微創(chuàng)三柱固定方案治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效觀察

張金玉 李樂彩 倫學(xué)剛 張新華 張偉 尹升吉 李華貴 孫西虎 王永軍

微創(chuàng)三柱固定方案治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效觀察

張金玉 李樂彩 倫學(xué)剛 張新華 張偉 尹升吉 李華貴 孫西虎 王永軍

【摘要】目的 探討微創(chuàng)三柱固定方案治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折臨床療效。方法 采用微創(chuàng)三柱固定方案治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折26例，經(jīng)過(guò)CT評(píng)估均為三柱骨折，手術(shù)采用漂浮體位，前外側(cè)聯(lián)合后側(cè)倒L切口入路，微創(chuàng)三柱固定，評(píng)估治療效果，手術(shù)時(shí)間，骨折愈合，并發(fā)癥。結(jié)果 26例患者均獲得骨性愈合，總優(yōu)良率88.5%。結(jié)論 微創(chuàng)三柱固定方案手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折特別是波及后柱的骨折療效確切，骨折愈合好，功能恢復(fù)滿意，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)骨折骨折；三柱固定；微創(chuàng)內(nèi)固定；漂浮體位

To Observe the Curative Effect of Minimally Invasive Fracture Three Column Fixation for the Treatment of Complex Tibial Plateau

作者單位：262700 山東省壽光市人民醫(yī)院骨科

ZHANG Jinyu LI Lecai LUN Xuegang ZHANG Xinhua ZHANG Wei YIN Shengji LI Huagui SUN Xihu WANG Yongjun, Department of Orthopedics, Shouguang People's Hospital of Shandong, Shouguang 262700, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical curative effect of complex tibial plateau fracture treated with minimally invasive three column fixation scheme. Methods Three column fixation with minimally invasive treatment of 26 patients with complex tibial plateau fracture by operation, were evaluated after CT three column fracture, floating position, anterolateral combined with posterior inverted L incision, minimally invasive three column fixation, evaluate the therapeutic effect, operation time, fracture healing, complications. Results 26 patients were healed, the total excellent rate was 88.5%. Conclusion Minimally invasive operation scheme of three column fixation in treatment of complex tibial plateau fractures especially fractures affected after the column is exact, fracture healing, functional recovery, less complications.

[Key words]Tibial plateau fractures, Three column fixation, Minimally invasive internal fixation, Floating position

脛骨平臺(tái)骨折主要由交通事故傷或工傷等所致，其中不少屬于高能量損傷，高能量引起的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折往往造成脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的粉碎、塌陷，多累計(jì)內(nèi)外后髁（三柱），甚至累及干骺端和脛骨干，嚴(yán)重者可合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板及血管神經(jīng)損傷，一直是創(chuàng)傷骨科治療的難題[1]。本研究對(duì)我院骨科收治的26例此類患者設(shè)計(jì)實(shí)施微創(chuàng)三柱固定方案治療取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　一般資料及方法

1.1 一般資料

本組復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折26例，均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、CT加三維重建檢查，男性17例，女性9例，年齡33～72歲，平均45.6歲，左15例，右11例，全部閉合骨折，受傷原因：道路交通傷16例，高處墜落傷8例，直接暴力砸傷2例；合并膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫3例，軟骨半月板6例，合并顱腦損傷5例，胸腰椎骨折3例，合并糖尿病5例，高血壓8例；合并筋膜間室高壓前期1例，Schatzker分型，V型（雙脛骨平臺(tái)）18例，VI型（平臺(tái)骨折伴干骺端及骨干分離）8例。實(shí)施手術(shù)時(shí)間為傷后1～11天，平均6.8天。

1.2 方法

手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，漂浮位，下肢及取髂骨手術(shù)區(qū)消毒，選擇微創(chuàng)三柱固定技術(shù)方案[2]：在膝關(guān)節(jié)鏡下探查，后方倒L型切口，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，顯露后柱，前外側(cè)入路小切口顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)柱骨折，顯露后將骨折塊復(fù)位，充分閉合骨折端，克氏針臨時(shí)固定，C臂透視確認(rèn)后選用T型鋼板固定后柱，選用微創(chuàng)鎖定鋼板系統(tǒng)經(jīng)小切口插入，導(dǎo)向器下經(jīng)皮完成遠(yuǎn)端螺絲釘植入，再次關(guān)節(jié)鏡及C臂透視確認(rèn)。本組2 例ACL損傷止點(diǎn)可吸收線縫合固定，術(shù)后支具外固定，術(shù)后引流48 h，抗菌素24～48 h，3 d后CPM鍛煉，6周部分負(fù)重鍛煉，及時(shí)康復(fù)指導(dǎo)。

