〔摘要〕通過(guò)政府主導(dǎo)、創(chuàng)新機(jī)制、強(qiáng)化監(jiān)管、提高品質(zhì)等舉措，經(jīng)過(guò)幾年的試點(diǎn)，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革取得了很大的成效，但也存在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)形勢(shì)嚴(yán)峻、醫(yī)保政策尚需完善、縣域就診率提高難等問(wèn)題。為完善縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，應(yīng)加強(qiáng)政策保障，建立落實(shí)政府責(zé)任的長(zhǎng)效機(jī)制；強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合，有關(guān)部門(mén)齊抓共管；創(chuàng)新管理機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；加大輿論宣傳力度，確保醫(yī)改平穩(wěn)有序推進(jìn)。

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1009- 1203（2015）05- 0071- 04

〔收稿日期〕2015-08-20

〔作者簡(jiǎn)介〕

趙利寶（1964-），男，山西方山人，呂梁市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主治醫(yī)師。

于曉媛（1970-），女，山西離石人，中共山西省委黨校理論研究室副主任，研究員。

縣級(jí)公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保改革的重要內(nèi)容，是解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2012年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》，拉開(kāi)了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的序幕。經(jīng)過(guò)幾年的試點(diǎn)，各地既積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，也發(fā)現(xiàn)了一些新情況、新問(wèn)題，當(dāng)前亟需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善政策，確保改革沿著正確的道路向前推進(jìn)。本文以呂梁市16所試點(diǎn)醫(yī)院的改革為例，從改革的措施與成效、面臨的困難和問(wèn)題以及完善路徑等方面展開(kāi)論述。

一、縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的措施和成效

近年來(lái)，全國(guó)各試點(diǎn)縣按照中央、省的統(tǒng)一部署，從多個(gè)方面進(jìn)行綜合改革，初步建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。以山西省呂梁市為例，其主要采取了以下幾方面的措施，取得了很大的成效。

（一）政府主導(dǎo)，綜合推進(jìn)

縣級(jí)醫(yī)院是政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此各項(xiàng)綜合改革措施的落實(shí)必須由政府主導(dǎo)，有關(guān)部門(mén)齊抓共管，以體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。呂梁市成立了政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭、有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人參加的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組，通過(guò)組織調(diào)查研究，廣泛征求意見(jiàn)，專(zhuān)門(mén)制定了“1+5”文件，即以政府名義出臺(tái)的《推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》和有關(guān)部門(mén)聯(lián)合下發(fā)的《縣級(jí)公立醫(yī)院收入分配制度改革實(shí)施意見(jiàn)》《深化縣級(jí)公立醫(yī)院人事制度改革實(shí)施方案》《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)財(cái)政補(bǔ)償辦法》、《縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革實(shí)施意見(jiàn)》《縣級(jí)公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制核定標(biāo)準(zhǔn)》等，明確了時(shí)間表、路線圖和責(zé)任制。在不增加群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的情況下，呂梁市通過(guò)“一減一調(diào)一補(bǔ)”的辦法解決了取消藥品加成后醫(yī)院合理收入減少的難題。所謂“一減”，就是要減少藥品費(fèi)用，控制藥品的使用品種，降低藥品在醫(yī)療服務(wù)中所占的比重；所謂“一調(diào)”，是指調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格；所謂“一補(bǔ)”，是指增加財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員人頭經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助。

（二）創(chuàng)新機(jī)制，全面提升

為了確保試點(diǎn)醫(yī)院正常運(yùn)行，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，呂梁衛(wèi)生行政部門(mén)和有關(guān)試點(diǎn)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，創(chuàng)新理念，多措并舉，適時(shí)推動(dòng)改革，歸納起來(lái)就是“三個(gè)四”，即推進(jìn)“四項(xiàng)改革”、建立“四大機(jī)制”、促進(jìn)“四個(gè)提升”?！八捻?xiàng)改革”是以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為核心，全面實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式和財(cái)政投入政策?！八拇髾C(jī)制”是指縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制，上下級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援、協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，醫(yī)院內(nèi)部人事管理、績(jī)效考核和收入分配機(jī)制?！八膫€(gè)提升”是指服務(wù)能力、管理水平、群眾滿意度和醫(yī)務(wù)人員積極性的提升。

