神經(jīng)外科護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策

席桂梅

神經(jīng)外科護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策

席桂梅

目的 探討、分析神經(jīng)外科護(hù)理記錄的主要問題及其發(fā)生原因及解決對(duì)策。方法 收集、統(tǒng)計(jì)我院神經(jīng)外科病歷護(hù)理記錄中出現(xiàn)的主要問題。結(jié)果 2012年191份護(hù)理記錄存在問題，不規(guī)范率占到39%，2013年有128份，護(hù)理記錄不規(guī)范率為13.1%。結(jié)論 制定一套規(guī)范的書寫標(biāo)準(zhǔn)，從而提高神經(jīng)外科護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。

神經(jīng)外科；護(hù)理記錄；問題；原因；對(duì)策

近年來神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域在不斷拓寬，各醫(yī)院也不斷引進(jìn)了很多先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，在很大程度上提高了神經(jīng)外科疾病的診治水平，但與此同時(shí)也對(duì)神經(jīng)外科護(hù)理人員提出了更高的要求[1]。護(hù)理記錄在神經(jīng)外科護(hù)理工作中的重要性也越來越突出，護(hù)理記錄不僅是護(hù)理質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)依據(jù)，同時(shí)也真實(shí)反映了患者的病情變化[2]。因此確保神經(jīng)外科護(hù)理記錄尤為重要。本文對(duì)我院神經(jīng)外科近兩年來的1 470份終末病歷調(diào)查、研究?，F(xiàn)如下報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集、整理我院神經(jīng)外科在2012年出院患者的終末病例490份，同時(shí)收集2013年出院患者終末病歷980份，其中有422份一般護(hù)理記錄，1 048份重危護(hù)理記錄。

1.2調(diào)查方法

主要參照本省衛(wèi)生廳制定的《病歷書寫規(guī)范》以及《護(hù)理文書書寫細(xì)則》作為主要依據(jù)，逐份檢查護(hù)理記錄中存在的問題。

2　結(jié)果

經(jīng)過調(diào)查兩年神經(jīng)外科護(hù)理記錄，結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中主要存在以下幾個(gè)方面問題：（1）記錄不連續(xù)，其中2012年33份，2013年26份。（2）記錄無法全面體現(xiàn)護(hù)理計(jì)劃措施，2012年23份，2013年18份。（3）存在代簽名、涂、刮、粘等書寫不規(guī)范現(xiàn)象，2012年26份，2013年11份。（4）前后記錄矛盾、醫(yī)護(hù)記錄矛盾，2012年24份，2013年17份。（5）?？浦攸c(diǎn)不突出、內(nèi)容過于簡(jiǎn)單，2012年29份，2013年29份。（6）語言不規(guī)范、不專業(yè)，缺乏條理，2012年26份，2013年27份。（7）頁碼、眉欄項(xiàng)目填寫不全或錯(cuò)誤，2012年30份，2013年0份。2012年共有191份終末病歷記錄中存在問題，不規(guī)范率占到39%，而2013年有128份，護(hù)理記錄不規(guī)范率為13.1%。

3　討論

3.1神經(jīng)外科護(hù)理記錄中存在的主要問題分析

3.1.1護(hù)理人員缺乏必要的法律意識(shí)，自我保護(hù)意識(shí)不高 護(hù)理人員在日常護(hù)理方面很少會(huì)涉及到法律法規(guī)及政策的相關(guān)內(nèi)容。因此習(xí)慣性的采用傳統(tǒng)的護(hù)理方式，并沒有考慮到相關(guān)的法律問題。在手術(shù)操作的過程中，沒有重視護(hù)理記錄的書寫，導(dǎo)致醫(yī)生和護(hù)士有時(shí)在手術(shù)時(shí)間、搶救時(shí)間及死亡時(shí)間等方面的記錄不符，前后矛盾。這樣的護(hù)理記錄，會(huì)在很大程度上降低病歷記錄的可信度，如果出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，也無法將護(hù)理記錄作為憑證進(jìn)行解釋。