2　結(jié)果

本組26例病人全部實(shí)施微創(chuàng)三柱固定，手術(shù)時(shí)間150～230分鐘，平均162分鐘，1例出現(xiàn)切口皮緣局部壞死，經(jīng)清創(chuàng)處理后愈合，其余25例刀口Ⅰ期愈合，無(wú)感染病例，隨訪8～32個(gè)月，平均16.8月，均骨性愈合，術(shù)后骨折愈合時(shí)間13.8周（11～17周），完全下地負(fù)重時(shí)間15.1周（11～18周），術(shù)后12個(gè)月評(píng)估，按照美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]76～97分，平均87.9分。HSS評(píng)分優(yōu)（≥85分）16例，良（70～84分）7例，可（60～69）分2例，差（≤60）1例，總優(yōu)良率88.5%。3例出現(xiàn)活動(dòng)受限，經(jīng)過(guò)康復(fù)好轉(zhuǎn)，1例輕度外翻，1例外髁復(fù)位略差，平臺(tái)變寬，近期無(wú)癥狀。1.5年后膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度2.6～123.2°。下肢測(cè)量指數(shù)87。

3　討論

3.1 微創(chuàng)三柱固定方案是“三柱理論”及BO技術(shù)在脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折中的具體應(yīng)用

羅從風(fēng)等[4]提出的脛骨平臺(tái)骨折“三柱理論”是基于骨折的CT檢查，將脛骨平臺(tái)分為前內(nèi)側(cè)柱、前外側(cè)柱和后柱，可立體反映骨折類型，關(guān)節(jié)面受累及塌陷程度?！拔?chuàng)三柱固定”是三柱理論、BO/MIPPO技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折中的具體應(yīng)用，小切口顯露插入微創(chuàng)鎖定鋼板系統(tǒng)經(jīng)皮植釘，減小軟組織剝離、保護(hù)血運(yùn)，內(nèi)外后三柱固定，較穩(wěn)定地恢復(fù)了脛骨平臺(tái)的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后可以早期活動(dòng)，康復(fù)鍛煉，臨床療效更好[5]。

3.2 微創(chuàng)三柱固定方案具體實(shí)施時(shí)時(shí)機(jī)、入路、復(fù)位固定技術(shù)及軟組織保護(hù)注意事項(xiàng)

復(fù)雜脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折由高能量損傷所致，治療原則要求早期恢復(fù)骨折解剖學(xué)的連續(xù)性和力學(xué)的完整性，保護(hù)血運(yùn)，微創(chuàng)三柱固定方案是在三柱理論及BO技術(shù)指導(dǎo)下技術(shù)創(chuàng)新，利用關(guān)節(jié)鏡減少關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，更好保護(hù)血運(yùn)減少損傷，提高了療效。選用該方案注意把握以下幾點(diǎn)[6-8]：（1）盡量避開腫脹高峰手術(shù)；（2）入路采用后側(cè)倒L型切口聯(lián)合前外側(cè)切口，漂浮體位便于術(shù)中聯(lián)合切口實(shí)施；（3）采取上述入路多采用BO相關(guān)復(fù)位及固定技術(shù)，盡可能自體骨植骨；（4）聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)內(nèi)損傷修復(fù)重建，骨折復(fù)位監(jiān)測(cè)2期也可以行關(guān)節(jié)僵硬松解及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎治療。（5）準(zhǔn)備骨盆髖臼加壓復(fù)位鉗輔助加壓更利于復(fù)位。

3.3 微創(chuàng)三柱固定方案手術(shù)適應(yīng)癥和后外側(cè)髁的處理

脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折入院后經(jīng)過(guò)CT及三維重建，快速成型技術(shù)做出評(píng)估，對(duì)累計(jì)三柱的“三柱骨折”患者，特別是波及后柱的后外側(cè)髁劈裂時(shí)更推薦使用。我們經(jīng)后方入路充分顯露，選用T型將鋼板塑形后植入，達(dá)到了牢固固定，有些較難顯露者也可采用后外側(cè)直入路。

綜上所述，微創(chuàng)三柱固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折愈合好，功能恢復(fù)滿意，并發(fā)癥少。

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通訊作者：尹升吉，E-mail：blank2013@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.089

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）18-0132-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R683