（三）強(qiáng)化監(jiān)管，注重效果

對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)單位取消藥品加成后減少的合理收入及時(shí)補(bǔ)償?shù)轿唬ㄘ?cái)政補(bǔ)償60%，價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償40%）。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)和解決了改革過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，強(qiáng)化了對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的指導(dǎo)和監(jiān)管：一是由市物價(jià)主管部門(mén)授權(quán)縣級(jí)物價(jià)部門(mén)按規(guī)定調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，即診查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)上調(diào)幅度不得超過(guò)13%，床位費(fèi)上調(diào)幅度不得超過(guò)36%，醫(yī)用設(shè)備檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)下調(diào)幅度不得低于10%。二是由衛(wèi)生、人社部門(mén)全程督導(dǎo)人事管理、績(jī)效考核、收入分配和醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革。三是有效落實(shí)財(cái)政投入保障政策。四是加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全的監(jiān)管與考核。五是完善試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制，確保門(mén)診病人次均費(fèi)用、出院病人次均費(fèi)用和藥品收入占總收入的比例下降，使醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，群眾綜合滿意度逐步提高。

（四）提高品質(zhì)，回歸公益

通過(guò)三批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的實(shí)踐，各試點(diǎn)醫(yī)院都有了不同程度的新變化，而且試點(diǎn)越早，在維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性和保障可持續(xù)性方面的預(yù)期效果就越好。呂梁市第一批4個(gè)縣（市）5個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院的各項(xiàng)指標(biāo)都有顯效；第二批3個(gè)縣4個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院的各項(xiàng)指標(biāo)明顯向好；第三批6個(gè)縣（市、區(qū)）7個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)啟動(dòng)晚，但各項(xiàng)指標(biāo)也有積極變化。截至2014年12月底，綜合匯總分析上述16所試點(diǎn)醫(yī)院的各項(xiàng)指標(biāo)，可以看出破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制后，醫(yī)療服務(wù)、內(nèi)涵建設(shè)、便民惠民、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等工作體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，也調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。

第一，呈現(xiàn)“一升兩降”趨勢(shì)。綜合呂梁16所試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)指標(biāo)，門(mén)診病人數(shù)為119.5749萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)13.83%；門(mén)診次均費(fèi)用為203.25元，同比下降15.33%，門(mén)診次均藥品費(fèi)用為72.61元，同比下降15.87%；出院病人總數(shù)為13.4102萬(wàn)人次，同比增加6.73%；出院病人次均費(fèi)用為4 087.25元，同比下降3.5%；出院病人次均藥品費(fèi)用為1 589.89元，同比下降6.39%。以上數(shù)據(jù)中，包括2014年的6個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院，因工作方案出臺(tái)晚，取消藥品加成滯后，財(cái)政補(bǔ)助政策未落實(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不明顯，績(jī)效考核跟不上，尚未完全按照“規(guī)定動(dòng)作”實(shí)施改革等，致使業(yè)務(wù)指標(biāo)變化不是很明顯。但從2012年和2013年確定的9所試點(diǎn)醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，門(mén)診病人數(shù)為89.8025萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)15.16%；門(mén)診次均費(fèi)用為191.72元，同比下降8.36%；門(mén)診次均藥品費(fèi)用為84.64元，同比下降13.08%；出院病人總數(shù)為10.0106萬(wàn)人次，同比增加12.09%；出院病人次均費(fèi)用為4 043.5元，同比下降5.77%；出院病人次均藥品費(fèi)用為1 521.53元，同比下降7.07%。這充分說(shuō)明了改革試點(diǎn)啟動(dòng)早，而且不斷推進(jìn)措施落實(shí)，收到了“業(yè)務(wù)量上升、次均費(fèi)用下降、次均藥品費(fèi)用下降”的效果。

