)、各種腦疝的形成過(guò)程，腦血供及靜脈竇動(dòng)態(tài)我們采用Flash動(dòng)畫(huà)形式加深記憶;收集典型神經(jīng)系統(tǒng)體征的患者照片;收集和建立典型病例資料庫(kù)，如典型腦外傷、腦腫瘤及腦血管病病史、影像資料(CT、MRI、DSA、CTA等);收集術(shù)中重要解剖的照片和手術(shù)視頻。這樣使案例演繹得形象生動(dòng)具體，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的求知欲望，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

PBL(Problem-Based Learning)教學(xué)法是以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)［3］。它要求教師設(shè)計(jì)問(wèn)題并引導(dǎo)學(xué)生分析和解決問(wèn)題。所以我們?cè)谌肟婆嘤?xùn)中針對(duì)疾病設(shè)計(jì)提問(wèn)。如在講顱腦外傷機(jī)制時(shí)提出:為什么挫裂傷多發(fā)生在額顳區(qū)?為什么在CT上硬膜外血腫是梭形而硬膜下血腫為新月形?為什么有中間清醒期的出現(xiàn)?在講腦疝形成時(shí)提出:為什么小腦幕切跡疝出現(xiàn)生命體征改變比較晚而小腦扁桃體疝在意識(shí)改變前就可出現(xiàn)心跳呼吸停止?通過(guò)提問(wèn)將神經(jīng)解剖等理論知識(shí)滲透便于理解，讓學(xué)生不僅知其然，而且能知其所以然，在理解的基礎(chǔ)上加深記憶，收到事半功倍的效果。

(三)集中入科培訓(xùn)的主要內(nèi)容。

1.介紹科室發(fā)展史和科室環(huán)境布局。向?qū)W生介紹科室發(fā)展史看似與實(shí)習(xí)內(nèi)容不相干，卻使入科教育變得生動(dòng)，有利于緩解實(shí)習(xí)醫(yī)師的緊張情緒［2］和激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)有助于學(xué)生確立只有刻苦努力才能發(fā)展進(jìn)步的意識(shí)。介紹科室病區(qū)的環(huán)境、布局、各種醫(yī)療器械、物品、常備藥、急救藥及搶救器械的放置及用途，換藥室及治療室清潔區(qū)與污染區(qū)的劃分，分清無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品的放置，使實(shí)習(xí)生盡快熟悉環(huán)境。

2.以實(shí)際病例為教材，闡述神經(jīng)外科醫(yī)師的價(jià)值和意義。當(dāng)你成功挽回患者生命時(shí)，當(dāng)你親眼見(jiàn)證患者從昏迷中蘇醒過(guò)來(lái)時(shí)，當(dāng)你看到患者肢體癱瘓到起床行走時(shí)，那種內(nèi)心的滿(mǎn)足和喜悅也要向?qū)嵙?xí)生傳遞。我們收集典型案例，向同學(xué)們演示一個(gè)頻臨死亡的腦疝患者通過(guò)及時(shí)手術(shù)挽回生命，經(jīng)過(guò)后期治療逐漸中昏迷中醒來(lái)，在康復(fù)中逐漸學(xué)會(huì)適應(yīng)生活的過(guò)程，讓他們充分認(rèn)識(shí)到臨床工作的價(jià)值和意義。

3.以實(shí)際病例為教訓(xùn)，闡述掌握神經(jīng)外科知識(shí)的重要性。例如，一年輕患者自發(fā)小腦血腫入院，因?yàn)榛颊呋緵](méi)有臨床癥狀，我們選擇暫時(shí)保守治療，準(zhǔn)備待行CTA檢查后再行手術(shù)治療，第二天患者主訴輕微頭痛，降顱壓治療后好轉(zhuǎn)，但就在我們術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中，患者出現(xiàn)心跳呼吸停止，考慮枕骨大孔疝，經(jīng)過(guò)急診手術(shù)雖然患者保住生命，但遺留后遺癥。從這案例了解到枕骨大孔疝的可怕，只要遇到后顱窩的占位病變不能掉以輕心。

