胸椎脊柱結(jié)核手術(shù)治療的方法及療效

師磊　唐偉　地理下提·阿不力孜

胸椎脊柱結(jié)核手術(shù)治療的方法及療效

師磊唐偉地理下提·阿不力孜

本文探討了胸椎脊柱結(jié)核手術(shù)治療的方法和療效。外科手術(shù)是治療胸椎脊柱結(jié)核的一種重要措施，后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除手術(shù)可以徹底清除病灶內(nèi)的病原菌，減少患者體內(nèi)結(jié)核菌的含量，改善和恢復(fù)患者的免疫功能，具有良好的臨床效果。

胸椎結(jié)核；后路內(nèi)固定；前路病灶清除

1　 資料與方法

1.1一般資料

自2012年6月～2014年8月，筆者所在醫(yī)院采用后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除取自體髂骨植骨融合術(shù)治療90例胸椎脊柱結(jié)核患者，其中男34例，女56例；年齡在17～76歲之間，平均年齡為41.3歲；患者病程4～29個月，平均病程為13個月。所有患者經(jīng)過影像學(xué)等檢查診斷為胸椎脊柱結(jié)核，主要表現(xiàn)為椎間隙變窄甚至消失、椎體破壞嚴重，椎旁膿腫形成，出現(xiàn)壞死物進入椎管，并壓迫馬尾神經(jīng)。術(shù)前患者后凸Cobb角平均30.3°；術(shù)前血沉值在27～120 mm/h，平均（41.7±11.2）mm/h；術(shù)前C反應(yīng)蛋白為9.7～21.0 mg/L，平均（15.2±4.4）mg/L；將患者脊髓損傷情況按Frankel進行分級，90例患者中B級15例，C級38例，D級28例，E級9例。將所有患者在術(shù)前術(shù)后按標(biāo)準化療方案進行化療。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備 手術(shù)前對患者進行血沉、C反應(yīng)蛋白以及結(jié)核抗體（T-stop-TB）檢查，并對患者進行胸透，排除急性粟粒性肺結(jié)核和活動性肺結(jié)核。術(shù)前給予患者營養(yǎng)治療，并對其進行術(shù)前2個星期的四聯(lián)抗癆治療（給予異煙肼300 mg，利福平450 mg靜脈注射一天一次，吡嗪酰胺500 mg口服一天三次，乙胺丁醇750 mg口服一天一次）。待患者身體狀況良好時對其施行手術(shù)，在手術(shù)前3 d患者飲用流質(zhì)食物，并在1 d前進行腸道準備。

1.2.2手術(shù)方法 待患者氣管插管全身麻醉后，將其取俯臥位，在患者病椎后方正中部位切口，充分暴露胸椎兩側(cè)的椎板、橫突以及病椎棘突，然后在病椎上下正常的椎體內(nèi)植入椎弓根丁。使用加壓器對后柱進行加壓，矯正后凸畸形，縫合傷口，并外蓋敷料。將患者改為側(cè)臥位（根據(jù)病椎嚴重側(cè)為主），并通過X線確定患者病灶所在的位置，在其死骨嚴重側(cè)經(jīng)胸入路切口，分層進行剝離，并用電凝進行止血，插管后使肺塌陷，暴露出病灶周圍的組織腫塊。用注射器針頭抽出病灶，如果吸出淡黃色或黃色的膿液（術(shù)后送病理檢查及結(jié)核菌和藥物敏感培養(yǎng)），在打開病灶前用無菌紗布保護病灶周圍組織，防止膿液污染組織。切開膿腫組織后，吸盡膿液，并切除病椎附近的壞死組織，取自體髂骨塊或同種異體骨塊，并與0.3 g的異煙肼植入病灶處，用于殺死殘留的結(jié)核菌。

1.2.3手術(shù)后處理 觀察患者手術(shù)后血壓、脈搏、體溫以及呼吸等生命體征情況，密切注意患者下肢的感覺和運動情況。術(shù)后給予抗炎、抗凝、化痰、霧化等對癥治療。對一般情況良好者拔出胸管后佩戴支具下床活動，并住院期間繼續(xù)給予靜脈抗結(jié)核治療，出院后改口服12～18個月的抗結(jié)核藥物，定期檢查患者的血沉、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)等情況，待血沉連續(xù)三次正常。