第二，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值和勞動(dòng)價(jià)值得到初步體現(xiàn)。伴隨著藥品價(jià)格的下降和藥品總收入的減少，16所試點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)收入共增加了78 500.29萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)了2.36%。在有效控制醫(yī)院運(yùn)行成本的同時(shí)，不僅加大了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的比重，而且未因零差率銷(xiāo)售藥品而減少業(yè)務(wù)收入，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值和勞動(dòng)價(jià)值。

第三，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。所有藥品實(shí)施零差率銷(xiāo)售，切斷了醫(yī)院藥品加成收入來(lái)源，增加了醫(yī)療服務(wù)收入，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行平穩(wěn)，收入結(jié)構(gòu)更趨優(yōu)化，藥品加成政策廢除。2012年和2013年確定的9所縣級(jí)試點(diǎn)公立醫(yī)院的藥品總收入占業(yè)務(wù)總收入的比例從43.89%下降到37.76%，累計(jì)使病人減少花銷(xiāo)藥品費(fèi)用3 492.15萬(wàn)元，使他們真正得到了實(shí)惠。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院在綜合改革中存在的問(wèn)題

雖然縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革取得了很大的成效，但通過(guò)跟蹤督導(dǎo)和業(yè)務(wù)監(jiān)測(cè)，不難發(fā)現(xiàn)其仍存在一些問(wèn)題。

（一）控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)形勢(shì)嚴(yán)峻

取消藥品加成后，如果財(cái)政投入適當(dāng)，能夠解決醫(yī)院的生存發(fā)展問(wèn)題，醫(yī)院就不會(huì)再和以前一樣有趨利行為。但是眼下，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展是建立在維持比較高的門(mén)診和住院數(shù)量、減少用工成本、促使醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作基礎(chǔ)上的。超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)增加了潛在的醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛。醫(yī)務(wù)人員的付出與回報(bào)不成正比，會(huì)挫傷他們的工作積極性。如果財(cái)政補(bǔ)償政策不及時(shí)、不明朗、不到位，就會(huì)給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)迷茫、失望，進(jìn)而會(huì)通過(guò)其他辦法重新推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

（二）醫(yī)保政策尚需完善

新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保等醫(yī)療保障制度的建立和完善，對(duì)拉動(dòng)醫(yī)療消費(fèi)，有效解決有病不醫(yī)、住不起院、“因病致貧”、“因病返貧”等問(wèn)題起到了十分重要的作用，但同時(shí)也暴露出拉動(dòng)醫(yī)療消費(fèi)過(guò)分、造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的弊端。在現(xiàn)有醫(yī)保政策下，對(duì)有些病人而言，該門(mén)診卻選擇住院，該出院卻選擇壓床等。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，作為經(jīng)營(yíng)性單位，必須保持比較高的門(mén)診和住院業(yè)務(wù)量才能維持生存發(fā)展。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方就有可能聯(lián)合起來(lái)共同助推新農(nóng)合、醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。對(duì)醫(yī)生而言，他們可能會(huì)與醫(yī)院的獎(jiǎng)懲制度和績(jī)效考核辦法進(jìn)行博弈，選擇性收住病人，采取推諉重危病人、高醫(yī)藥費(fèi)用病人、長(zhǎng)期住院病人等措施來(lái)規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用的增高，而多收住一些本不該住院的病人，從而影響醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展和疑難病人的救治，同時(shí)也造成新農(nóng)合和醫(yī)保資金的浪費(fèi)。

