國醫(yī)大師李士懋教授平脈辨證醫(yī)案2則※

于 海

（石家莊市石崗街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，石家莊 050062）

李士懋老師為河北中醫(yī)學院教授，國醫(yī)大師，國家老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。在五十年的臨床實踐中，李老形成了“溯本求源，平脈辨證”的思辨體系，總結(jié)出一整套獨特的思辨方法。其主要內(nèi)容有六點，一是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，二是從整體觀出發(fā)，三是以虛實為綱，四是以脈定證，五是動態(tài)辨證，六是崇尚經(jīng)方，而“以脈定證”則是李老臨床診病的最鮮明特色。依據(jù)脈診，往往能從虛實寒熱錯綜的復(fù)雜癥候中去偽存真，抓住本質(zhì)，取得奇效。筆者在跟診過程中深有體會，現(xiàn)舉醫(yī)案兩則如下。

1 燒心案

患者栗某某，男，58歲。2012年8月20日初診。主訴：燒心一年余。燒心多在早晨十點出現(xiàn)，進食多或食涼后明顯，偶頭暈，疲勞后加重，尿不凈、不利，易右脅不適，大便不成形。舌暗、苔白，脈沉弦拘。既往前列腺增生病史。中醫(yī)診斷：燒心，陽虛寒客胃腸。治法：溫陽散寒、燥濕行氣。處方：五積散加減。麻黃6 g，蒼術(shù)7 g，桔梗6 g，白芷7 g，川芎7 g，當歸12 g，枳實8 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，厚樸9 g，郁金10 g，生姜2片，炮姜6 g，陳皮6 g，生黃芪12 g，川木通6 g，炮附片（先煎） 12 g。7劑，水煎服，日1劑。

2012年8月27日二診：患者稱藥后燒心諸證明顯減輕，又診脈仍沉弦拘，改蒼術(shù)為9 g，去川木通。前后服藥20余天，基本痊愈。

按： “燒心”，是一種位于上腹部或下胸部的燒灼樣的疼痛感，同時可伴有返酸，乃臨床脾胃病患者常見癥狀，西醫(yī)多認為是由于炎癥或化學刺激作用于消化道粘膜而導(dǎo)致。 《中醫(yī)詞釋》中把燒心解釋為胃酸過多引起的上腹部燒灼感[2]。劉啟泉教授認為燒心的中醫(yī)病因有熱、氣、瘀、虛四種[3]。熱可分實熱、濕熱、虛熱；氣可分氣滯、氣逆；虛可有胃陰虛、腎陰虛等?？傊匆娪嘘P(guān)于寒或寒濕引起燒心的說法。一般情況下，中醫(yī)臨床醫(yī)師見到患者 “燒心”的主訴，也多會認為是熱證或氣滯熱郁化火。而此患者的突出特點為脈象沉弦拘，根據(jù)李老之脈法，脈沉主里，弦拘主寒邪閉郁。拘脈是李老獨創(chuàng)的脈法，類似于緊脈，但較緊脈斂束之象更甚，診脈時有種痙攣感覺，和緊脈一并歸于 “痙脈”，主寒邪閉郁經(jīng)脈。本案患者以燒心為主癥，病位在胃腸，故當屬寒客胃腸，且可以脈象解釋諸證：寒客胃腸，故導(dǎo)致脾土之清陽不升，戊土之胃火不降，郁于中土[4]，“積陰之下必有伏陽”，故而心下燒灼；上午乃清陽上升時段，清陽該升不升則不能上充清竅，則上午多見且伴頭暈；食多、食涼致使脾運不及、疲勞則脾陽餒弱，故癥狀加重。脾陽左升，胃土右降，氣降不及，右脅郁而不適；寒閉中土，濕濁內(nèi)生，注于膀胱水渠而小溲不利，滲于大腸谷道則便不成形。舌暗為陽運不暢之象，苔白為寒閉濕阻之征。弦乃氣滯之證。故依脈為主斷為寒客胃腸，夾濕，法宜溫陽散寒、燥濕行氣；方擬五積散加減。

《傷寒論》[5]說： “病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！彼匀魏渭膊〉陌Y狀都可能有虛實寒熱兩面性。 “燒心”不一定均為熱證、氣滯，寒證、寒濕證引起的 “燒心”同樣可見于臨床。本例即使是熱證也是真寒假熱證，屬寒濕閉阻郁熱內(nèi)生，如究其真?zhèn)尉捅仨殤{脈。李老即是按照平脈辨證，以脈定證，以脈解證的原則，有效診治貌似熱證，實為寒證的 “燒心”病例，且隨訪跟蹤，療效穩(wěn)定，患者滿意。

