英國醫(yī)療體系及醫(yī)學(xué)教育的借鑒意義

程德志

英國醫(yī)療體系及醫(yī)學(xué)教育的借鑒意義

程德志

目的探討英國醫(yī)療體系及醫(yī)學(xué)教育對我國的借鑒意義。方法通過對英國醫(yī)療體系和醫(yī)學(xué)教育體系的了解，對我國醫(yī)改及醫(yī)學(xué)教育改革提供借鑒。結(jié)果英國醫(yī)療體系有其公平性一面，醫(yī)學(xué)教育水平較高。結(jié)論英國的醫(yī)療體系及醫(yī)學(xué)教育能夠為我國醫(yī)改及醫(yī)學(xué)教育改革提供借鑒，但需要警惕效率低下等問題。

醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)療體系；社區(qū)醫(yī)生；?？漆t(yī)生

2015年5～8月，筆者在倫敦進修，對英國的國家健康服務(wù)系統(tǒng)（National Health Service，NHS）及醫(yī)學(xué)教育有了初步了解。接觸到的大部分人，無論是醫(yī)務(wù)人員還是患者或普通民眾對NHS系統(tǒng)都極為自豪，認為是較低的投入（相對于美國）建設(shè)了一個較為公平的較高水平的醫(yī)療系統(tǒng)，但也存在諸如效率低下等問題。英國的醫(yī)學(xué)教育實行計劃招生，本科教育與畢業(yè)后教育相銜接，社區(qū)醫(yī)生與?？漆t(yī)生相匹配，這些或許對我國的醫(yī)改及醫(yī)學(xué)教育有借鑒意義。

1 研究背景

建國后，我國的醫(yī)學(xué)教育取得了巨大的成就，培養(yǎng)了一大批醫(yī)療專業(yè)人才，目前我國部分專業(yè)臨床治療水準已達到或接近國際先進水平，與我國的醫(yī)學(xué)教育的進步密不可分。但同時面臨巨大的挑戰(zhàn)，首先是結(jié)構(gòu)性的問題，一是國內(nèi)本科?？浦袑W(xué)制并存，二是院校之間水平良莠不齊，優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源集中在少數(shù)大城市，三是學(xué)校教育與就業(yè)后教育的嚴重脫節(jié)，雖然近年已逐步施行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及?？漆t(yī)師培訓(xùn)，但效果有待評估。其次就是教育本身的問題，在教育產(chǎn)業(yè)化的背景下，醫(yī)學(xué)院校擴大招生，造成教育資源嚴重不足。醫(yī)學(xué)院校的臨床教師大部分是大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)生，臨床工作繁忙，對于教學(xué)的重視程度也不夠?；A(chǔ)課老師由于大部分關(guān)注科研及論文，對于教學(xué)關(guān)注不足。缺乏具有國際視野的醫(yī)學(xué)教育家以及沒有以教學(xué)為主導(dǎo)的方向[1]。再次，近年來醫(yī)療環(huán)境的惡化及醫(yī)務(wù)人員待遇較差導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生生源水平整體降低。這些問題必須和國家整體的醫(yī)療制度改革同步進行才有可能得到解決。

2 英國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

隨著科學(xué)技術(shù)的進步，醫(yī)學(xué)在不斷的發(fā)展，但是醫(yī)學(xué)不同于其他科學(xué)，它要求醫(yī)生不僅要有科學(xué)技術(shù)技能，還要有與人溝通的人文修養(yǎng)，而且要有決斷能力。英國醫(yī)學(xué)總會（General MedicalCouncil）所撰寫的未來醫(yī)生（Tomorrow’s Doctors）序言第一句話就是醫(yī)生必須經(jīng)常能夠在充滿復(fù)查性和不確定性的臨床工作中做出判斷[2]。無論是北美地區(qū)的“4+4”教育和歐洲的5～8年的醫(yī)學(xué)教育，都能夠提供高素質(zhì)的“準醫(yī)師”。作者在英國進修時，英國人最引以自豪的便是他們的國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）。全英的90%醫(yī)療服務(wù)體系以及醫(yī)學(xué)教育，都與此關(guān)聯(lián)。全英目前共有33所醫(yī)學(xué)院，每年計劃定額招生，護士也是定額招生，學(xué)制3年，護士免學(xué)費。醫(yī)學(xué)生生源最好，其次是法學(xué)，護士的生源也很好。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后有三個選擇，一是做學(xué)者或科學(xué)家，二是做?？漆t(yī)生，三是做全科醫(yī)生，即社區(qū)醫(yī)生（General Practitioner GP）[3]。全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的收入水平都很高。地區(qū)不同，待遇稍有差別，越是偏遠地區(qū)，收入越高。他們把全國醫(yī)療投入根據(jù)人口做一個大的計劃，偏遠落后地區(qū)的比例比發(fā)達地區(qū)比例要高。這樣就能留住人才，保證國內(nèi)任何地區(qū)的醫(yī)療水準。加拿大的政策也是這樣。優(yōu)秀的生源，同質(zhì)的醫(yī)學(xué)教育，較好的收入，使得英國和加拿大保持著較高的醫(yī)療水準。

