淺談粘連性腸梗阻的手術治療體會

馬傳波

淺談粘連性腸梗阻的手術治療體會

馬傳波

目的 探討粘連性腸梗阻患者手術治療效果和方法。方法 回顧性分析2013年5月～2014年6月我院36例手術治療粘連性腸梗阻患者的臨床資料。結果 本組36例全部治愈出院。術后發(fā)生傷口感染2例，術后4～8天再次出現(xiàn)腸梗阻1例，均經保守治療緩解。結論 對粘連性腸梗阻的早期診斷和及時給予手術治療是降低并發(fā)癥，減少病死率的關鍵。

粘連性腸梗阻；治療；并發(fā)癥

粘連性腸梗阻是腸袢間相互粘連或者粘連帶壓迫腸管導致的腸梗阻。在西方發(fā)達國家中粘連性腸梗阻占各類腸梗阻中的第一位。在我國，僅次于嵌頓性疝，居梗阻的第二位。粘連性腸梗阻的總死亡率為8%～13%。手術主要是松解粘連，解除梗阻原因，恢復腸道通暢，防止復發(fā)。選取2013年5月～2014年6月我院36例手術治療粘連性腸梗阻患者的臨床資料進行分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組收治的我院36例手術治療粘連性腸梗阻患者，其中男16例，女20例。年齡36～63歲，平均年齡46歲。既往腹腔內有手術史30例。闌尾切除術后15例，腸破裂修補術后10例，子宮切除術后3例，脾破裂脾切除術后1例，肝破裂修補術后1例。體溫正常20例，37℃～38℃ 10例，＞38℃ 6例。均有不同程度的腹痛、嘔吐、不排氣、腹脹癥狀。白細胞明顯增高，有不同程度的電解質紊亂。

1.2手術治療

1.2.1檢查 開腹后先對整個腹腔進行探查，了解粘連的性質、部位、程度。擴張和塌癟腸管交界處即梗阻部位，在探明梗阻部位時還應探查全部小腸和大腸，以排除可能存在的其他梗阻部位和病變。粘連性腸梗阻的95%部位在小腸，其中75%在回結腸，這對尋找梗阻部位，尤其是廣泛性粘連很重要[1]。

1.2.2腸減壓術 在廣泛性粘連腸梗阻中，探查與松解粘連同時進行，在腸道高度擴張影響探查時，可先行腸減壓術。常用方法有：（1）穿刺減壓，用一根腸減壓針刺入擴張的腸管，減壓后拔除，縫合針眼，此法簡單，但效果不滿意；（2）腸切開減壓、用一根膠管或更粗的軟管經切開的腸壁插入腸腔，減壓后逢合減壓口，如作腸切除可從斷端插管減壓。這兩種方法的缺點是易造成腹腔污染；（3）將腸內容物擠入胃內，從鼻胃管吸出，或擠入結腸從肛門排出。

1.2.3粘連松解術 束帶狀、點狀或小片狀粘連所引起的梗阻要將粘連帶切斷或小片粘連松解，松解粘連后還應從回盲部至屈氏韌帶探查全部空回腸，有時可能存在其他梗阻部位。對于廣泛粘連的松解，應先松解與腹壁的粘連，再松解腸袢間粘連，從易到難，從外圍到中心，辨清腸管順序[2]。分離粘連以銳性為主，強度較大的粘連不可用手強行分離。若腸袢與腹膜粘連，應著重保護腸袢；若腸袢與系膜粘連則應著重保護系膜。粘連松解過程中，若損傷腸袢、系膜鄰近臟器時，應立即修復，切不可先擱置而待最后處理，以免遺漏。壁層腹膜及腸漿膜層損傷可不予以處理，腸壁漿肌層損傷可用Halsted或Lembert法橫形內翻縫合，若腸袢損傷面或漿膜粗糙而過大可用相鄰腸袢與之相貼，縫合掩蓋，但不要留下間隙，以防內疝形成。

