以腹脹為主要表現(xiàn)的腸系膜動脈栓塞誤診1例

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·病例解析·

以腹脹為主要表現(xiàn)的腸系膜動脈栓塞誤診1例

李雙娣1陳希2劉景龍3董敬榮4郭家娟1

腹痛和腹脹多為臨床伴見癥狀，常被忽視或誤診為胃腸道疾病。本文通過對臨床的病例分析，總結(jié)經(jīng)驗，鑒別相關(guān)疾病，旨在為臨床提供幫助。

腹脹；腸系膜動脈栓塞；誤診

長期臥床的老年患者易出現(xiàn)腹脹和腹痛，臨床醫(yī)生容易將腹部疾病相混淆，患者出現(xiàn)腹脹和腹痛時應(yīng)注意腹主動脈血栓是否形成。腹主動脈血栓在臨床中較為少見，其發(fā)病較急，診斷困難，死亡率高。早期診斷和治療是降低該病死亡率的關(guān)鍵。

1　病歷資料

患者，女，74歲，因意識不清1 d入院，入院時平車推入病房，患者意識欠清，呼之能應(yīng)，隨即昏睡，查體聽診心率70 次/min，律齊，三尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ級收縮期雜音，雙下肺可聞及散在濕啰音，未聞及干啰音，雙下肢中度浮腫，腹軟，無壓痛反跳痛，左側(cè)髖部有一面積為6 cm×12 cm的破潰，周圍皮膚鮮紅，余查體無異常。監(jiān)護示：心率66次/min, 血壓115/75 mm Hg，血氧100%，呼吸22次/min。既往冠心病，缺血性心肌病，心功能II級；心臟瓣膜病，二尖瓣前葉脫垂，三尖瓣前葉裂；糖尿病20年，現(xiàn)應(yīng)用孚來迪0.5 mg，每日3次口服，血糖控制尚可，否認高血壓病史，入院查頭部CT未見異常，生化示：隨機血糖12.1 mmol/L，肌酐340 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力17.3 mmol/L，K+5.6 mmol/L，Na+117 mmol，Cl-87.4 mmol/L，Ca2+2.07 mmol/L，血氣分析：PH：7.23，PCO239 mm Hg，PO277 mm Hg，血常規(guī)示：白細胞17.72×109/L，中性粒細胞計數(shù)15.56×109/L，單核細胞計數(shù)1.12×109/L，心電圖示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。胸片示：兩肺呈彌漫性網(wǎng)狀點狀陰影，心影增大，兩側(cè)肋膈角變頓。心彩示：主動脈內(nèi)徑20~30~24 mm，升主動脈內(nèi)徑30 mm，左房內(nèi)徑45 mm，右室內(nèi)徑33 mm，室間隔厚度8 mm，左室舒末徑50 mm，右房內(nèi)徑66×54 mm，EF 50%，右心增大，左房增大，室壁運動欠協(xié)調(diào)，二尖瓣前葉瓣尖可見收縮期凸向左房約5 mm，二尖瓣反流偏心，三尖瓣前葉似可見一裂隙，寬度約0.8 mm，該處收縮期可見大量返流，肺動脈收縮壓74 mm Hg。入院后給予抗炎，補充鈉氯，利尿排鉀，活血化瘀，醒腦開竅治療1 d后，患者神志恢復(fù)，可正常對話，經(jīng)過3 d的利尿抗炎治療后，患者浮腫癥狀改善，復(fù)查血常規(guī)正常，故停用抗炎、利尿治療。入院第3 d晚上患者自述腹脹，無腹部疼痛，無惡心、嘔吐，排氣排便，查體腹部略膨隆，聽診腸鳴音亢進，叩診滿腹鼓音，移動性濁音叩診不良，觸診腹部較柔軟，肌緊張，無壓痛、反跳痛，入院后未排便，但有排氣，故給予清潔灌腸，排出糞便約300 ml，第4 d體檢腹部平片及消化系彩超，急檢血尿淀粉酶未見異常，腹部平片示未見異常，消化彩超檢查未做。當日夜給予通便藥后排便6次，便質(zhì)不成形，非水樣瀉，患者自述排氣排便后腹脹癥狀略緩解，但隨即再脹。入院第5 d患者強烈要求轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院7 d后隨訪，家屬稱出院后至上級醫(yī)院就診查出腹主動脈栓塞，保守治療1 d后死亡。

