互聯網+保障基金安全，如何實現深度融合？

互聯網+保障基金安全，如何實現深度融合？

10月14日，人社部圍繞“十二五”以來特別是黨的十八大以來我國就業(yè)和社會保障事業(yè)發(fā)展取得的成就舉行報告會。人社部部長尹蔚民介紹，2014年全國5項社會保險基金收入合計3.98萬億元，支出合計3.3萬億元，累計結余合計5.23萬億元，分別比2010年增長106.6%、119.7%和124.1%，基金抗風險能力明顯增強。從總體看，基金是安全的，挑戰(zhàn)亦很嚴峻。

隨著社會保險基金收支規(guī)模和社會保險經辦服務量的快速增長，防范和化解社?；痫L險，迫在眉睫。

目前，大部分地區(qū)社會保險經辦機構的流程操作已經脫離手工經辦實現信息化經辦管理，建立了參保人員和參保繳費情況信息庫、個人賬戶數據庫、基金管理數據庫，傳統(tǒng)手段的監(jiān)督檢查顯然無法適應工作的需要。社會保險欺詐行為時有發(fā)生且有一定的隱蔽性，也亟需更先進的手段進行監(jiān)管。

十二屆全國人大三次會議上，李克強總理在政府工作報告中提出制定“互聯網+”行動計劃。“互聯網+”是指“互聯網+各個傳統(tǒng)行業(yè)”，但也并不是簡單的兩者相加，而是利用信息通信技術、互聯網平臺等讓互聯網與傳統(tǒng)行業(yè)進行深度融合。在此背景下，互聯網+保障基金安全如何推動？

近年來，各地社保部門結合自身實際積極探索利用信息化手段保障社?；鸢踩耐緩?。目前，全國29個省份和382個地級市啟動社?；鸨O(jiān)管軟件聯網應用工作，部分地區(qū)將5個險種業(yè)務數據全部納入監(jiān)控系統(tǒng)；湖南、四川等7個省份出臺了社會保險基金非現場監(jiān)督的工作規(guī)則，一些地方探索非現場監(jiān)督和現場監(jiān)督有效結合的途徑；部分地市建立了社保網站、政策業(yè)務微信群、社保QQ群等，讓參保人知曉自己的權益，了解自己的參保情況，及時對社?；疬M行監(jiān)督；部分地區(qū)的醫(yī)保部門開發(fā)了醫(yī)療保險遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，第一時間發(fā)現違規(guī)騙保案件，及時處理，確保醫(yī)?；鸢踩?。

在積極探索利用信息化手段保障社會保險基金安全的過程中，各地積累了哪些經驗，又遇到了哪些問題？本刊特邀三位地方社保部門的負責人，結合工作實際，提出各自觀點。

特邀嘉賓：

馬 杰： 河南省鄭州市社會保險稽查大隊大隊長

付奉義： 湖南常德市社會勞動保險處主任

黃廣振： 江蘇省徐州市醫(yī)療保險基金管理中心主任

主持人：本刊記者 尚芳

信息化手段保障基金安全

主持人：隨著參保規(guī)模的不斷擴大和社?；鹨?guī)模不斷增大，社保經辦的業(yè)務量激增，原有的監(jiān)督方式已經不能滿足保障社?；鸢踩囊螅獠亢蛢炔窟`法違規(guī)事件時有發(fā)生，“互聯網+”背景下，貴?。ㄊ校┨剿髁四男┬兄行У纳绫；鸨O(jiān)督方法？效果如何？

付奉義：在“互聯網+”的背景下，常德市對內建立了“五險統(tǒng)一”的社會保險信息系統(tǒng)，把定型的體制、制度、政策、職責、職能、程序、方式、方法等制成系統(tǒng)文件內置于信息系統(tǒng)中，由信息系統(tǒng)控制社會保險的“資源流”“現金流”和“信息流”，做到法制系統(tǒng)設、資金銀行走、信息網上流，拉開了人們對誘惑的距離，制約利益主體對基金和業(yè)務的干預，確保基金安全和服務提質增效。

對外，常德市建立人社局和養(yǎng)老、醫(yī)療生育、工傷等社保網站、政策業(yè)務微信群、社保QQ群、征繳QQ群等，讓參保人足不出門就能了解最新的法律政策，交流情況、咨詢查證單位和個人信息，知曉自己的權益，從參保人的角度對社保基金進行及時監(jiān)督。