3 英國醫(yī)療體系及醫(yī)學(xué)教育對我國的借鑒意義

3.1 英國醫(yī)療體系的借鑒意義

醫(yī)學(xué)教育整體框架的改革，離不開整個醫(yī)療制度的改革。目前我國正進行醫(yī)療制度改革的探索，但現(xiàn)存情況對改革壓力非常大，優(yōu)秀醫(yī)療資源嚴重集中在大城市，大部分縣級醫(yī)療單位病源不足，水平低下。社區(qū)醫(yī)療有待加強。將90%的患者留在縣級醫(yī)院是一個艱巨的任務(wù)。如何改革，考驗有關(guān)部門的智慧。但是投入問題不解決，很難從根本上解決全局性的問題，美國醫(yī)療支出較高，占GDP的18%。英國醫(yī)療支出占GDP的9.1%，而目前我們只有5.6%[4]。但在英國效率問題是一個弊病，即使是急診也要有個較長時間的等待，慢性病普遍處理較遲，這是福利社會的通病。作者碰到1例患者發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)7個月后才接受手術(shù)治療，結(jié)果術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)明顯增大，并有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，各種檢查討論，都需預(yù)約，NHS規(guī)定，從發(fā)現(xiàn)疾病到手術(shù)不能超過16周，但實際有很多超過期限。如何解決效率問題，不僅僅是NHS的問題，也是我們要防范和借鑒的。

3.2 英國本科教育的借鑒意義

英國醫(yī)學(xué)本科教育一般為5年，也有少數(shù)學(xué)院為6年，目的是培養(yǎng)具有研究能力的臨床醫(yī)生。醫(yī)學(xué)生接觸臨床不是從大學(xué)開始，而是大學(xué)預(yù)科，他們稱之為A-Level課程時，相當于我們的高中，假期要有工作經(jīng)歷（Work Experience），類似于我們的社會實踐。這樣有志于醫(yī)學(xué)的孩子在假期要到醫(yī)院參觀一周，如果導(dǎo)師是外科醫(yī)生，病房手術(shù)室都要參觀，而且醫(yī)生對他們都很重視，帶教氛圍濃厚。在上大學(xué)前，這些孩子就要考慮自己要干什么，到醫(yī)院看看，適合不適合，我們就缺乏這方面的措施。個人認為這很重要，給孩子一些選擇的機會，看喜歡或適合與否。報考醫(yī)學(xué)院要求較高，一般要求4個A，而且錄取比例較低，為6：1。近些年來，英國與西歐女醫(yī)生的數(shù)量比例增長較快，而且國內(nèi)傳統(tǒng)的男士占絕對主導(dǎo)地位的外科系統(tǒng)女醫(yī)生的比例也較高。國內(nèi)近些年來，醫(yī)學(xué)院錄取分數(shù)每況愈下，兒科醫(yī)生及急診科醫(yī)生的嚴重缺乏。大學(xué)教育各個學(xué)院教學(xué)方法不盡相同，但都在努力提高教學(xué)水平，近年來，大都提倡早期接觸臨床，上課小班制，在接受講課的同時，更多的采用以問題為導(dǎo)向（Problem based learning，PBL）的學(xué)習(xí)方法[5]，我們的醫(yī)學(xué)院校近年來也在進行這方面的改革，但全程堅持貫徹下來的極少。他們所有的課程及培訓(xùn)，首先強調(diào)的是患者的安全，而且醫(yī)患溝通課是一門非常重要的課程。目前我們極度缺乏這方面的教育。

