血府逐瘀湯治療汗證的臨床應用

李康

（河南中醫(yī)學院碩士研究生2013級，鄭州 450000）

中醫(yī)對汗證早有認識，從出汗表現(xiàn)有自汗、盜汗之分，其病機又有寒熱虛實之分，但總不外乎陰陽失調，腠理不固，以致汗液外泄失常。臨床常見的證型有肺衛(wèi)不固、心血不足、陰虛火旺、邪熱郁蒸等，治療常用桂枝加黃芪湯、玉屏風散、歸脾湯、當歸六黃湯、龍膽瀉肝湯等加減[1]。然而臨床中時有不效者。清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》中有云：“有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止。”根據王氏所論，結合臨床跟師所得，談談血府逐瘀湯在臨床治療汗證的應用。

1 “血府逐瘀湯”遣方特點

血府逐瘀湯出自清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯》一書，是王清任所創(chuàng)治療“血府血瘀證”之名方。本方原為主治瘀血內阻胸部，氣機失暢以致胸痛胸悶之劑。臨床可表現(xiàn)為胸悶、心悸、胸痛、頭痛、汗出、夜寐不安、入暮潮熱、呃逆干嘔、急躁易怒等，舌質黯紅，舌邊有瘀點，脈弦澀緊。

王清任認為隔膜處低處，且如池，滿腔存血，名曰“血府”[2]。于是根據“血府”可以產生“血瘀”的理論，創(chuàng)立此方。本方不僅可行血分之瘀滯，又可解氣分之郁結，活血而不耗血，祛瘀又能生新，使“血府”之瘀逐去而氣機暢通，從而諸證悉除，故名“血府逐瘀湯”。

方由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。其中桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，防單純化瘀之傷正；四逆散疏理肝氣，使氣行則血行；加桔梗引藥上行達于胸中（血府）；牛膝能祛瘀血，通經脈，并有引瘀血下行的作用；桔梗與枳殼相配，一升一降，行氣寬胸，有使氣行血暢之功。諸藥相合，構成理氣活血之劑。本方以活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣為特點，達到運氣活血、祛瘀止痛的功效。方名雖為“逐瘀”，而血藥中無一峻品，祛邪之中而扶正意存，體現(xiàn)了氣血同治、升降協(xié)調、祛宛生新、上下兼顧的指導思想[3]，這也正是本方制方之精妙所在。

具體來說，血府逐瘀湯由桃仁、紅花、當歸、生地黃、赤芍、川芎、柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、甘草11味藥組成，方中桃仁、紅花、川芎為主藥，祛胸中瘀血；當歸、赤芍養(yǎng)血活血，牛膝利血脈，引血下行，藥助主藥活血祛瘀為輔藥；配生地黃養(yǎng)陰清熱，可使瘀去而不傷正，理氣而不耗陰，寓有祛瘀不忘扶正之意；柴胡、枳殼、桔梗疏肝、開胸、行氣，寬胸中之氣滯，治氣滯兼證，并使氣行血亦行，共為方中佐藥；甘草協(xié)調諸藥為使。合而用之，使血行瘀化諸癥治愈。

2 汗證的古代源遠

早在《內經》即對汗的生理及病理有了一定的認識。明確指出汗液為人體津液的一種，并與血液有密切關系，所謂血汗同源。故血液耗傷的人，不可再發(fā)其汗。并明確指出生理性的出汗與氣溫高低及衣著厚薄有密切關系。如《靈樞·五癃津液別》說：“天暑衣厚則腠理開，故汗出，……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為尿與氣?！痹诔龊巩惓５牟∽C方面，談到了多汗、寢汗、灌汗、絕汗等?！督饏T要略·水氣病脈證并治》首先記載了盜汗的名稱，并認為由虛勞所致者較多?！度驑O一病證方論·自汗論治》對自汗、盜汗作了鑒別：“無論昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗。若其飲食勞役，負重涉遠，登頓疾走，因動汗出，非自汗也?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》云：“醒后出汗，名曰自汗，因出汗醒，名曰盜汗，盜散人之氣血。此是千古不易之論?！敝斓は獙ψ院?、盜汗的病理屬性作了概括，認為自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰；盜汗屬血虛、陰虛?！毒霸廊珪ず棺C》對汗證作了系統(tǒng)的整理，認為一般情況下自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛。但“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”[4]?！杜R證指南醫(yī)案·汗》謂：“陽虛自汗，治宜補氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當補陰以營內。”

