重型顱腦損傷患者術中急性腦膨出原因、處理和防范的探討

張明 任建偉 韓冰

重型顱腦損傷患者術中急性腦膨出原因、處理和防范的探討

張明 任建偉 韓冰

目的 探討重型顱腦損傷患者在手術中出現(xiàn)急性腦膨出的原因、處理辦法和有效的防范措施。方法 回顧性分析51例手術中發(fā)生急性腦膨出顱腦損傷患者的病歷資料。結果 對于術中發(fā)生急性腦膨出癥狀的顱腦損傷患者的原因，24例因遲發(fā)性顱內出血導致，21例因急性腦腫脹原因導致,其他原因6例。經過治療，以格拉斯哥預后評分評定預后顯示為5例良好，12例中殘，19例重殘，5例植物生存和10例死亡。結論 急性腦膨出主要是因為術中出現(xiàn)遲發(fā)性顱內血腫和急性腦腫脹所致，發(fā)生急性腦膨出癥狀后，應認真分析急性腦膨出的原因，做出迅速關顱、行內減壓、擴大手術區(qū)域或行對側開顱的決定，積極分析原因，采取有效的應對措施，挽救患者生命。

顱腦損傷；術中急性腦膨出；腦腫脹；遲發(fā)性顱內血腫

在重型顱腦損傷的手術過程中，經常會遇到急性腦組織膨出這類棘手的問題，一旦出現(xiàn)此類情況往往提示著預后不良，病死率高。這種情況往往出現(xiàn)急，進展快，如何迅速有效地處理好是挽救患者生命的關鍵。選取我院2011年9月～2014年9月接收的重型顱腦損傷手術患者，有51例術中出現(xiàn)急性腦膨出，對其病歷資料進行探討分析，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年9月～2014年9月我院接收的術中出現(xiàn)急性腦膨的51例重型顱腦損傷患者，其中男性37例，女性14例，年齡17～75歲。入院前發(fā)病時間為30 min～3 h。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

術前患者均有不同程度的意識障礙，淺昏迷13例，中度昏迷25例，深昏迷13例。格拉斯哥昏迷測量表評分（GCS）記分6～8 分34例，3～5分17例，雙側瞳孔無散大16例，單側瞳孔散大24例，雙側瞳孔散大11例；其中有2例患者在手術中出現(xiàn)對側瞳孔散大。

1.3 影像學表現(xiàn)

全部病例術前均行頭顱CT檢查，顯示廣泛嚴重腦挫裂傷伴腦內多發(fā)血腫22例，蛛網膜下腔出血伴彌漫性腦組織腫脹12例，單純硬膜外血腫3例，單純硬膜下血腫8例，硬膜下、硬膜外、腦內顱內多發(fā)血腫6例。

1.4 方法

術中出現(xiàn)腦組織膨出，全部病例均快速靜滴甘露醇125～250 ml，呋塞米靜脈推注20～40 mg，同時通過麻醉師使用過度換氣、降低血壓、抬高頭位等措施使顱壓下降，以減輕腦膨出，術中盡可能擴大骨窗，避免膨出腦組織嵌頓壞死加重腦組織膨出，根據患者的受傷情況及機理，分析可能發(fā)生腦膨出的原因，行局部探查、對側開顱探查或立即關顱，復查CT，根據結果決定是否再次開顱。

2 結果

根據術中出現(xiàn)急性腦膨出的患者的病歷資料，進行研究分析后發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)急性腦膨出的原因主要為遲發(fā)型顱內出血和急性腦腫脹。術中遲發(fā)性顱內血腫24例，其中對側硬腦膜外血腫6例，對側硬膜下血腫、腦挫裂傷12例，同側腦內血腫4例，對側腦內血腫2例；急性腦組織腫脹21例；腦疝時間長，合并大面積梗死2例；術前合并胸部損傷致呼吸功能障礙，血氧飽和度低，腦組織缺血缺氧水腫2例；術前休克時間長，腦組織缺血行腫脹2例。經過積極的治療，以治療后半年后的情況按照GOS[1]評定預后。結果顯示，良好5例，中殘12例，重殘19例，植物生存5例和死亡10例，本組死亡率為19.6%。