3.1.2業(yè)務(wù)理論知識(shí)相對(duì)缺乏，書面表達(dá)能力較差，工作責(zé)任感不強(qiáng) 目前，我國(guó)護(hù)理行業(yè)普遍存在護(hù)理人員年輕化，很多護(hù)理人員對(duì)于神經(jīng)外科疾病的專業(yè)護(hù)理理論知識(shí)相對(duì)缺乏。而且，有的護(hù)士書面表達(dá)能力低下，并不能準(zhǔn)確的應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，無法突出護(hù)理記錄的重點(diǎn)，書寫記錄缺乏連續(xù)性以及條理性，導(dǎo)致在患者病情出現(xiàn)變化時(shí)，記錄不完整，也不及時(shí)。有的護(hù)士職業(yè)素質(zhì)不高，平時(shí)在工作中的責(zé)任感不強(qiáng)，工作馬虎，字跡潦草，而且工作態(tài)度不端正，在書寫過程中如果出現(xiàn)錯(cuò)誤就采用粘或涂改的方式，或者是補(bǔ)記或者重新轉(zhuǎn)抄。

3.1.3環(huán)節(jié)質(zhì)量控制力度不高，缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督 如果護(hù)士長(zhǎng)沒有對(duì)患者的住院病歷及時(shí)進(jìn)行檢查，就無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中的問題。尤其是對(duì)于危重患者而言，如果沒有及時(shí)指出問題，也沒有采取處理措施，相關(guān)的護(hù)理人員就不會(huì)重視，護(hù)理記錄的質(zhì)量也就無法保證。

3.2神經(jīng)外科護(hù)理記錄問題的改進(jìn)對(duì)策

3.2.1加強(qiáng)護(hù)理人員的法制教育，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí) 通過讓護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，使她們能夠?qū)W法、知法、懂法，能夠靈活運(yùn)用法律保護(hù)自己。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)道德教育工作，增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，能夠認(rèn)真的對(duì)待每一份護(hù)理記錄，確保護(hù)理記錄能夠作為法院的有效憑證[3]。

3.2.2應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的書面表達(dá)能力 對(duì)于神經(jīng)外科護(hù)理人員不僅需要具備專業(yè)、精湛的護(hù)理專業(yè)理論知識(shí)，還應(yīng)組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)本省衛(wèi)生廳的制定的《病歷書寫規(guī)范》以及本院制定的《護(hù)理文書書寫細(xì)則》的相關(guān)知識(shí)。作為臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富的高年資護(hù)士，應(yīng)在床邊帶教指導(dǎo)護(hù)士正確觀察、記錄患者嘔吐的顏色、量及性狀等情況，并且采取相應(yīng)的措施，從而增強(qiáng)護(hù)理人員的判斷處理能力以及病情觀察能力，提高護(hù)理人員的專科素養(yǎng)，使護(hù)理記錄能夠突出重點(diǎn)、及時(shí)、真實(shí)而全面[4]。

綜上所述，神經(jīng)外科科室的特殊性，也決定了其對(duì)于臨床護(hù)理工作具有特殊的要求，護(hù)理記錄作為評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量，不斷調(diào)整臨床治療方案的重要憑證，臨床應(yīng)高度重視護(hù)理記錄書寫工作，提高工作的規(guī)范性，減少書寫記錄問題，確保護(hù)理記錄的質(zhì)量。

[1] 甄莉. 護(hù)理文書管理與醫(yī)療糾紛防范[J]. 實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（17）：7.

[2] 王慶珍. 淺談新形勢(shì)下醫(yī)療工作對(duì)護(hù)理記錄的要求[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（11）：986-987.

[3] 張崇敏，曹桂瓊，李玲英. 護(hù)理記錄中潛在的法律問題及管理對(duì)策[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（1）：36-37.

[4] 崔興芬，王彩華，陳桂琴. 護(hù)理記錄中潛在的法律問題及管理對(duì)策[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)病雜志，2010，13（10）：36-37.

Problems and Countermeasures of Department of Neurosurgery Nursing Records

XI Guimei, Daqing city in the fourth hospital surgery, Daqing 163712, China

Objective To investigate, analysis of the main problems of Department of Neurosurgery nursing records and its causes and countermeasures. Methods The main problem collection, statistics of nursing records records appeared in the Department of neurosurgery in our hospital. Results The existing problems in 2012 there were 191 nursing records, not standardized rate accounted for 39%, in 2013 there were 128, nursing records are not standardized rate was 13.1%. Conclusion To formulate a set of standardized writing standard, so as to improve the quality of Department of Neurosurgery nursing records.

Neurosurgery, Nursing record, Problem, The reason, Countermeasures

R473

B

1674-9308（2015）08-0163-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.08.139

163712 黑龍江省大慶市第四醫(yī)院外科