與此同時，常德市還建立了工傷和勞動能力鑒定的視頻系統(tǒng)，強化了過程監(jiān)管；通過推廣和運用社?；鸨O(jiān)管軟件排查了1000多條疑難信息；通過網上信息比對，處理重復參保，重復領取養(yǎng)老金等社會保險待遇問題；近30萬企業(yè)退休人員，通過網絡視頻和微信，進行了待遇領取資格認證，有效避免了養(yǎng)老金被冒領；逐步推進社會保障卡在社會保險登記、自助繳費、權益記錄、關系轉移、待遇領取、就醫(yī)結算、電子憑證、金融支付、查詢咨詢等方面的應用，截至目前，常德市已經發(fā)放330萬張社會保障卡。

黃廣振：近年來，徐州市醫(yī)保參保規(guī)模和基金規(guī)模不斷擴大，基金監(jiān)管難度也不斷加大。要適應全民醫(yī)保和信息化時代的趨勢，真正實現有效監(jiān)管，必須依靠信息化手段，大力發(fā)展醫(yī)保智能監(jiān)控。2012年開始，徐州市根據不同定點單位的特點采取不同的監(jiān)管措施，相繼探索出了針對定點藥店的“藥品進銷存信息管理系統(tǒng)”、針對一級定點醫(yī)療機構和藥店的“遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)”、針對大型醫(yī)院的“網上監(jiān)控和數據挖掘系統(tǒng)”，形成了覆蓋所有定點單位、囊括全部險種，橫向到邊、縱向到底，全方位、全天候、多維度的科學監(jiān)管體系，將管理的觸角從“兩定”單位延伸至醫(yī)師和參保人員，全方位堵塞各種漏洞。通過有效的監(jiān)管，近幾年，徐州市每年節(jié)約“不合理支出”億元以上，將有限的醫(yī)保基金用在“真正需要看病的人”身上，不斷提高醫(yī)保待遇水平，努力做到小病“方便看”、大病“不致貧”。

主持人：2010年至今，全國社?；鸨O(jiān)管信息系統(tǒng)已經推行5年，貴?。ㄊ校┦欠裾归_應用？本地應用情況如何？您認為應該如何利用網絡實時監(jiān)控有效保障社?；鸢踩?/p>

付奉義：常德市推廣和運用社?；鸨O(jiān)管軟件5年來，每年處理風險200多起。但要實現利用網絡對基金進行實時監(jiān)控，還有較長的路要走，首先，國家需要按照“內容科學、程序嚴密、配套完善、有效管用”的原則，建立科學完整的社保法制體系；其次，各省要建立全省統(tǒng)一的社會保險信息系統(tǒng)，這個系統(tǒng)能與國家的信息系統(tǒng)互通有無；三是要對社?；鸨O(jiān)管軟件進行升級，提高軟件與法制的契合度，增強時效性；四是各省要在軟件升級的基礎上，進行二次開發(fā)，將各省經人社部批準了的地方政策內置其中，提高適用性；五是在設置安全防護墻的基礎上，接入基金監(jiān)督部門進行網絡實時監(jiān)控。

黃廣振：針對定點單位布局分散、營業(yè)時間長、監(jiān)管人員少、調查取證難等問題，徐州市探索監(jiān)管前置的工作手段，自2013年起推行遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)在醫(yī)保監(jiān)管工作中的應用，建成“徐州市醫(yī)療保險遠程視頻監(jiān)控中心”，視頻監(jiān)控設備具有垂直180度水平360度旋轉、22倍變焦和聲音采集功能，對定點單位收款臺、藥品柜臺、康復診室出入口等區(qū)域進行24小時監(jiān)控，錄像存儲時間近一年。遠程監(jiān)控能第一時間發(fā)現違規(guī)騙保線索、鎖定違規(guī)騙保證據，實現對定點單位的實時在線監(jiān)管。

通過實踐，我們發(fā)現醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)有三個特點：一是實現了視頻圖像與業(yè)務系統(tǒng)刷卡數據實時同步顯示，在監(jiān)控中心，通過對比刷卡數據與實時視頻圖像中醫(yī)療服務行為是否一致，能夠第一時間發(fā)現違規(guī)騙保線索并保存證據；二是實現了特殊人群重點監(jiān)控，特殊人群持卡就醫(yī)時，系統(tǒng)自動提示監(jiān)控工作人員重點關注其就醫(yī)行為；三是實現了視頻監(jiān)控市、縣統(tǒng)一平臺，市級集中監(jiān)控、問題屬地查處的管理模式，有效解決了傳統(tǒng)監(jiān)管工作中時間、路途、人力和取證難的問題，實現了對定點單位“無盲區(qū)”實時在線動態(tài)管理。

