張運(yùn)克教授治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床經(jīng)驗(yàn)

楊麗麗 張運(yùn)克

（1河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級(jí)，鄭州450000；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，鄭州450000）

張運(yùn)克教授治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床經(jīng)驗(yàn)

楊麗麗1張運(yùn)克2*

（1河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級(jí)，鄭州450000；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，鄭州450000）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性閃電樣、刀割樣、鉆刺樣、火灼樣或撕裂樣的劇烈疼痛為特點(diǎn)，主要責(zé)之于肝脾腎三臟。張運(yùn)克教授認(rèn)為本病治療重在調(diào)和肝脾、柔筋止痛、清肝瀉熱，以小柴胡湯、芍藥甘草湯為主方加減，并且在臨床上取得了良好的療效。

三叉神經(jīng)痛；小柴胡湯；芍藥甘草湯；頭痛；張運(yùn)克

張運(yùn)克，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院博士后，河南中醫(yī)學(xué)院一附院腦病醫(yī)院知名專家，河南省名中醫(yī)，河南省人民政府學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。張運(yùn)克教授在長期的臨床實(shí)踐中形成了自己治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將張教授治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 三叉神經(jīng)痛的臨床特點(diǎn)

三叉神經(jīng)是第Ⅴ對(duì)腦神經(jīng)，屬感覺運(yùn)動(dòng)混合神經(jīng)，分成視神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)三支。三叉神經(jīng)痛是臨床比較常見的一種疾病，人稱“天下第一痛”，該病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性病因尚未明了，繼發(fā)性多為顱底或小腦橋腦角腫瘤、三叉神經(jīng)根及半月神經(jīng)節(jié)腫瘤、血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、腦干梗塞、多發(fā)性硬化等導(dǎo)致。屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”、“頭風(fēng)”、“面痛”范疇。目前三叉神經(jīng)痛的藥物治療包括卡馬西平、苯妥英鈉、大劑量B族維生素等。其中以卡馬西平效果為佳，但常出現(xiàn)頭暈、嗜睡、乏力、皮疹，甚至引起再生障礙性貧血和肝損害等嚴(yán)重副作用，部分患者不能耐受。

1.1 病因病機(jī)“有諸內(nèi)必形于諸外”，三叉神經(jīng)痛雖然以面部局限性疼痛為特點(diǎn)，但與臟腑、經(jīng)絡(luò)失調(diào)密切相關(guān)。本病的發(fā)生主要責(zé)之于肝脾腎三臟?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：肝足厥陰之脈，“連目系，上出額……其支者，從目系下頰里，還唇內(nèi)”，因于肝者，多為肝陰不足，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)；因于脾者，一則脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣血瘀滯；二乃中虛衛(wèi)外不固，易致風(fēng)邪外襲，邪滯陽明經(jīng)脈而致病。因于腎者，多為腎水虧虛，水不涵木，肝陽上亢。此外，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈者，常有瘀血內(nèi)阻之象。根據(jù)中醫(yī)理論，面部為手、足三陽經(jīng)所主，如《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”吳岷說：“太陽在表敷暢陽氣，謂之開；陽明在里，受納陽氣，謂之闔；少陽在表里之間，轉(zhuǎn)斡陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞。”當(dāng)外感邪氣乘虛而入或情志不暢肝失疏泄損傷少陽經(jīng)脈之時(shí)，必導(dǎo)致開闔樞機(jī)之不利，正邪紛爭。少陽之脈，上行于頭面，肝與膽互為表里。當(dāng)肝氣郁滯，氣血運(yùn)行不暢，血絡(luò)痹阻不通而痛；或肝火亢盛，肝陰不足，肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)，則不榮而痛?；馃釣殛栃?，易生風(fēng)動(dòng)血，風(fēng)火善動(dòng)而不居，雖被郁于內(nèi)，稍有刺激就被觸動(dòng)而發(fā)。因此，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛之外因多為風(fēng)火循經(jīng)上炎，內(nèi)因多為氣血痰郁阻塞。

《證治準(zhǔn)繩》曰：“面痛皆屬于火……暴痛多實(shí)?！倍稄埵厢t(yī)通》之“面痛皆因于火，而虛實(shí)之殊?！边M(jìn)一步闡述了面痛的虛實(shí)之辨，但《景岳全書》云：“火邪頭痛者，各經(jīng)皆有火證，而獨(dú)唯陽明為最。”強(qiáng)調(diào)了病位以陽明經(jīng)為主。故張教授認(rèn)為“本虛標(biāo)實(shí)”為本病的基本病機(jī)。