二、制作專(zhuān)科實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)

為了更好的規(guī)范實(shí)習(xí)生在神經(jīng)外科的具體職責(zé)和明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，我們制作了實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)。實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容除上述的科室發(fā)展史，科室環(huán)境介紹、科室規(guī)章制度、實(shí)習(xí)要求和目標(biāo)、題庫(kù)及出科考核要求外，還包括了神經(jīng)外科臨床思維導(dǎo)圖［4］(以顱內(nèi)壓增高和腦疝為基礎(chǔ)、結(jié)合常規(guī)疾病的臨床診療流程圖)，急診及重癥搶救治療原則和流程，臨床常見(jiàn)癥狀的分析及處理等。在臨床實(shí)習(xí)中遇到問(wèn)題，實(shí)習(xí)生可以及時(shí)翻閱手冊(cè)指導(dǎo)臨床處理，不僅有助于學(xué)生理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，也有利于其臨床思維的培養(yǎng)。

三、評(píng)估教學(xué)效果

實(shí)習(xí)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，雖然已接受入院前培訓(xùn)，但進(jìn)入一個(gè)全新的環(huán)境，仍難改學(xué)生的角色。通過(guò)強(qiáng)化入科教育，學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科的陌生感減少，明確了實(shí)習(xí)職責(zé)及要求，能較快進(jìn)入角色［5］。我們對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行隨機(jī)抽樣問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)未實(shí)施強(qiáng)化入科教育時(shí)醫(yī)學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科感興趣的比例僅為56%，而實(shí)施強(qiáng)化入科教育后上升到78%，同時(shí)實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)平均分也由之前的71.4分提升到84.7分，說(shuō)明通過(guò)強(qiáng)化入科教育后醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)興趣明顯增加，臨床實(shí)踐操作技能和臨床思維能力均有明顯提高。

總之，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)高等教育的重要環(huán)節(jié)之一，是醫(yī)學(xué)生由學(xué)校走向臨床工作崗位的橋梁，是醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的開(kāi)始。臨床實(shí)習(xí)不僅要培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，更要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和提高學(xué)生獨(dú)立發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。臨床實(shí)習(xí)帶教是需要極強(qiáng)責(zé)任心的工作，強(qiáng)化實(shí)習(xí)生入科教育，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和好奇心，明確實(shí)習(xí)的職責(zé)和要求，能有效提高了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

［1］程 剛，李佳寶，尹國(guó)才，等.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)大學(xué)生實(shí)習(xí)中的常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策研究［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(6):1262-1264.

［2］葉 盛，蘇志鵬，諸葛啟釧.淺談神經(jīng)外科本科實(shí)習(xí)的指導(dǎo)工作［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(10):922-923.

［3］周 淼.淺談PBL與傳統(tǒng)教學(xué)法的區(qū)別［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，6:62.

［4］楊春林，周 江，李 蕾，等.思維導(dǎo)圖在基層醫(yī)院神經(jīng)外科新入科護(hù)士中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(12):758-759.

［5］母美菊，馮美琴.強(qiáng)化入科教育，提升臨床帶教質(zhì)量［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，5(23):94，82.

Strengthening department-entrance education and improve the clinical practice quality of neurosurgery

Su Zhipeng，Wang Chengde，Li Qun，et al
(Department of Neurosurgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325015，Zhejiang，China)

Clinical practice of neurosurgery is difficult for trainees due to complicated professional knowledge and short duration of practice.To solve this problem，we design and use department-entrance training program.This training can promote the learning interest of trainees and help to set goals of clinical practice，and improve the clinical practice quality.

department-entrance education;clinical practice;neurosurgery;problem-based Learning

G642.44

A

1002-1701(2015)06-0086-02

2015-01

蘇志鵬，男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:神經(jīng)腫瘤的臨床與基礎(chǔ)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.044