2 中風案

鮑某某，男，60歲，2011年3月28日初診。主訴：間斷言語不利、舌僵2年，加重半月。伴右手麻木，右下肢輕度活動不利，項皺，吃飯飲水費力，易嗆，流涎，多寐，每天睡10小時以上，小便頻。舌嫩紅潤，苔薄。脈沉弦徐緊。既往4年前發(fā)現(xiàn)高血壓，最高220/90 mmHg，即刻血壓180/90 mmHg。曾于2009年、2010年兩次發(fā)作腦梗，本次未行頭顱CT檢查。中醫(yī)診斷：中風，正氣內(nèi)虛寒痹經(jīng)脈。治法：扶正散寒，除痹通脈。處方：小續(xù)命湯加減葛根12 g，桂枝10 g，當歸12 g，川芎8 g，麻黃7 g，杏仁10 g，石菖蒲6 g，炮附片15 g，細辛6 g，羌獨活各9 g，防風10 g，赤白芍各12 g，黨參12 g，蜈蚣10條，全蝎10 g，炙甘草8 g。4劑，水煎服。加輔汗三法，即連續(xù)服藥、啜熱粥、溫覆。取汗，汗出透后，改1日1劑。

2011年4月4日二診：第一劑，溫覆未啜粥即汗出30分鐘，舌僵、易嗆及項皺均減，仍多寐，每天多于10小時，眼粘、手麻如前，脈沉弦徐緊減，舌嫩紅苔薄。降壓藥已停一周，即刻血壓180/85 mmHg。汗出未徹，寒痹未解，繼服上方，再汗，4劑。

2011年4月11日三診：汗已透，徹夜而出，全身皆見。汗后舌較前軟，食水未再嗆，項皺除，小便正常。流涎、嗜睡如前。脈沉弦徐，舌嫩紅苔白。血壓195/110 mmHg（未服降壓藥），繼予溫陽解痙，不再用輔汗之法。處方如下：葛根15 g，防風10 g，當歸12 g，炮附片12 g，川芎8 g，桃仁各15 g，紅花15 g，桂枝10 g，僵蠶15 g，全蝎10 g，赤白芍12 g，羌獨活各9 g，麻黃6 g，蜈蚣15條，地龍15 g，蟬蛻12 g。6劑，水煎服，一日三服。

2011年4月18日四診：嗜睡減，舌僵不著，言語較清，項不皺，流涎減少。血壓145/80 mmHg，未服降壓藥已三周。上方，加生芪18 g。7劑。

按：五版 《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]中論述“中風是以猝然昏撲、不省人事，伴口眼?斜，半身不遂，語言不利，或不經(jīng)昏仆而僅以喎僻不遂為主癥的一種疾病”。對中風病因病機的認識，唐以前多認為風從外入，即以 “外風”學說為主，如 《素問·風論》篇曰 “風中五臟六腑之輸，亦為臟腑之風，各入其門戶所中，則為偏風”； 《靈樞·刺節(jié)真邪》篇云 “虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)據(jù)營衛(wèi)……發(fā)為偏枯”； 《金匱要略》秉承 《內(nèi)經(jīng)》之意[7]，指出外風為主的機理是絡(luò)脈空虛，外風入中，復(fù)以中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟來闡明受邪的輕重深淺。唐宋以后則多以 “內(nèi)風”立論，如李東垣主氣虛、劉河間主火、朱丹溪主痰濕、葉天士主肝陽化風之論。近代名醫(yī)程門雪則認為[8]：“……中風是經(jīng)絡(luò)間病。外風中經(jīng)絡(luò)，是因虛而召風，其虛以氣為主，以脾為主；內(nèi)風亦擾經(jīng)絡(luò)，是因虛而風動，其虛以陰液為主，以肝腎為主。內(nèi)外風相引相煽致病，為最普遍”。也因以上對中風的認識，無論內(nèi)外，今人對中風的治法也多以 “熄風”為主。