（三）縣域就診率提高難

縣級(jí)公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏，市級(jí)、省級(jí)乃至省外大型醫(yī)院名醫(yī)效應(yīng)以及群眾固有的“就高不就低”的就醫(yī)習(xí)慣等因素，直接影響著病人的就醫(yī)流向，不少病人更傾向于到市級(jí)、省級(jí)甚至國(guó)家級(jí)的三甲醫(yī)院就診。因此，即使縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革能給就醫(yī)群眾帶來(lái)實(shí)惠，但對(duì)病人的吸引力依然不足，即便對(duì)新農(nóng)合和醫(yī)保住院補(bǔ)償比例進(jìn)行調(diào)整，對(duì)住院病人流向的引導(dǎo)作用也不大。根據(jù)呂梁市、縣兩級(jí)新農(nóng)合醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年全市第一批和第二批7個(gè)試點(diǎn)縣（市）參合居民縣域內(nèi)就診率僅為79.7%，第三批6個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）更低，僅為68.2%。要達(dá)到“至2015年實(shí)現(xiàn)90%左右就診率在縣域內(nèi)解決”的改革目標(biāo)，難度極大。

（四）對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題重視不夠

目前很多縣（市、區(qū)）對(duì)制約醫(yī)院發(fā)展的棘手問(wèn)題的研究和重視不夠，缺乏解決的辦法和手段，主要表現(xiàn)在以下幾方面：

第一，存在缺編少人的情況?？h級(jí)公立醫(yī)院綜合改革后，由于就診病人急劇增加，都不同程度地存在缺編少人的情況。從呂梁市16所試點(diǎn)醫(yī)院來(lái)看，存在著即使空編也由于種種原因得不到補(bǔ)充的情況。在編人員無(wú)法滿足日常醫(yī)療工作需要，醫(yī)院只好招聘一些具有相應(yīng)專(zhuān)業(yè)資格和職稱(chēng)的臨時(shí)人員，其中有的已經(jīng)成為個(gè)別崗位的技術(shù)骨干。但對(duì)于這部分人員財(cái)政不予補(bǔ)助，需要靠醫(yī)院自身解決，無(wú)形中增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且因這些人員身份問(wèn)題難以落實(shí)，醫(yī)院管理層對(duì)其培養(yǎng)和使用陷入兩難境地。

第二，醫(yī)院常常拿不到醫(yī)保、新農(nóng)合的補(bǔ)償款。在縣級(jí)醫(yī)院，診察費(fèi)主要通過(guò)新農(nóng)合、醫(yī)保支付，與新農(nóng)合、醫(yī)保職能不同，側(cè)重點(diǎn)不同，在結(jié)算時(shí)，醫(yī)院常常拿不到醫(yī)保、新農(nóng)合的補(bǔ)償款，原因是醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)院其他考核指標(biāo)與診察費(fèi)捆綁在一起，并且還要考慮醫(yī)保、新農(nóng)合整體資金運(yùn)轉(zhuǎn)。有時(shí)因財(cái)政困難，補(bǔ)償資金不是停止補(bǔ)助，就是不能及時(shí)、足額到位，挫傷了醫(yī)務(wù)人員的積極性，直接影響了公立醫(yī)院改革的公信力。

第三，醫(yī)院無(wú)力償還歷史債務(wù)，更無(wú)力承擔(dān)發(fā)展所需資金。不少縣級(jí)公立醫(yī)院有歷史債務(wù)，在回歸公益性醫(yī)院后，醫(yī)院自身一方面無(wú)力償還歷史債務(wù)，另一方面因病人增加需要新建大樓、添置設(shè)備又要舉新債，形成沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)，如果政府不能出面化解，最終這些費(fèi)用會(huì)轉(zhuǎn)嫁給病人，既阻礙醫(yī)院發(fā)展，又加重群眾負(fù)擔(dān)。

第四，縣級(jí)公立醫(yī)院與醫(yī)保和新農(nóng)合的基本藥品目錄不一致給臨床用藥帶來(lái)很多無(wú)奈，藥價(jià)下降也不明顯。據(jù)調(diào)查，目前縣級(jí)公立醫(yī)院基本用藥目錄中有不少品種不在醫(yī)保和新農(nóng)合基本藥品目錄內(nèi)，而醫(yī)保和新農(nóng)合基本藥品目錄中也有不少品種不在縣級(jí)公立醫(yī)院基本用藥目錄內(nèi)，再加上百姓用藥習(xí)慣不同和藥品目錄存在缺陷，醫(yī)院沒(méi)有的藥品只能到院外的社會(huì)藥店去買(mǎi)，既給病人報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)困難，又給臨床用藥帶來(lái)很多無(wú)奈。醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售后，據(jù)呂梁市16所試點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，藥價(jià)下降不明顯，不少病人反映買(mǎi)不到以前常用的療效好、價(jià)格低的藥品了。

