調(diào)胃湯的臨床運(yùn)用※

武德卿

（山西省晉中市榆次區(qū)中醫(yī)院脾胃科，晉中030600）

調(diào)胃湯的臨床運(yùn)用※

武德卿

（山西省晉中市榆次區(qū)中醫(yī)院脾胃科，晉中030600）

目的總結(jié)調(diào)胃湯的臨床運(yùn)用范圍。方法通過病例分析說明臨床上調(diào)胃湯可以廣泛運(yùn)用于多系統(tǒng)疾病的治療，并重點(diǎn)討論消化系統(tǒng)疾病運(yùn)用調(diào)胃湯的加減變化。結(jié)果調(diào)胃湯的運(yùn)用指征是聚關(guān)脈，臨床只要見到聚關(guān)脈就可以使用調(diào)胃湯。結(jié)論調(diào)胃湯不僅限于消化系統(tǒng)疾病的運(yùn)用而可以廣泛運(yùn)用于多系統(tǒng)疾病的治療。

調(diào)胃湯；臨床運(yùn)用

1 概述

調(diào)胃湯的組成是小柴胡湯加陳皮、白芍、大黃。調(diào)胃湯的應(yīng)用指征是聚關(guān)脈，聚關(guān)脈是肝郁不舒的準(zhǔn)確診斷［1］，而解決聚關(guān)脈的有效方劑是調(diào)胃湯。臨床上經(jīng)?？梢砸姷骄坳P(guān)脈，尤其是腫瘤患者大部分都有聚關(guān)脈，腫瘤患者經(jīng)過放、化療之后，體質(zhì)虛弱脈沉細(xì)無力者雖然見不到聚關(guān)脈，但經(jīng)過調(diào)理之后則可以見到聚關(guān)脈。在臨床上我見到聚關(guān)脈尤其是較大的聚關(guān)脈一般建議患者堅(jiān)持服用調(diào)胃湯解除聚關(guān)脈，今年4月一患者張某，男，60歲，因泛酸、燒心伴腹脹而診，飲食如常，大便不爽，余無不適，腹診有胸脅苦滿，脈見聚關(guān)脈，故予調(diào)胃湯原方服5劑諸證均愈而脈仍見聚關(guān)脈，因此建議其繼續(xù)服藥，服30余劑調(diào)胃湯原方配方顆粒劑后脈恢復(fù)正常。臨床上只要有聚關(guān)脈，就可以用調(diào)胃湯，故調(diào)胃湯可廣泛用于多種疾病。