李老則認為，將高血壓兼腦中風患者一概應(yīng)用息風治療有失偏頗，未能體現(xiàn)辨證論治的精神。對于陰虛陽亢之高血壓、腦中風使用鎮(zhèn)肝熄風湯是對癥的，但必須符合陰虛陽亢的中醫(yī)指證，尤其是脈診，患者出現(xiàn)弦勁或弦涌之脈，方可斷為陰虛陽亢；若脈診為痙脈兼無力之象，雖半身不遂、言語不利、高血壓等癥狀相似，亦應(yīng)斷為正虛寒痹經(jīng)脈。本案患者脈象即為沉弦徐而緊，沉主里，徐為正虛，弦緊為痙脈，主寒邪閉郁經(jīng)脈，故斷為正氣內(nèi)虛，寒痹經(jīng)脈。治以扶正散寒，除痹通脈，方宗小續(xù)命湯。小續(xù)命湯乃治六經(jīng)中風之通劑，出自 《備急千金要方》卷八，由麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、甘草、芍藥、杏仁、防風、生姜組成，主治中風卒起，筋脈拘急，半身不遂，口目不正，舌強不能語，或神志悶亂等。是真中風之方劑，兼治風寒濕痹疼痛者。李老甚為推崇此方，臨床用作正虛寒痹經(jīng)脈之要方，兼以 “痙脈”作為應(yīng)用此方的主要指證。如前述，痙脈的特征就是沉弦拘緊，摸之似呈痙攣狀態(tài)，見此脈即提示有寒邪凝痹之證，即可散寒通痹。本案亦為李老應(yīng)用汗法的經(jīng)典病例，其將原方合蟲類藥蜈蚣、全蝎，以加強搜風止痙之功，加細辛以啟腎陽，葛根以生津止痙解項皺，菖蒲通舌竅，當歸養(yǎng)血。同時，因脈無熱象，故去原方中的杏仁、黃芩，以免在驅(qū)邪中掣肘。加減化裁后大大加強了原方之功效，切合病機，故奏速效。

3 結(jié)語

在多年的經(jīng)典學習及臨床實踐中，李老認識到，雖然中醫(yī)理論發(fā)源于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》中也論述了上百種疾病，但這些論述均為對單一病種的闡釋，相對零散，彼此獨立，故《內(nèi)經(jīng)》并未建立起能統(tǒng)轄臨床所有疾病的辨證論治體系。直到張仲景的《傷寒論》，才構(gòu)建了理法方藥完備、且可將臨床大部分疾病納入其中的辨證論治體系。在這個體系中，核心是辨證論治的“證”，而“證”又是如何確立的？仲景在《傷寒論》幾乎各篇都提出“脈證并治”，明確了“以脈定證”，或曰“平脈辨證”的思想，即“脈”是確立“證”的依據(jù)。仲景提出了辨證論治的總綱，即“觀其脈證、知犯何逆，隨證治之”，強調(diào)證依脈定，法因證立，方依法出，突顯了脈診的重要性。同時，仲景還提出了診脈的總原則，曰“脈當取太過與不及”。太過者，實也；不及者，虛也。即診脈當首辨虛實，以虛實為綱。李老也因此提出[9]，脈診在疾病診斷中起著決定性的作用，占權(quán)重的50%～90%。并認為，一個完整的“證”有四個要素：病性、病位、程度、病勢，可概括為“四定”，定性、定位、定量、定勢，而脈診則是四定的依據(jù)。故證是平脈辨證思辨體系的核心，脈是辨證論治體系的靈魂，

在仲景辨證論治體系巍峨大廈基礎(chǔ)上，恩師李士懋教授發(fā)展形成了獨特的“溯本求源，平脈辨證”思辨體系，也正是以此為指導(dǎo)，李老才在中醫(yī)臨床中，妙手回春，屢獲奇效。

[1]楊陽.李士懋教授“溯本求源，平脈辨證”思辨體系概論[J].河北中醫(yī)藥學報，2014，29(3)：2-6.

[2]徐元貞.中醫(yī)詞釋[M].鄭州：河南科學技術(shù)出版社，1983：497.

[3]劉啟泉.燒心的辨證與治療[J].河北中醫(yī)藥學報，1999，14(4)：23.

[4]尤在涇.傷寒貫珠集[M].太原：山西科學技術(shù)出版社，2006：6.

[5]張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：25-26.

[6]張伯萸.中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1985：208.

[7]張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：17.

[8]程門雪.金匱篇解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：84.

[9]李士懋，田淑霄.溯本求源平脈辨證[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：38-41.