示蹤劑99m锝-右旋糖酐在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的應(yīng)用研究

張恒 張麗 韓斌 崔勇 田銳 董博 滕海洲

示蹤劑99m锝-右旋糖酐在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的應(yīng)用研究

張恒 張麗 韓斌 崔勇 田銳 董博 滕海洲

【摘要】目的 探討放射性核素定位法探測甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)，并評價前哨淋巴結(jié)對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測的作用。方法 選取2013年3月～2015年4月的甲狀腺癌患者中術(shù)前均已經(jīng)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷的75例DTC患者，臨床和影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無其他惡性腫瘤史及頭頸部放療史，應(yīng)用99m锝-右旋糖酐（99m-technetium labelled dextran，99mTC-DX）于術(shù)前4-6小時在超聲引導(dǎo)下注射于甲狀腺腺體內(nèi)。用γ計(jì)數(shù)器于頸部探測有無放射性濃聚的“熱點(diǎn)”術(shù)中應(yīng)用探測儀進(jìn)行檢測 SLN （sentinel lym ph node）存在部位；對該部位淋巴組織進(jìn)行解剖分離；SLN全部被切除后，行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，所有切除的SLN及 NSLN分別送病理檢查常規(guī)石蠟切片，HE （haem atoxylinand eosin） 染色觀察其是否有癌轉(zhuǎn)移。其中陰性者采用連續(xù)切片和免疫組化的方法進(jìn)一步分析。結(jié)果 本組75例患者，SLN檢出率為97.3 （74/75）。其中SLN陽性者23例，真陰性者50例，假陰性者1例。SLN檢測的敏感性為92.0% （23/25），準(zhǔn)確性為98.6%（73/74），陰性預(yù)測值為98.0%（50/51），假陰性率為4.0%（1/25）。結(jié)論9mTC-DX作為示蹤劑可以用來檢測甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。SLN可以作為甲狀腺癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】示蹤劑；甲狀腺癌；前哨淋巴結(jié)

作者單位：132011 吉林省吉林市中心醫(yī)院

Application of99mtechnetium Labelled Dextran in Operation of Thyroid Papillary Carcinoma

ZHANG Heng ZHANG Li HAN Bin CUI Yong TIAN Rui DONG Bo TENG Haizhou, Jilin Central Hospital, Jilin 132011, China

[Abstract]Objective To investigate the radionuclide localization method detection of thyroid cancer sentinel lymph node, and evaluation of sentinel lymph node of thyroid carcinoma metastasis prediction. Methods A total of 2013 March 2015 April of thyroid cancer patients with preoperative have aspiration cytology diagnosis of 75 cases of DTC patients, clinical and imaging examination found no lymph node metastasis and distant metastasis, to inject99mTC-DX (99mtechnetium labelled dextran) on thyroid gland in preoperative 4-6 hours by ultrasound guide. Using a gamma counter to the neck to detect radioactivity detection in addition to all of the ymph nodes were sent to pathological examination, often gauge paraffin slice, haem atoxylinand eosin staining color. Observe the presence or absence of metastatic carcinoma. Results In the group of 75 patients, SLN detection rate was 97.3 (74/75). Of which 23 cases were SLN positive, 50 true negative cases, 1 false negative cases. SLN detection sensitivity was 92.0% (23/25), the accuracy is 98.6% (73/74), negative predictive value was 98.0% (50/51), the false negative rate was 4.0% (1/25). Conclusion99mTC-DX can be used as a tracer of thyroid cancer lymph node metastasis status detection. SLN can be used as the extent of lymph node dissection for thyroid cancer in the index.

[Key words]Tracer, SLN, Thyroid cancer

近年來甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，可能和飲食習(xí)慣、生活方式的改變有關(guān)，但不能回避的一個因素就是超聲影像技術(shù)的進(jìn)步，使越來越多的原來無法發(fā)現(xiàn)的微小癌被發(fā)現(xiàn)和確診。同時由于甲狀腺癌，尤其是大多是乳頭狀癌惡性程度低，生物學(xué)行為良好，長期生存率高，隨之而來的復(fù)發(fā)率問題，使得外科醫(yī)生在行甲狀腺癌手術(shù)的過程中對淋巴結(jié)清掃的范圍和程度分歧較大為防止正常淋巴結(jié)的清除，最好是在術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。臨床上常規(guī)術(shù)前進(jìn)行B超、CT、MRI來評估淋巴結(jié)的情況，但準(zhǔn)確性不高[1]。前哨淋巴結(jié)是指引流原發(fā)腫瘤的第一站淋巴結(jié)，是腫瘤轉(zhuǎn)移最先累及的淋巴結(jié)。因此探尋甲狀腺前哨淋巴結(jié)在甲狀腺癌手術(shù)中作用顯得非常重要。

1　資料和方法

1.1 臨床資料

本研究納入從2013年3月～2015年4月的甲狀腺癌患者中選取75例DTC（Diferrentiated Thyroid Cancer）患者，年齡25～74歲，中位年齡42歲。其中乳頭狀癌53例，濾泡癌22例。術(shù)前均穿刺明確診斷，臨床和影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無其他惡性腫瘤史及頭頸部放療史，且愿意接受核素顯影，所有患者均簽署臨床實(shí)驗(yàn)同意書，并報(bào)倫理委員會備案。