1.2 臨床表現(xiàn)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多有受涼、受風(fēng)、惱怒等誘因所誘發(fā)，疼痛部位為面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性閃電樣、刀割樣、鉆刺樣、火灼樣或撕裂樣的劇烈疼痛，大多為單側(cè)發(fā)生，第二、三支疼痛多見，局部多無明顯陽性特征，可在眶上切跡、眶下孔、頦孔處有輕度壓痛。多發(fā)病于40歲以上的中年人或老年人，女性略多于男性。常伴有同側(cè)面部肌肉抽搐，無感覺缺失等神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。

2 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的辯證論治

由于本病發(fā)病原因與風(fēng)火循經(jīng)上攻最為密切，故調(diào)和肝脾、柔筋止痛、清肝瀉熱為其治療大法。張教授從其病因病機(jī)出發(fā)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，以小柴胡湯、芍藥甘草湯為主方，隨癥加減，靈活運(yùn)用，形成了特色的治療思路。

小柴胡湯最早見于《傷寒論》少陽病“傷寒五六日，中風(fēng)往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，具有解表清里、升清降濁、通調(diào)經(jīng)腑、諸正達(dá)邪功效，不僅主治少陽病，還具有通調(diào)三焦、疏理脾胃、疏泄肝陽、和解退熱、除血熱、散血結(jié)等功效。方中柴胡入肝膽經(jīng)，味苦性微寒，乃少陽主藥功善升陽達(dá)表，舒肝木之滯，宣暢氣血，疏散退熱；黃芩苦寒，能清胸腹之熱，使半表半里之邪得從內(nèi)出；半夏辛溫，歸脾胃肺經(jīng)，化痰散結(jié)，與生甘草共同調(diào)節(jié)脾胃功能。

《傷寒論》的芍藥甘草湯為仲景小方、名方，主治津液受損、陰血不足、筋脈失濡所致諸證。芍藥與甘草配伍可達(dá)酸甘化陰、養(yǎng)血柔肝、緩急止痛之功?，F(xiàn)代研究表明，芍藥甘草湯具有解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、止咳、平喘、抗過敏作用，臨床廣泛用于神經(jīng)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病的治療［1］。在對(duì)蜂毒模型出現(xiàn)的痛敏治療中，給予芍藥總苷可產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)痛作用［2］。劉陶世等［3］研究發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯組分甘草總苷和白芍總苷有一定協(xié)同效應(yīng)，具有明顯抗炎和鎮(zhèn)痛作用。鳳良元等［4］研究發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯可降低血液和脊髓中一氧化氮（NO）含量、抑制前列腺素E2（PGE2）合成，增強(qiáng)超氧化物歧化酶（SOD）活力，對(duì)中樞和外周神經(jīng)末梢均有鎮(zhèn)痛作用。

3 典型病例

陳某，女，42歲。2014年9月6日初診。近1個(gè)月突發(fā)左頰部刺痛，拒按，夜間為甚，疼痛劇烈時(shí)連及眼眶、耳后，洗臉、進(jìn)食及刷牙時(shí)疼痛加重。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為三叉神經(jīng)痛，給藥口服卡馬西平，效果不佳。時(shí)癥見：左頰部及眼眶部抽搐樣劇痛，緩解期面部麻木，頭暈?zāi)棵?，心煩易怒，口苦，眠差，大便干，納可，小便可；舌紅，舌邊有瘀點(diǎn)、苔黃厚膩，脈弦。末次月經(jīng)推遲1周，經(jīng)量可，色暗紅。張教授認(rèn)為其屬肝失疏泄，郁而化火，風(fēng)火循經(jīng)上炎，久病致瘀血阻絡(luò)。治當(dāng)清肝瀉熱，息風(fēng)解痙通絡(luò)止痛。處方：柴胡10 g，黃芩12 g，清半夏9 g，白芍30 g，生石膏15 g，夏枯草15 g，龍膽草12 g，丹參30 g，蟬蛻12 g，僵蠶10 g，生牡蠣30 g，甘草12 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。二診：服藥后，左頰部及眼眶部抽搐樣劇痛明顯減輕，緩解期面部麻木癥狀消失，時(shí)有頭暈?zāi)棵洠谌钥?，大便干結(jié)，精神可，眠可，小便可；舌紅、苔黃厚，脈弦。處方：上方生石膏加至30 g，龍膽草加至15 g，三七粉（沖服）5 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。三診告之癥狀基本痊愈，納眠可，二便正常，舌紅、苔黃，脈弦。守二診方繼服7劑。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