第五，大部分醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際收入有所減少，且存在分配不公現(xiàn)象?？h級(jí)公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)以后，雖然實(shí)行了績(jī)效工資，但大部分醫(yī)務(wù)人員實(shí)際收入有所減少。有的縣政策性補(bǔ)助執(zhí)行難，試點(diǎn)醫(yī)院夜班補(bǔ)助、放射線損害健康補(bǔ)助和傳染病接觸健康津貼等不能兌現(xiàn)；有的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員反映績(jī)效工資考核方案不合理，不能客觀體現(xiàn)自己的勞務(wù)價(jià)值和技術(shù)含量；有的醫(yī)院分配測(cè)算公式復(fù)雜，側(cè)重于資歷，對(duì)年輕的、高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員不利，而這些醫(yī)務(wù)人員恰恰是醫(yī)療骨干；有的醫(yī)院則為了達(dá)到院內(nèi)平衡，將分配方案隨意改動(dòng)；有的醫(yī)院藥、護(hù)、技和行政后勤人員比同級(jí)別醫(yī)生工資還要高，在平日工作中，醫(yī)生在勞動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)、科研、教學(xué)等方面付出很多，但得到的回報(bào)卻不對(duì)等。以上這些情況既容易挫傷醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，又可能滋生對(duì)病人過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、收取紅包等不良現(xiàn)象。

三、完善縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的對(duì)策

（一）加強(qiáng)政策保障，建立落實(shí)政府責(zé)任的長(zhǎng)效機(jī)制

按照國(guó)家醫(yī)改的總體目標(biāo)和縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案，縣級(jí)公立醫(yī)院由政府舉辦，承擔(dān)著“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)”的重要責(zé)任。這就說(shuō)明，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革不是僅僅改醫(yī)院，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，也不是改革的試點(diǎn)目的達(dá)到以后就完事，而是要出臺(tái)保障政策，建立促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制，落實(shí)政府主體責(zé)任。說(shuō)到底，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革是改政府，如果政府能夠認(rèn)識(shí)到位，積極支持，提高政府對(duì)辦醫(yī)責(zé)任的執(zhí)行力度，加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的指導(dǎo)、幫助、扶持和服務(wù)監(jiān)管，擬定醫(yī)院發(fā)展所需的人、財(cái)、物和技術(shù)引進(jìn)等總體規(guī)劃及年度實(shí)施計(jì)劃，并組織有效實(shí)施，那么面臨的困難都能迎刃而解。各級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組要經(jīng)常深入縣級(jí)公立醫(yī)院調(diào)查研究，指導(dǎo)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)解決，務(wù)求縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革取得實(shí)實(shí)在在的效果。

（二）強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合，有關(guān)部門(mén)齊抓共管

衛(wèi)生部門(mén)作為主管部門(mén)，要加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的監(jiān)管，防止藥品收入沒(méi)有明顯下降但醫(yī)技收入明顯上升的不合理現(xiàn)象出現(xiàn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，嚴(yán)格控制縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用總量、業(yè)務(wù)總收入增長(zhǎng)幅度、門(mén)診和出院患者次均費(fèi)用等指標(biāo)，建立相關(guān)費(fèi)用控制指標(biāo)考核體系和公示制度，控制醫(yī)院規(guī)模，加強(qiáng)醫(yī)療要素準(zhǔn)入把關(guān)，促進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局合理、健康發(fā)展。