3 討論

重型顱腦損傷的患者開顱手術過程中發(fā)生急性腦組織膨出，往往提示著病情危重，預后很差。有學者主張一經發(fā)現(xiàn)即強行關顱，或行膨出腦組織切除后關顱[2]。這種方法對于急性腦水腫原因引起的急性腦膨出可能有一定益處，但是本組織資料顯示[3]，顱內遲發(fā)性血腫也是急性腦組織膨出的主要原因之一，其形成主要與壓力填塞效應的減輕或消除有關。重型顱腦損傷的患者，往往受傷機制復雜，損傷范圍廣泛，著力部位顱骨骨折的板障血管、受損傷的硬腦膜血管、斷裂的橋靜脈及腦挫裂傷內的小血管都可能出血形成顱內血腫，但因為已形成的顱內血腫和腦組織挫裂傷水腫產生顱內高壓，起到了填塞壓迫作用，相當于開顱術中的硬腦膜懸吊法，使這些血管受壓而起到止血效應，未能形成或僅形成少量血腫，當開顱手術時，去除顱骨骨瓣，剪開硬腦膜，清除顱內血腫及破碎的腦組織，顱內壓力驟然下降，壓力填塞效應突然減輕或消除，原來受損傷的血管出血，形成血腫進而推移腦組織向骨窗外膨出。這種由遲發(fā)顱內血腫所引起的急性腦組織膨出，只要能及時發(fā)現(xiàn)，徹底清除血腫，處理得當及時，解除腦組織膨出，預后相對較好[4]。而導致術中發(fā)生急性腦膨出的原因很多，遲發(fā)性顱內血腫、急性腦腫脹都是主要原因。除此之外，還有多發(fā)傷、繼發(fā)性腦梗死、低血壓等，但比例較小。

3.1 遲發(fā)性顱內血腫

此次研究中有47.1%的患者術中發(fā)生急性腦膨出的原因是患者出現(xiàn)了遲發(fā)性顱內血腫。遲發(fā)性顱內血腫多發(fā)生于對沖傷。顱腦受到損傷的時候，局部受到沖擊的位置可能發(fā)生骨折，板障可能出血，硬腦膜動脈損傷、破裂出血，橋靜脈和腦內的小血管受損出血，這些出血血腫和腦損傷造成的腦水腫使患者有較高的顱內壓。在手術中，為患者減壓去除骨瓣，消除血腫，將硬膜剪開或進行強脫水后，顱內壓力降低或消失，平衡被打破，上述受損的血管就可能再發(fā)出血，形成新的血腫或使原來的血腫擴大，擠壓周圍組織而引起急性腦膨出。醫(yī)生可以通過手術清除遲發(fā)性顱內血腫而緩解急性腦膨出，如果處理得當及時，患者的預后也相對其他急性腦膨出好。在手術過程中，清除血腫的時候，顱內壓上升，出現(xiàn)急性腦膨出，分析患者的受傷機理，特別是存在對沖傷的情況下，出現(xiàn)遲發(fā)性顱內血腫的機會就較大，切不可盲目的強行行關顱，貽誤治療時機。一定要仔細分析患者出現(xiàn)急性腦膨出可能的原因，詳細詢問病史，分析受傷機理，結合患者臨床表現(xiàn)及CT等影像學結果，對血腫部位進行判斷，或者復查頭顱CT，以證實遲發(fā)型血腫的存在及明確位置，以便清除血腫。

3.2 急性彌漫性腦腫脹

此次研究的患者有41.2%術中出現(xiàn)急性腦膨出是因為急性腦腫脹，出現(xiàn)急性彌漫性腦腫脹的原因是因為腦血管運動中樞麻痹。患者受傷后，常常處在高血流動力狀態(tài)下，旋轉外力產生的剪應力可能會損傷廣泛存在于下丘腦、腦干的大腦血管緊張性調節(jié)中樞的結構和功能，導致腦血管急性充血；急驟增高的顱內壓，壓迫靜脈竇及回流靜脈，血液回流受阻，加重腦組織水腫和神經功能損害，并形成彌漫性腦組織腫脹；腦組織損傷后可釋放多種能引起腦血管擴張的化學物質，導致血管源性腦水腫，產生急性腦膨出。趙津雪等[5]研究顯示，去除骨瓣減壓術可以讓急性腦腫脹患者獲得比較好的治療效果，如果去骨瓣減壓方式無效，也可以選擇進行腦組織和腦葉切除治療，當然該種方法并非首選，可作為最后的選擇。