2　討論

患者以腹脹為臨床主要癥狀，發(fā)病隱匿，對腹脹為主癥的疾病及伴見腹脹的疾病進行歸納總結(jié)。

2.1腹脹形成的病因

腹腔炎癥包括彌漫性或局限性的腹內(nèi)炎癥，代謝障礙，機體的水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡失調(diào)、血糖過多、尿毒癥或肝功能損害,都可形成腸脹氣；藥物作用，如能抑制腸蠕動的鹽酸地芬諾酯和阿托品。

2.2產(chǎn)生腹脹的疾病

2.2.1急性胃擴張 本病的發(fā)病率雖不高,但其危險性高,患者通常具有以下特征：（1）上腹部脹滿且有振水音。（2）嘔吐無力,常可反流出大量黑色（少量血液的變色）胃液和唾液。（3）嘔吐物常吸入呼吸道。（4）可因失液過多而有低血容量性休克和脈率細速現(xiàn)象。

2.2.2急性小腸麻痹 腸脹氣可是節(jié)段性的,也可累及全部小腸。

2.3合并腹脹的疾病

2.3.1腹腔臟器急性炎癥 這類疾病多見局限性或彌漫性腹部壓痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血象白細胞升高，查體可見板狀腹等腹膜刺激征，疾病多見于急性胃炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。

2.3.2胃腸急性穿孔 臨床常見突發(fā)腹部劇烈疼痛，腹部膨脹，腹肌板硬，壓痛與反跳痛消失，腸鳴音減弱或消失，多見于腸傷寒，慢性結(jié)腸炎，急性出血性壞死性腸炎等。

2.3.3腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn) 臨床常見急性發(fā)作的腹痛，可放射至背部，頻繁干嘔并有全身衰竭，查體可見胃蠕動波或腸型，腸鳴音高亢或呈金屬音，臟器扭轉(zhuǎn)時可觸到痛性包塊，疾病多見于胃粘膜脫垂癥，急性胃扭轉(zhuǎn)等。

2.3.4急性腸梗阻 臨床常見急腹癥，根據(jù)病因分為機械性、神經(jīng)失調(diào)性、血管性3種。根據(jù)局部病理改變分為單純性和絞窄性兩種。僅有腸腔不通暢而無血液供應(yīng)障礙者屬單純腸梗阻，如兼見血液供應(yīng)障礙則為絞窄性腸梗阻（腸系膜血管阻塞），臨床上以急性機械性腸梗阻多見。當機械性腸梗阻確診后，需進一步判斷是單純性或絞窄性，有以下臨床征象時考慮為絞窄性：（1）腹痛急而劇烈，呈持續(xù)性而有陣發(fā)性加劇，嘔吐出現(xiàn)較早，成持續(xù)性。（2）病程進展較快，早期可出現(xiàn)類似休克的征象，并逐漸加重，經(jīng)抗休克治療后改善不明顯。（3）出現(xiàn)腹膜刺激征，體溫、脈搏與白細胞總數(shù)有升高、增多的趨勢。（4）腹脹兩側(cè)不對稱，腹部觸診或肛門指檢能觸到有觸痛的腫塊。（5）經(jīng)胃腸減壓處理后，腹脹減輕，但腹痛無緩解，補液治療后，脫水、血液濃縮現(xiàn)象改善不明顯。

2.3.5腹腔臟器血管病變（1）腸系膜動脈急性阻塞，此病以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛劇烈，常伴惡心、嘔吐，有的嘔吐物與糞便呈血腥，體檢時腹部膨隆性肌緊張及壓痛，腸脹氣，腹部可觸及面團樣腫物，白細胞升高。該病大多由于栓塞引起，病因多以心臟瓣膜病、心房顫動，心內(nèi)膜炎及心壁血栓形成為主。（2）腸系膜靜脈血栓形成，此病多與門脈高壓癥，腹部手術(shù)或外傷后，血液高凝狀態(tài)有關(guān)，臨床可見局限性或全腹性腹痛，呈間歇性絞痛，腹痛程度與腹部體征不對稱，腸道CT和MRI對腸系膜靜脈血栓形成和側(cè)枝循環(huán)的判斷正確率高達90%以上。