在目前縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助能力較弱，尚未建立穩(wěn)定、常態(tài)的縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策的情況下，應(yīng)加大經(jīng)費(fèi)投入、分類(lèi)補(bǔ)償、分級(jí)負(fù)擔(dān)，由中央、省、市、縣四級(jí)政府財(cái)政共同投入。尤其要加大對(duì)中西部偏遠(yuǎn)地區(qū)、集中連片貧困地區(qū)、長(zhǎng)期衛(wèi)生事業(yè)投入不足和歷史欠賬較多的地區(qū)的傾斜力度，切實(shí)保障國(guó)家財(cái)政對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的投入，而且要求對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入的幅度不低于縣級(jí)財(cái)政支出增長(zhǎng)的幅度，形成長(zhǎng)效機(jī)制。人社和衛(wèi)生部門(mén)要積極探索總額控制下的多種結(jié)算方式，包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)或按人頭付費(fèi)等方式，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的制約作用，嚴(yán)格控制費(fèi)用增長(zhǎng)。同時(shí)，應(yīng)積極探索實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售后的投入機(jī)制。發(fā)改、編制、食藥、公安、環(huán)保等部門(mén)也要按照各自職責(zé)分工，抓好各項(xiàng)工作措施的落實(shí)，為縣級(jí)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供有力支撐。

（三）創(chuàng)新管理機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

縣級(jí)公立醫(yī)院要采取多方面的舉措，創(chuàng)新管理體制和機(jī)制，結(jié)合實(shí)際，深入開(kāi)展“三好一滿意”（服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好和群眾滿意）創(chuàng)建活動(dòng)，認(rèn)真落實(shí)“九不準(zhǔn)”（不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤、不準(zhǔn)開(kāi)單提成、不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)、不準(zhǔn)違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助、不準(zhǔn)參與推銷(xiāo)活動(dòng)和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告、不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方、不準(zhǔn)違規(guī)私自采購(gòu)使用醫(yī)藥產(chǎn)品、不準(zhǔn)收受回扣和不準(zhǔn)收受患者“紅包”）專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的各項(xiàng)要求，圍繞降低就醫(yī)費(fèi)用、優(yōu)化診療流程、改善就醫(yī)環(huán)境等，通過(guò)錯(cuò)峰服務(wù)、分時(shí)段服務(wù)、自動(dòng)叫號(hào)服務(wù)以及門(mén)診刷卡付費(fèi)等便民舉措，縮短群眾就診等候時(shí)間，減少或杜絕醫(yī)療差錯(cuò)，避免重大醫(yī)療過(guò)失行為，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力緩解群眾看病就醫(yī)方面存在的問(wèn)題。還要積極推行預(yù)約掛號(hào)診療及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，設(shè)立便民簡(jiǎn)易門(mén)診，方便群眾看病就醫(yī)。通過(guò)以上各種便民惠民措施的落實(shí)、流程的優(yōu)化、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)等，來(lái)改善群眾就醫(yī)感受，讓群眾切身體會(huì)到醫(yī)改帶來(lái)的實(shí)實(shí)在在的效果，享受到醫(yī)改的紅利。

（四）加大輿論宣傳力度，確保醫(yī)改平穩(wěn)有序推進(jìn)

要注重開(kāi)展關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的系列宣傳報(bào)道：一是宣傳綜合改革的新進(jìn)展和新成效，推廣好的做法和經(jīng)驗(yàn)。二是堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，讓群眾特別是病人了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性和病情的不可預(yù)見(jiàn)性，爭(zhēng)取社會(huì)各界和廣大人民群眾的理解、支持，共同戰(zhàn)勝疾病，避免方方面面的醫(yī)療糾紛發(fā)生。三是通過(guò)正確引導(dǎo)和輿論宣傳，弘揚(yáng)白衣天使無(wú)私忘我和救死扶傷的圣潔形象，傳遞正能量，鼓勵(lì)先進(jìn)，激勵(lì)后進(jìn)，使縣級(jí)公立醫(yī)院在培育和踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀中走在前列，推動(dòng)醫(yī)改平穩(wěn)有序進(jìn)行。