1.2.4腸切除術、腸造瘺術和短路手術 術中發(fā)現(xiàn)腸袢已絞窄壞死，系膜血管損傷使腸管血循環(huán)障礙，腸管瘢痕收縮使腸腔明顯狹窄，粘連成團和腸管無法松解，腸壁在松解粘連時有嚴重損傷等情況下應行腸切除術。腸切除后一般應行一期腸吻合手術。在病情危重或病人因心肺等疾患不能耐受長時間手術時，可行小腸造瘺術[3]。小腸造瘺術分以下二種：（1）遠端封閉，近端造瘺，待病人情況好轉后行二期手術；（2）當粘連腸管水腫嚴重時，可將梗阻近端小腸提出行雙口造瘺。應盡量避免小腸單口造瘺，因其會使術后營養(yǎng)支持、水電解質和酸堿平衡的維持、造瘺口周圍的皮膚護理帶來許多困維。當急性炎癥粘連時，腸管因水腫而脆弱，粘連腸團又無法切除時，可選擇梗阻近端較正常腸袢與遠端腸袢用平行雙“丁”字吻合法短路手術。

1.2.5腸排列術 如大部分或全部小腸粘連，在松解粘連和梗阻解除后為防止梗阻復發(fā)，應考慮行小腸排列術。小腸排列可從回盲部向屈氏韌帶方向進行，亦可反向進行。無論何種腸排列術其共同點即將小腸排列成近于生理位置。一般第一腸袢12～14 cm，以后逐漸增加2～3 cm，中間腸袢可達22～25 cm再逐漸減少2～3 cm，最后一腸袢12～14 cm。腸排列術可分為兩大類，一是腸外固定排列術，另一種為內固定排列術。

2　結果

本組收治的粘連性腸梗阻經治療36例全部治愈出院。術后發(fā)生傷口感染2例，術后4～8天再次出現(xiàn)腸梗阻1例，均經保守治療緩解。

3　討論

有資料表明術后發(fā)生腹腔粘連者達60%～90%，而術后發(fā)生粘連腸梗阻者僅為3%～4%。只有某些類型的粘連才易導致腸梗阻的發(fā)生，這種粘連稱為有害性粘連[4-5]。主要有以下幾種情況：一部分或全部小腸緊密粘連成團，腸管折疊、扭曲、變窄，影響腸管的蠕動，使腸內容物淤滯不易通過；腸管與壁層腹膜形成點狀或小片狀粘連，使腸袢自身折疊或牽拉成銳角；腸袢、腸系或腹壁相互之間形成粘連束帶，直接壓迫某段腸管而形成梗阻；兩點之間粘連帶形成環(huán)狀，腸袢通過環(huán)孔發(fā)生內疝造成梗阻；腸管與某一固定點粘連，發(fā)生腸袢扭結，卷曲而導致梗阻。

[1] 常學忠，陳冠星，王新建. 232例粘連性腸梗阻臨床分析[J]. 河南外科學雜志，2004，10（2）：68-69.

[2] 岑延增. 粘連性腸梗阻92例手術治療體會[J]. 實用醫(yī)學雜志，2005，21（18）：2068-2069.

[3] 鄧時洋，肖啟恩. 粘連性腸梗阻的手術治療及預防[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2009，7（6）：143-144.

[4] 孫江恒. 開腹手術在粘連性腸梗阻治療中的應用價值[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，6（2）：17-18.

[5] 趙晉江，程杰. 腹腔鏡下松解術治療急性粘連性腸梗阻的臨床分析[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，6（6）：42-43.

Surgical Treatment of Adhesive Intestinal Obstruction

MA Chuanbo, Langxiang Forestry Administration Workers Hospital, Yichun 152519, China

Objective To investigate the surgical adhesions in patients with intestinal obstruction and treatment methods. Methods A retrospective analysis from May 2013 to June 2014 36 cases of clinical data in our hospital surgical treatment of patients with adhesive intestinal obstruction.Results 36 patients were cured and discharged. Two cases of postoperative wound infection, postoperative ileus occurs four to eight days again one case, were alleviated by conservative treatment. Conclusion Early diagnosis of intestinal obstruction and timely surgical treatment is to reduce the complications, the key to reducing mortality.

GIntestinal obstruction, Treatment, Complications

R574.2

B

1674-9308（2015）09-0096-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.09.084

152519 伊春市朗鄉(xiāng)林業(yè)局職工醫(yī)院