2 分析

2.1 各種慢性消化系統(tǒng)疾病即里部疾病的運(yùn)用恩師劉紹武先生創(chuàng)立調(diào)胃湯用于慢性胃炎、胃黏膜雍塞證、胃痙攣等病見聚關(guān)脈［2］者。據(jù)本人多年臨床觀察，慢性胃腸道疾病患者，有聚關(guān)脈者用之有效，無聚關(guān)脈者部分用之也有效，還有一部分患者雖然有聚關(guān)脈，但用之卻無效或療效欠佳，后仔細(xì)觀察是患者的體質(zhì)存在差異，“柴胡證體質(zhì)”用之有效而“桂枝證體質(zhì)”用之療效欠佳?！秱摗?00條“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之?！?01條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！?02條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”101與102兩條其實(shí)是對(duì)100條的補(bǔ)充，再結(jié)合15條“太陽(yáng)病，下之后其氣上沖者，可與桂枝湯?！奔?4條“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”這些條文已經(jīng)把柴胡證與桂枝證的特征明確表示出來了，101條證指的是胸脅苦滿，只要有胸脅苦滿就可以用小柴胡湯及柴胡類方，胸脅苦滿可以是患者的自覺癥狀，更重要的是通過腹診而得，腹診時(shí)，肋骨弓下及心下部厚而緊張，不易凹陷，腹肌痙攣而有抵抗，手指欲從肋骨弓下向胸廓內(nèi)觸壓而腹肌幾乎不凹陷而有力，臨床上不論患者有無自覺癥狀只要腹診診得胸脅苦滿就可以用柴胡類方。而桂枝證則以心下悸、其氣上沖即腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)、壓痛為特征。因此對(duì)于100條可以把小建中湯與小柴胡湯通過腹診直接區(qū)分，而不用先與小建中湯，不差者再與小柴胡湯，其實(shí)本條一證兩方，是醫(yī)圣張仲景示人以法。2014年3月，患者張某，男，30歲。自訴著涼后腹痛兩日，食欲不振，大便如常，余無不適，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦，腹診診得胸脅苦滿故與小柴胡湯原方3劑而痛止，繼服3劑。同年6月10日，患者王某，女28歲，因急性胃痛就診，急性痛苦面容，胃痛難忍，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦，腹診時(shí)腹主動(dòng)脈從心下至臍部搏動(dòng)亢進(jìn)、壓痛，左腹部可及振水音，故與小建中湯原方加茯苓、白術(shù)各15 g，以紅糖代飴糖，一劑痛止，3劑后復(fù)診無明顯不適僅大便稀，1日2次繼以桂枝湯合四君子湯服3劑。這些病例明確反映了柴胡湯證與桂枝湯證的區(qū)別，據(jù)此我在臨床上將調(diào)胃湯分為3類運(yùn)用于慢性消化系統(tǒng)疾病即里部疾病治療。1）慢性里陽(yáng)病用調(diào)胃湯，其適應(yīng)證為：脈見聚關(guān)，腹象為：腹部膨隆，胸脅苦滿。此類患者多體格健壯，滿身橫肉，形體肥胖。2）慢性里陰病用桂枝調(diào)胃湯［3］，方用桂枝湯加陳皮、白芍、大黃，其適應(yīng)證為：脈見聚關(guān)，腹象為：腹部平坦或凹陷，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)、壓痛，無胸脅苦滿。3）慢性里部并?。海?）柴胡桂枝調(diào)胃湯即調(diào)胃湯加桂枝，其適應(yīng)證為：脈見聚關(guān)，腹診時(shí)既有胸脅苦滿又有腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)、壓痛，但寒熱癥狀不明顯。（2）柴桂姜調(diào)胃湯柴胡桂枝干姜湯加黨參合陳皮、白芍、大黃，其適應(yīng)證為：脈見聚關(guān)，腹診時(shí)既有胸脅苦滿又有腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)、壓痛，同時(shí)寒熱癥狀比較明顯，上有明顯的口苦、口渴，下有腹痛、大便溏稀或大便不爽或腹診時(shí)腹部有明顯的涼感。臨床實(shí)踐中部分病人有聚關(guān)脈，即使沒有聚關(guān)脈，也可以根據(jù)腹象按陽(yáng)病、陰病、并病以上述四個(gè)方子進(jìn)行治療。臨床運(yùn)用時(shí)可進(jìn)行一些加減：大便正常或偏稀去大黃；燒心泛酸加黃連、吳茱萸；潰瘍或糜爛加五靈脂、敗醬草；腹部有振水音加茯苓、白術(shù)；并見右尺長(zhǎng)弦加川楝子、小茴香；舌苔厚膩加焦三仙；舌苔白厚如積粉加杏仁、白豆蔻、薏苡仁；兼見黃疸合用茵陳五苓散或茵陳蒿湯；兼見澀脈者可合調(diào)心湯；膽結(jié)石加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金；現(xiàn)有3個(gè)病例與大家分享：

案1韓某之子，男，9個(gè)月。2014年5月20日初診，患兒出生后間斷性出現(xiàn)服瀉，近半月加重，一日6～8次，指紋偏紅，舌質(zhì)紅，苔薄黃，腹脹如鼓，辨證屬里陽(yáng)病，故予二分之一調(diào)胃湯原方配方顆粒2劑，2日1劑，開水沖服，5月26日復(fù)診，大便基本正常，繼以原方去大黃加白術(shù)、雞內(nèi)金各10 g。繼服4天而愈。

案2孫某，男，34歲。2011年10月24日初診，主因腹痛一月余，加重一周就診，伴食欲不振，大便不爽，二日一次，面色萎黃，體型消瘦，舌質(zhì)淡紫，苔水滑，脈沉細(xì)無力，腹象：腹部凹陷，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，臍周壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛，上腹部可觸及振水音，輔助檢查：血常規(guī)無異常，B超：闌尾區(qū)可見4.5 cm×1.2 cm的管腔樣回聲。辨證屬里陰病，予桂枝調(diào)胃湯加減：陳皮30 g，白芍30 g，大黃7 g，桂枝15 g，川椒10 g，黨參30 g，炙甘草10 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，川楝子30 g，小茴香15 g，桃仁20 g，王不留80 g，金銀花30 g。5劑。11月2日二診，服藥后，大便一日一次，色黑易解，腹痛明顯減輕，原方加王不留行20 g。5劑。11月12日三診，腹已不痛，原方去銀花加敗醬草20 g。7劑。11月21日四診，B超檢查：闌尾區(qū)未見異常，繼以桂枝調(diào)胃湯原方加白術(shù)30 g，茯苓30 g。7劑。