3.3 英國畢業(yè)后教育對我國的借鑒意義

醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，只是一個“半成品”，還要進行嚴格的培訓(xùn)。首先是為期2年的基礎(chǔ)培訓(xùn)（Foundation training），第一年（F1），以前稱為注冊前培訓(xùn)，在醫(yī)院各個科室進行培訓(xùn)，以鞏固他們在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的知識，開始承擔對患者的責任。第二年（F2），以前稱為高級住院醫(yī)生第一年，3個月一個內(nèi)容，至少包括一個短期的專業(yè)培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)生（GP）培訓(xùn)和醫(yī)藥學(xué)術(shù)，進一步承擔對患者的責任和對以后職業(yè)的規(guī)劃。基礎(chǔ)培訓(xùn)期間，是有工資的，F(xiàn)1 22 636英鎊，F(xiàn) 2則達到28 076英鎊，而英國去年平均工資是26 500英鎊?；A(chǔ)培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)生要選擇做GP還是?？漆t(yī)生，GP一般需要3年的培訓(xùn)，而?？漆t(yī)生一般需要5～7年的培訓(xùn)，?？苾?nèi)容不同，競爭也不一樣，心胸外科一般的錄取比例在10%以下[6]，高居第一，與國內(nèi)形成鮮明對比。目前國內(nèi)也進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不同的地方要求不同，而且參加規(guī)培的有博士，碩士，和本科學(xué)士。而且目前又規(guī)定了臨床型碩士可參加規(guī)范化培訓(xùn)，而學(xué)術(shù)型不能參加，又導(dǎo)致了一部分的分化[7]。而且規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量難以保證，內(nèi)科系統(tǒng)還好一些，主要是查房看患者，外科系統(tǒng)很難上手，規(guī)培生一大部分淪為高年資的實習(xí)生與病例書寫員。規(guī)培期間，醫(yī)師的收入較低，基本生活難以保證。如果不從國家總體的醫(yī)療體制改革與醫(yī)學(xué)總體教育相聯(lián)合，我們的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果如何，是可以想象的?，F(xiàn)在又要進行?？漆t(yī)師培訓(xùn)，上海規(guī)定必須有博士點的科室才能夠有資格進行?？漆t(yī)師培訓(xùn)，而且規(guī)定培訓(xùn)結(jié)束后可以拿到博士學(xué)位[8]。但如何保證質(zhì)量，將是我們面臨的嚴峻問題。

4 對于我國醫(yī)療體系及醫(yī)學(xué)教育改革的思考

醫(yī)學(xué)教育的改革，必須同國家醫(yī)療改革的總體相適應(yīng)。我們目前探索醫(yī)改的新途徑，但無論如何，醫(yī)改是一個事關(guān)全局的問題，在公平和效率之間做選擇，還要有較高的投入以及全局思路。醫(yī)學(xué)教育首先要摒棄教育是產(chǎn)業(yè)的做法，真心實意的為國家培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員，為國民的健康服務(wù)，有計劃有目的的布控全局，為國民的健康培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。第二是施行精英化教育，全國醫(yī)學(xué)教育一盤棋，統(tǒng)一學(xué)制，小規(guī)模的創(chuàng)新性教育體制也要鼓勵，但總體上一定要統(tǒng)一；統(tǒng)一的大學(xué)本科畢業(yè)后教育，醫(yī)生培訓(xùn)階段的工資要有保證，最好是國家級或省級財政統(tǒng)一支付，解除醫(yī)生的后顧之憂，留住人才。第三就是合理配置資源，使得邊遠地區(qū)醫(yī)療水平及醫(yī)學(xué)教育不落后。

提出問題容易，解決問題難，能夠較為成功的解決問題更是難上加難。我們目前國家經(jīng)濟在發(fā)展，使國民享受經(jīng)濟發(fā)展帶來的成果，國家醫(yī)療保障系統(tǒng)的改革無疑最能體現(xiàn)這一點，無論有多么艱難，醫(yī)改一定要推進，醫(yī)學(xué)教育也必將隨之進行大的革新。

[1]何劍，周京國. 我國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀分析及建議[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28（12）：941-942.

[2]Tomorrow's doctors. General Medical Council UK[Z]. 2009.

[3]Anonymous. Specialties, sub-specialties and progression through training the international perspective[Z]. General Medical Council UK. 2011.

[4]佚名. 醫(yī)療支出占GDP的比重[EB/OL]. http://www.worldbank.org.

[5]Williams N，Wynn PA，Whitaker S. Undergraduate occupational medicine tuition in UK schools of medicine[J]. Occup Med（Lond），2011，61（3）：152-156.

[6]Anonymous. The state of medical education and practice in the UK[Z]. General Medical Council UK. 2012.

[7]國家衛(wèi)生計生委. 關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見[Z]. 國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號.

[8]上海市衛(wèi)計委，上海市財政局，上海市教委. 上海市專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施辦法（試行）[Z]. 2013.

The Reference Significance of UK Medical System and Medical Education to Our Country

CHENG Dezhi, Cardiovascular Thoracic department of 1stAffiliated hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325000, China

ObjectiveTo discuss the reference significance of UK medical system and medical education to our country.MethodsBy researching UK medical system and medical education, to provide some reference to our country.ResultsUK medical system is something equitable and its medical education is high standard.ConclusionUK medical system and medical education can provide some reference to our country, however, some problems such as efficiency should be alerted.

Medical education, Medical system, General practitioner, Specialist

R199

A

1674-9308（2015）32-0016-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.012

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科