2　結(jié)果

90例患者的手術(shù)時間在240～360 min之間，平均時間為290 min；手術(shù)過程中出血量為130～900 ml，平均出血量為280 ml。3例患者在術(shù)后早期出現(xiàn)切口感染，經(jīng)過及時的處理，沒有導(dǎo)致深部感染；術(shù)后對患者體內(nèi)結(jié)核菌進行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有2例結(jié)核菌出現(xiàn)耐藥性，根據(jù)藥敏結(jié)果，及時對患者調(diào)整用藥。術(shù)后90例患者的癥狀均得到明顯的好轉(zhuǎn)，且無一例出現(xiàn)傷口不愈合或神經(jīng)損傷加重。通過X線和CT及MRI對患者進行復(fù)查，顯示患者體內(nèi)植入物位置和固定性良好。術(shù)后對患者進行12～36個月隨訪，無患者出現(xiàn)植骨吸收和結(jié)核復(fù)發(fā)，植入骨融合時間在5～10個月，患者的胸腰疼痛等癥狀得到明顯緩解。術(shù)后患者Cobb平均角為12.3°，與術(shù)前相比矯正了18°；患者術(shù)后1年Cobb角平均丟失2.3°。術(shù)后3個月的平均血沉值為（10.0±2.1）mm/h，術(shù)后6個月的平均血沉值為（6.0±2.1）mm/h；術(shù)后3個月的平均C反應(yīng)蛋白為（1.9±1.2）mg/L，術(shù)后9個月的平均C反應(yīng)蛋白為（0.7±0.4）mg/L；術(shù)后15例B級患者有5例恢復(fù)至D級，10例恢復(fù)至E級；38例C級患者和28例D級患者全部恢復(fù)至E級。

3　討論

有研究表明[1]，病灶清除植骨手術(shù)可以根除脊柱結(jié)核，但是不能保證脊柱的穩(wěn)定性，而且術(shù)后植入的骨塊容易下沉、滑脫，甚至不吸收，所以在對治療胸椎脊柱結(jié)核患者行病灶清除植骨手術(shù)時，應(yīng)進行內(nèi)固定控制患者椎體的穩(wěn)定性。

目前臨床上多采用后路固定前路病灶清除植骨融合術(shù)治療胸椎脊柱結(jié)核，該方法與其他手術(shù)相比具有以下幾個方面的優(yōu)點：一是前路病灶清除植骨融合術(shù)可以完全暴露病變的椎體，方便醫(yī)師進行操作，可以徹底清除病灶以及周圍病變的組織；二是在前路只行病灶清除植骨融合術(shù)，沒有行內(nèi)固定，可以減少暴露時間，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率，有報道顯示[2]，在前路行病灶清除植骨融合并內(nèi)固定，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加了50%；三是將內(nèi)固定物植入病灶內(nèi)，增加了再次感染的幾率，當(dāng)發(fā)生再次感染時，內(nèi)固定物也不易取出，該術(shù)式將內(nèi)固定物置于病灶外，可以減少潛在感染；四是應(yīng)用后路內(nèi)固定，可以使患者在愈合期進行適當(dāng)?shù)倪\動，預(yù)防植骨骨折、塌陷、吸收以及滑脫等情況的發(fā)生。我院對90例胸椎脊柱結(jié)核患者行后路內(nèi)固定前路病灶清除植骨融合術(shù)，所有患者癥狀均得到明顯的好轉(zhuǎn)，且無一例出現(xiàn)傷口不愈合或神經(jīng)損傷加重，術(shù)后對患者進行12～36個月隨訪，無患者出現(xiàn)植骨塌陷、滑脫、吸收和結(jié)核復(fù)發(fā)等情況[3]。

[1] 蘭小勇，馬海萍，周初松. 一期后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)治療胸腰椎結(jié)核[J]. 實用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（9）：34-36，封4.

[2] 紀標(biāo)，徐小卒，鄭閩前，等. 一期后路固定前路病灶清除植骨治療胸腰段椎體結(jié)核[J]. 實用骨科雜志，2012，18（11）：1018-1021.

[3]張忠民，付忠泉，尹剛輝，等. 胸椎結(jié)核外科治療的長期臨床隨訪[J]. 脊柱外科雜志，2012，10（4）：198-201.

Methods and Efficacy of Thoracic Vertebra Spinal Tuberculosis Operation Treatment

SHI Lei TANG Wei Dilixiati·Abulizi, Department of orthopedics, the Xinjiang Uygur Autonomous Region Chest Hospital, Urumqi 830049, China

This paper discusses the method and curative effect of treatment of thoracic spinal tuberculosis operation. Surgical operation is one of the important measures for the treatment of thoracic spinal tuberculosis, posterior internal fixation and anterior debridement operation can completely remove the pathogenic bacteria within the lesion, reduce the content of TB patients, improve and restore the immune function of the patients, has a good clinical effect.

Tuberculosis of thoracic spine, Posterior internal fixation, Anterior debridement

R687

B

1674-9308（2015）08-0091-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.08.079

830049烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院骨科