案3路某，男，46歲。2014年6月6日初診，腹痛，便膿血以膿為主2年，加重半年，于2014年3月12日在山西醫(yī)科大第一醫(yī)院腸鏡診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，服用多種西藥效果欠佳，現(xiàn)大便每日4～5次，伴腹脹、里急后重，口苦、口干，喜食熱飲，食欲尚可，食后飽脹，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，舌下靜脈怒張，苔少，脈見聚關(guān)脈并右尺長(zhǎng)弦，腹象：胸脅苦滿，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，壓痛，辨證為里部并病，與柴桂姜調(diào)胃湯合薏苡附子敗醬散：陳皮20 g，白芍30 g，柴胡20 g，桂枝10 g，炮姜12 g，黨參20 g，炙甘草10 g，黃連10 g，天花粉20 g，牡蠣20 g，薏苡仁30 g，淡附片18 g，敗醬草15 g，五靈脂20 g，川楝子20 g，小茴香10 g，蒲黃18 g，木香6 g，神曲20 g。8劑。6月14日二診，服藥后諸證均有所減輕，大便1～2次，予原方繼服五劑。6月19日三診，無明顯不適，胃部?jī)H按壓時(shí)感覺疼，大便1～2次，昨日大便四次，夾有大量黏液及膿，便后腹部感覺舒服，舌脈同前但右尺長(zhǎng)弦減輕，腹診時(shí)于升結(jié)腸部觸及振水音，予原方加茯苓15 g，白術(shù)15 g。7劑。2014年6月26日四診，已無明顯不適，大便十余次，于早晨4點(diǎn)、中午12點(diǎn)、1點(diǎn)三次為正常大便，余則為黏液及黑片狀如黑木耳樣，原方繼服七劑，后繼以此方加減服用30余劑而愈。

按：病例1為小兒，脈象不明顯，但腹脹如鼓屬胸脅苦滿的范圍，故用調(diào)胃湯而腹瀉止；病例2雖為闌尾炎，但辨證屬慢性里陰病，診斷要點(diǎn)為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)故用桂枝調(diào)胃湯加王不留行通經(jīng)散結(jié)祛瘀消腫［4］，上腹部可觸及振水音加茯苓、白術(shù)；病例3為潰瘍性結(jié)腸炎，辨證屬慢性里病并病，診斷要點(diǎn)為聚關(guān)脈合并右尺長(zhǎng)弦，腹象：胸脅苦滿+腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，故用柴桂姜調(diào)胃湯加減治療，重用五靈脂溫通血脈，散瘀止痛，五靈脂不僅可以解痙止痛，并能增加白細(xì)胞，提高機(jī)體抵抗力。

2.2 多種疾病的運(yùn)用1）乳腺增生：可加王不留行，并見增生性結(jié)節(jié)合用攻堅(jiān)湯。2）各種良性腫塊、囊腫、惡性腫瘤，一般合用攻堅(jiān)湯，惡性腫瘤加白花蛇舌草、半枝蓮，體質(zhì)較弱，脈極微弱者加黃芪、鎖陽(yáng)、山萸肉并將黨參改人參，并見澀脈者合用調(diào)心湯。3）抑郁證：并見澀脈者合用調(diào)心湯；舌質(zhì)紫暗、有瘀斑、瘀點(diǎn)者合用桃核承氣湯或抵當(dāng)湯；伴失眠者加酸棗仁、首烏藤、合歡花。4）更年期綜合證：伴汗出多者加龍骨、牡蠣、山萸肉；伴失眠者加酸棗仁、首烏藤、浮小麥；胸中熱煩者加梔子、豆豉。5）痤瘡：可加牡丹皮、紫草、連翹、蒲公英；舌質(zhì)紫暗或舌下靜脈紫暗怒張者合桃核承氣湯。

3 討論

通過以上分析可以看出，調(diào)胃湯不僅限于里部消化系統(tǒng)疾病的運(yùn)用而可以廣泛運(yùn)用于多系統(tǒng)疾病的治療，其應(yīng)用指征為聚關(guān)脈，臨床上只要見到聚關(guān)脈就可以使用調(diào)胃湯，而用于里部消化系統(tǒng)疾病時(shí)結(jié)合腹診陽(yáng)性病用調(diào)胃湯，陰性病則用桂枝調(diào)胃湯，并病則用柴桂調(diào)胃湯或柴桂姜調(diào)胃湯。

［1］蘇慶民，李浩.三部六病醫(yī)學(xué)講稿［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009，5.

［2］蘇慶民，李浩.三部六病醫(yī)學(xué)講稿［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009，5.

［3］康守義.三部六病翼·試習(xí)傷寒論［M］.北京：中國(guó)人口出版社，2009，10.

［4］馬文輝，劉紹武.三部六病傳講錄［M］.北京：科學(xué)出版社，2011，6.

Clinical Application of Tiaowei Decoction

WU Deqing
（Department of Gastroenterology，YuciHospitalof TraditionalChineseMedicineof Jinzhong，ShanxiProvince，Jinzhong030600，China）

Objective To summarize the clinical application of Tiaowei decoction.Methods Case analysis was used to indicate that Tiaowei decoction can be widely used in the treatment of multiple system diseases，and focused on the modified use of Tiaowei decoction for digestive diseases.Results The application of indications of Tiaowei decoction is Juguan pulse.The Tiaowei decoction can be used whenever the Juguan pulse is seen.Conclusion The Tiaowei decoction is not only good for the digestive diseases，but also widely used in the treatment of multiple system diseases.

sTiaowei decoction；clinical application

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.063

1672-2779（2015）-15-0122-02

：張文娟本文校對(duì)：董梅林

2015-06-09）

山西省晉中市榆次區(qū)首屆名中醫(yī)