3.3 長時間腦疝

重型顱腦損傷出現(xiàn)最多的腦疝類型是小腦幕切跡疝。出現(xiàn)腦疝時腦干受到壓迫，腦疝持續(xù)時間越長腦干受壓時間就長，腦干功能受損就越嚴重。長時間的超高顱壓狀態(tài)，顱內重要結構、組織移位，大腦內靜脈受壓，腦血流循環(huán)受阻，急性腦膨出癥狀更加嚴重，而且會產生惡性循環(huán)。腦疝時間過長，到了腦疝晚期，那么任何措施都無法得到良好的效果。

3.4 創(chuàng)傷性休克和術中低血壓

低血壓和嚴重外傷、多發(fā)傷引起的創(chuàng)傷性休克會讓腦腫脹缺血缺氧，嚴重加重腦水腫，低血壓還會讓腦組織受到二次損傷，與術中急性腦膨出及患者的預后都有緊密聯(lián)系[6]。圍手術期要積極防治休克發(fā)生，保證腦灌注，防止腦組織繼發(fā)損傷，如果患者還存在因胸腹部損傷引起的休克，情況允許最好多學科聯(lián)合一并手術治療，避免發(fā)生休克。

總之，重型顱腦損傷術中發(fā)生急性腦膨出的原因很多，一旦發(fā)生，治愈率低，死亡率高，預后差，出現(xiàn)這種情況的原因較多，不同原因的具體處理措施也不盡相同。術者一定要做到沉著冷靜，詳細詢問病史，結合患者的受傷史，臨床表現(xiàn)和影像學結果，認真仔細的分析受傷機理，推敲可能發(fā)生急性腦膨出的原因，爭分奪秒的做出進一步處理的正確決定。

[1]傅心好，李偉，周維廣，等.重型顱腦損傷手術中急性腦膨出的原因分析及救治[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2013，26（6）：356-359.

[2]林寧，梁維邦，倪紅斌.重型顱腦損傷術中急性膨出[J].中國微侵襲神經外科雜志，2003，8（3）：133.

[3]馬延斌，朱志安，張紅，等.彌漫性腦腫脹術中急性腦膨出的防治方法[J].中國臨床神經外科雜志，2003，8（5）：376.

[4]董吉榮，江基堯，朱誠，等 .重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因分析及防治（附89 例報告）[J].中華神經外科雜志，1998，3（1）：17.

[5]趙津雪，田亞民.重型顱腦損傷術中腦膨出多種處理方法的回顧性分析[J].中國臨床神經外科雜志，2009，14（6）：365-367.

[6]章翔.加強對彌漫性腦損傷的基礎與應用研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（3）：137.

To Explore the Reason，Prevention and Treatment of Patients With Severe Craniocerebral Injury Patients Acute Encephalocele in Operation

ZHANG Ming REN Jianwei HAN Bing Zhengzhou City The First People's Hospital Department of Neurosurgery The First Ward，Zhengzhou 450000，China

Objective To investigate the cause，injury of acute encephalocele during surgery in patients with severe craniocerebral treatment and prevention.Methods Retrospective analyzed 51 cases of acute encephalocele in patients with craniocerebral injury operation in medical records.Results In the study patients occurred acute encephalocele symptoms after the study found that 24 cases due to delayed intracranial hemorrhage resulted，21 patients with acute brain swelling causes，other reasons in 6 cases.After treatment，the prognosis of the Glasgow after scoring 5 cases of good，12 cases of residual，19 cases of severe disability，5 cases of plant survival and 10 cases of death.Conclusion Acute encephalocele was mainly because of delayed intracranial hematoma and acute cerebral swelling caused by，after the occurrence of acute encephalocele symptoms，should be careful analysis of acute encephalocele reasons and make quickly closing cranial，lining pressure，expanding the operation area or deciding the craniotomy of the other side，then actively took measures to save the lives of patients.

Craniocerebral injury，Acute intraoperative encephalocele，Brain swelling，Delayed intracranial hematoma

R651.1+5

B

1674-9308（2015）29-0148-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.104

450000 鄭州市第一人民醫(yī)院神經外科一病區(qū)