4 討論

張教授以小柴胡湯、芍藥甘草湯為主方，方中柴胡瀉半表半里之外邪，黃芩瀉半表半里之內(nèi)邪，柴胡升清陽，黃芩降濁火，二藥相合，升清降濁，清少陽之邪熱。柴胡長于開郁，黃芩善于泄熱，兩藥相互為用即可調(diào)肝膽之氣機(jī)，又可清泄內(nèi)蘊(yùn)之濕熱；半夏和胃降逆，與生甘草共同調(diào)節(jié)脾胃功能；芍藥和柴胡配伍從肝膽本經(jīng)入手可疏泄肝膽，養(yǎng)血柔肝，芍藥與甘草配伍可達(dá)酸甘化陰、養(yǎng)血柔肝、緩急止痛之功；又因“潛陽之法，莫如介類為第一良藥”，故加生牡蠣，以潛陽補(bǔ)陰、軟堅(jiān)散結(jié)，夏枯草、龍膽草以達(dá)清瀉肝膽實(shí)火、散結(jié)消腫之效。丹參意在降血行血、兼養(yǎng)血活血、通絡(luò)，加用蟬蛻、僵蠶以疏散風(fēng)熱、息風(fēng)解痙通絡(luò)止痛，加用石膏以瀉陽明實(shí)火。若陰虛火旺者加用知母、黃柏、生地黃等養(yǎng)陰瀉火；脾虛痰濁阻絡(luò)者治療上當(dāng)滌痰常選溫膽湯為主方加膽南星、天竺黃、竹瀝、白術(shù)、黨參、黃芪等藥；瘀血重者則加入赤芍、五靈脂以活血化瘀；熱痛者加甘菊、蒼耳子以清熱疏風(fēng)。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛實(shí)際是一種頑固性的難治之證，且致病因素復(fù)雜，多遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。張教授認(rèn)為：臨床上應(yīng)注重辨病、辨證相結(jié)合，根據(jù)不同年齡、不同性別、同一疾病不同階段的患者以制定不同治療方案，長期存在的疼痛引起患者心理上的恐懼，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，影響其洗臉、刷牙、咀嚼等日常生活，甚者造成抑郁、焦慮等心理障礙。患者病程中除注意保暖，忌受涼，避免疼痛部位的過多活動(dòng)，如刷牙、洗臉等，注意休息預(yù)防疾病復(fù)發(fā)外，還應(yīng)保持平和快樂的心態(tài)，以提高機(jī)體的抗病能力?；颊哌€可通過看電視、看書報(bào)、聽音樂、聽故事、聊天等轉(zhuǎn)移注意力的方式來解除焦慮不安的情緒以減少發(fā)作頻率，減輕患者痛苦。

［1］李偉.芍藥甘草湯抗炎鎮(zhèn)痛作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（27）：143-144.

［2］YuHY，LiuMG，LiuDN，etal.Antinociceptive effects of systemic paeoniflorin on bee venom-induced various‘phenotypes’ of nociception and hypersensitivity［J］. PharmacolBiochem Behav，2007，88（2）：131-140.

［3］劉陶世，趙新慧，段金廒，等.芍藥甘草湯總苷抗炎鎮(zhèn)痛作用的配伍研究［J］.中藥新藥與臨床藥理，2007，18（6）：427-430.

［4］鳳良元，鄢順琴，吳愫清，等.芍藥甘草湯鎮(zhèn)痛作用及機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2002，8（1）：23-25.

ClinlcalExperience o f Pro fesso r Zhang Yunke for Treatm ent of Prim ary Trigem inal Neu ralgia

YANGLili1，ZHANGYunke2*
（1.Grade2013Graduate，HenanUniversity of TraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000China；2.NeurologyDepartment，TheFirstAffiliatedHospital of HenanUniversity of TraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000China）

Primary trigeminal neuralgia with recurrent episodes of paroxysmal facial trigeminal nerve distribution area of lightning sample，sample cutting，drilling pricked，fire burning intense pain as the characteristics of sample or tear，themain reason came from liver，spleen and kidney.Pr of essor Zhang Yunke thought that the treatment of this disease was harmonizing liver and spleen，activating channels and muscle pain and clearing liver-fire and purging heat.Xiaochaihu decoction and Shaoyao Gancao decoction in the treatment of primary trigeminalneuralgia achieved good curative effect in clinic.

trigeminal neuralgia；Xiaochaihu decoction；Shaoyao Gancao decoction；headache；Zhang Yunke

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.016

1672-2779（2015）-11-0031-02

：楊杰本文校對(duì)：張運(yùn)克

2015-05-15）

*通訊作者：henanzyk@126.com