3 汗證的病因病機

現(xiàn)代醫(yī)家總結汗出增多主要原因有：肺氣不足，營衛(wèi)不和，陰虛火旺，邪熱郁蒸，而常常忽視血瘀導致自汗、盜汗的病因病機。

汗證有虛實之分，病機總由陰陽失調、腠理不固而致汗液外泄失常所致。汗證，可單獨出現(xiàn)，也可作為癥狀而伴見于其他疾病的過程中。就血瘀型汗證而言，血瘀既是致病因素，又是疾病過程中的病理產物。或因瘀血阻絡，新血不生，陰血不足，血不載氣，陽氣浮散，陰陽失調，腠理不固則汗泄失常；或因汗證失治，遷延日久，陽氣陰血耗傷，氣虛不能行血，血留則成瘀，血虛則血行澀滯不暢亦可成瘀[4]。汗為心之液，由精氣所化，不可過泄。以血府逐瘀湯治療血瘀型汗證，可使氣血調和，陰平陽秘，腠理開闔正常，則外泄之汗可止[5]。

3 臨證舉隅

案1患者陳某，男，82歲。以“活動后胸悶、胸痛10余年，再發(fā)加重1天”為主訴入院，舌質暗紅，少苔，脈結帶。中醫(yī)診斷為胸痹心痛，證屬氣陰兩虛血瘀。入院給予常規(guī)治療后，胸悶、胸痛等臨床癥狀明顯減輕，血壓等指標控制良好，唯汗出癥狀無明顯緩解。遂于常規(guī)治療基礎上，給予血府逐瘀湯加減，3劑后見效，加減后又服6劑，汗出明顯減少，患者病情穩(wěn)定出院。出院帶藥7劑中藥，1周后隨訪汗出已止。

按：患者有冠心病、高血壓病病史，益氣養(yǎng)陰治療后余癥好轉，但見汗出不效。 《素問·宣明五氣》云 “五臟化液，心為汗?！敝赋雠K腑中，汗與心關系最為密切，汗為血液化生，固有 “心在液為汗” “汗血同源”說。瘀血阻脈絡，血液運行不暢，壅滯胸中，陽氣郁閉，開合失司，迫津外泄，故而汗出。予血府逐瘀湯加減瘀血消散，汗出自止。

案2患者江某，女，48歲。以“凌晨胸悶，伴汗出、煩躁半年”為主訴于門診就診，曾于多家醫(yī)院查心電圖、胸部CT、心臟彩超等均無異常，自服治療冠心病藥物未見明顯療效。查口唇色暗，舌質暗紅，苔薄黃，脈澀。中醫(yī)診斷為汗證，證屬血瘀證。方予血府逐瘀湯加減，水煎服，日1劑，分早晚溫服。4劑后，汗出、煩躁減輕，續(xù)服7劑后，諸癥自消。

按：觀舌脈，患者胸中血瘀，血行不暢，氣機阻滯，日久熱生。天將亮時，陰氣漸退，陽氣回升，陰陽交替之時，內熱失制，故見汗出、煩躁、胸悶等。予血府逐瘀湯活血祛瘀、行氣，自汗止，余癥消。

3 結語

王氏所言“竟有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯?！睘楹棺C從血瘀論治指明了方向。而血府逐瘀湯治療血瘀型汗證確有療效。以血府逐瘀湯化裁治療血瘀型汗證，使瘀去經通，衛(wèi)行于內，開闔有權，則外泄之汗可止。在臨床工作中，只要辨證準確，用之的確療效甚佳。

[1]張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]吳潤秋，艾志福.王清任運用血府逐瘀湯治療汗證機理[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39(4)：586-587.

[3]劉巖，曹旭焱，于志強.于志強教授運用血府逐瘀湯之經驗[J].光明中醫(yī)，2014，4(29)：696-697.

[4]吳瑗，杜文森.邱保國研究員汗證治療無則[J].中醫(yī)研究，2014，3(27)：43-45.

[5]杜飛，李獻平.李獻平教授運用血府逐瘀湯經驗[J].四川中醫(yī)，2014，32(8)：141-142.