2.3.6中毒及代謝障礙疾病。（1）慢性鉛中毒。（2）急性鉈中毒。（3）糖尿病酮癥酸中毒。（4）血卟啉病。

3　討論

調(diào)閱該患者6個月前的病例，診斷為心律失常-持續(xù)性心房顫動，心彩提示全心增大，EF 70%，三尖瓣重度返流，未見三尖瓣瓣裂，考慮患者本次住院心律從房顫節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，且入院時出現(xiàn)意識障礙，考慮不排除心房內(nèi)栓子脫落，形成TIA，而住院期間發(fā)生的腹脹，不排除腹主動脈或靜脈栓塞和腸系膜動脈栓塞。大量文獻報道[1-3]，腸系膜動脈栓塞臨床誤診率較高，腸系膜動脈栓塞病因多為風(fēng)心病、冠心病、房顫、動脈硬化[4]，多易引發(fā)大范圍腸壞死[5]。通過對文獻的研究，考慮該患者由于腸系膜動脈栓塞，進而出現(xiàn)腸壞死而猝死。

該患者為老年糖尿病患者，入院后血糖控制不良，使其痛域升高，臨床主要以腹脹為主，心內(nèi)科腹脹多見于右心衰竭引起的消化道瘀血，在排除腸梗阻及急性胰腺炎后，也從改善體循環(huán)方面進行治療。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對腸系膜動脈栓塞的認識，對心衰、房顫患者出現(xiàn)腹脹腹痛應(yīng)積極與腸系膜動脈栓塞等疾病相鑒別，及時行腹部X線片及腹部彩超，盡早行數(shù)字減影血管造影或增強多層螺旋計算機體層血管成像檢查，以提高腸系膜上動脈血栓形成的確診率，一旦疑似或確診本病，應(yīng)立即進行手術(shù)治療[6]。

[1]陳加新，劉黎明，陳怡發(fā)，等. 腸系膜動脈栓塞16例診治分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，14（6）：721-723.

[2]常衛(wèi)波，彭銀魚，許贊霞，等. 急性腸系膜上動脈血栓形成一例并文獻復(fù)習(xí)[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（7）：153.

[3]王賢明，劉建新，趙珊珊，等. 主動脈夾層并腸系膜上動脈血栓形成1例[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（2）：245.

[4]莊艷，杜杰，鄭松柏，等. 國內(nèi)急性腸系膜上動脈缺血874 例臨床薈萃分析[J]. 中國老年學(xué)雜志，2011，31（12）：2211-2213.

[5]龔劍鋒，朱維銘，吳性江. 等急性腸系膜缺血性疾病的損傷控制性處理[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（1）：22-25.

[6]王博，宋曉敏. 老年腸系膜上動脈血栓形成誤診一例原因分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（8）：37-39.

Misdiagnosis 1 Case of Mesenteric Artery Embolism As the Main Performance of Abdominal Distension

LI Shuangdi1CHEN Xi2LIU Jinglong3DONG Jingrong4GUO Jiajuan1, 1 Department of Heart Disease, The Affiliated Hospital Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130021, China. 2 Armed Police Changchun City Detachment Medical Team, Changchun 130000, China. 3 Department of Anus Bowel, Liaoyuan City The Chinese Medical Hospital, Liaoyuan 130000, China. 4 Department of Endoscopy, The Affiliated Hospital Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130021, China.

Abdominal pain and abdominal is clinical signs and symptoms, which is often overlooked or misdiagnosed as gastrointestinal disease. This article through to the clinical case analysis, sum up experience to identify related diseases, aim at provide help for clinical.

Abdominal distension, Mesenteric artery embolism, Misdiagnosis

R657.2

A

1674-9308（2015）31-0072-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.048

1 130021長春，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科；2 130000武警長春市支隊衛(wèi)生隊；3 130000遼源市中醫(yī)院肛腸科；4 130021長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡科

郭家娟，E-mail：gjj-2005@163.com

國家衛(wèi)生部重點?？祈椖?/p>