1.2 方法

本組病例應(yīng)用99mTC-DX于術(shù)前4～6小時在超聲引導(dǎo)下采用1毫升注射器刺入甲狀腺被膜下注射0.5 ml。注射于甲狀腺腺體內(nèi)。于注射后1 h、2 h、3 h、4 h用γ計(jì)數(shù)器于頸部探測有無放射性濃聚的“熱點(diǎn)”[2]。以高于周圍組織10倍為陽性。在熱點(diǎn)區(qū)皮膚做標(biāo)記。先切除甲狀腺腺體再按照術(shù)前淋巴顯像所顯SLN的位置與數(shù)目，術(shù)中應(yīng)用探測儀進(jìn)行檢測與同側(cè)淋巴結(jié)周圍的脂肪組織比較，計(jì)數(shù)升高10倍以上者視為SLN存在部位；對該部位淋巴組織進(jìn)行解剖分離；分別記錄SLN取除前、后的放射性計(jì)數(shù)。對離體淋巴結(jié)再次進(jìn)行探測，進(jìn)一步明確SLN。最后用探針再次探查整個頸部，以確保所有放射性計(jì)數(shù)增高的淋巴結(jié)被取除。SLN全部被切除后，行頸側(cè)區(qū)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）淋巴結(jié)清掃術(shù)，所有切除的SLN及NSLN分別送病理檢查，常規(guī)石蠟切片，HE （haematoxylin and eosin）染色，觀察其是否有癌轉(zhuǎn)移。其中陰性者采用連續(xù)切片和免疫組化的方法進(jìn)一步分析。

1.3 術(shù)中探查

SLN術(shù)中所用手持式探測儀是由合肥眾成機(jī)電技術(shù)開發(fā)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的HTZ型核素針式探測器。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

SLN陽性：SLN有轉(zhuǎn)移；SLN陰性：SLN及NSLN均無轉(zhuǎn)移；假陰性：NSLN有轉(zhuǎn)移，而SLN無轉(zhuǎn)移。靈敏性=［真陽性/（假陰性+真陽性）］×100%；準(zhǔn)確度=［（真陽性+真陰性）/總例數(shù)］×100%；假陰性率=（假陰性病例數(shù)/診斷為陰性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測值=[真陰性/（假陰性+真陰性）]×100%。

2　結(jié)果

SIN的檢出結(jié)果本組75例病人，SLN檢出率為97.3（74/75）。75例病人共切除淋巴結(jié)1453枚，平均每例15.6枚；共檢出SLN183枚，平均每例3.4枚；其中2個SLN以下者有16例（21.3%），4個SIN以下者有28例（37.3%）。5個SLN以下者有19例（25.3%）。6個SIN以上者有11例（14.6%）。其中SLN陽性者23例，真陰性者50例，假陰性者1例。SLN陽性，NSLN陽性者10例；SLN陽性，NSLN陰性13例；SLN陰性，NSLN陽性1例。本例病人術(shù)中可見一側(cè)淋巴結(jié)增大、變硬、固定，術(shù)前及術(shù)中γ探針探測均未發(fā)現(xiàn)同側(cè)有SLN，術(shù)后病理檢查顯示此側(cè)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。SLN檢測的敏感性為92.0%（23/25），準(zhǔn)確性為98.6%（73/74），陰性預(yù)測值為98.0%（50/51），假陰性率為4.0%（1/25）。

3　討論

甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，手術(shù)仍然是治療甲狀腺癌的主要手段。與此同時手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃范圍受手術(shù)醫(yī)生和醫(yī)院技術(shù)條件的影響，有很大的差異。但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者生存率差異不大，由此產(chǎn)生了是否存在“過度手術(shù)”的可能性[3]。前哨淋巴結(jié)的檢測作為評估清掃范圍的重要指標(biāo)，其在術(shù)中的應(yīng)用可以確定合理的清掃范圍，使甲狀腺癌的外科治療個體化。由于絕大多數(shù)甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先發(fā)生在中央?yún)^(qū)（Ⅵ）淋巴結(jié)。通過前哨淋巴結(jié)的檢測，一方面將SLN陰性表明其他區(qū)域淋巴結(jié)受浸潤的可能性極小，不做或僅做中央?yún)^(qū)預(yù)防性清掃；減小了手術(shù)創(chuàng)傷，既達(dá)到了于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃相同的生存率，又減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量；另一方面對于SLN陽性的患者，實(shí)施功能性頸淋巴結(jié)清掃，可能使這部分患者真正收益，獲得根治切除的機(jī)會。并且通過示蹤SLN，可以發(fā)現(xiàn)異?！疤S”轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，重新認(rèn)識甲狀腺的淋巴轉(zhuǎn)移途徑[4]。99mTC-DX作為示蹤劑可以用來檢測甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。SLN可以作為甲狀腺癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的指標(biāo)。因此SLN檢測適于甲狀腺癌手術(shù)應(yīng)用，但由于锝具有一定的放射性，且需要特殊的設(shè)備，操作不方便，費(fèi)用高[5]，是否能廣泛用于臨床，仍需進(jìn)一步的多中心、大樣本的研究。

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·影像診斷·

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.040

【文章編號】1674-9308（2015）18-0063-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R736.1