部門聯動亟需信息間聯網

主持人：社保基金監(jiān)督具有很強的綜合性，社保部門單槍匹馬無法有效保障基金安全，需要公安、工商、銀行等多部門配合。貴?。ㄊ校┰诓块T聯動方面的推進情況如何？部門聯動保障基金安全，是否需要信息聯網保駕護航？

馬杰：鄭州市社會保險稽查大隊是一支獨立于社保經辦機構之外、受鄭州市人社行政部門委托、集中統(tǒng)一履行社會保險基金監(jiān)督稽查職能的專業(yè)執(zhí)法機構。在十多年的社?；閷嶋H工作中，我們深感勢單力薄、孤軍作戰(zhàn)，在有效保障社?；鸢踩暾矫嫒狈χ?，亟需公安、工商、稅務、民政等相關部門大力支持和配合，以達到事半功倍的效果。

比如我們在查辦社保舉報案件時，有的找不到用人單位，聯系不到負責人，就需到工商部門查閱他們的注冊信息及變更情況；對新注冊單位，只有到工商部門提取名單，才能督促單位及時參保，確保社?；饝毡M收；對查處存在冒領養(yǎng)老保險金的人員，又需到民政部門查閱他們的生存或死亡狀況，才能有效杜絕社?；鹇┒矗粚τ诰懿慌浜仙绫；榛蛘卟惶峁┱鎸嵸Y料的，就需到稅務部門調取他們的財務信息，責令單位參保繳費；對于騙取社會保險金的情況，在查清具體違法事實后，就要依據《刑法》第二百六十六條的規(guī)定，向公安機關進行移交?，F實所需，形勢所迫，這就要求我們必須和這些部門建立聯系。

付奉義：常德市已建立了公安、工商、衛(wèi)生和計劃生育、銀行等多部門配合的制度，在社會保險登記、待遇資格核定，工傷事故處理、大額社保資金流動、反社會保險欺詐等方面密切配合，但是在實際工作中我們發(fā)現，如果建立了“互聯網+公安+工商+衛(wèi)計+社保”的強大的信息系統(tǒng)，建立信息互通有無的機制，基金安全度將顯著提高。

目前在各方聯動保障基金安全方面，還存在頂層有法律依據但設計缺失、中層有政策要求但無具體辦法、基層有工作平臺但相互隔離等問題，各自為政的“公安+互聯網”“工商+互聯網”“衛(wèi)計+互聯網”“社保+互聯網”等單方面建設力度較大，而“互聯網+公安......+社?！钡慕ㄔO亟待加強，迫切需要國家將其納入國民經濟和社會發(fā)展計劃，加強頂層設計、擬定具體辦法，建立集中公民、用人單位、政府信息的大數據庫、云計算中心，在此基礎上，實現信息聯網互通，提高社會保險的可及性、便捷性、流動性和安全性。

黃廣振：徐州市醫(yī)保中心將醫(yī)保管理納入法治軌道，實行對內對外兩條線監(jiān)管。對內實施風險管理，加強內審內控，規(guī)范權力運行，對工作中發(fā)現的漏洞及時補防，對騙保行為嚴查重處。對外實行部門聯合監(jiān)督。建立了人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價四部門聯席會議制度，對醫(yī)院、藥店實施綜合治理，處罰結果共用，形成監(jiān)管合力，最大限度地擠壓違規(guī)空間。聯合市法院、檢察院、公安、監(jiān)察、衛(wèi)生、藥監(jiān)等七部門下發(fā)《關于依法懲處騙取醫(yī)?；鹦袨榈耐ǜ妗?，對醫(yī)保領域存在的違法違紀行為進行全方位監(jiān)管。

部門聯動保障基金安全，離不開信息網絡的保障。比如2014年4月，某公司退休人員陳某到徐州醫(yī)保中心反映其醫(yī)?？ㄖ袀€人賬戶資金被盜，報警至公安部門后，因警方不掌握證據，多方查詢未果，一時難以破解。醫(yī)保中心接案后從醫(yī)保信息系統(tǒng)中調取陳某的刷卡記錄，反復梳理篩選，截取了準確的視頻資料，并將視頻截圖交給陳某所在單位進行甄別，從而查實了犯罪嫌疑人冒名盜刷陳某個人賬戶資金的事實，并根據規(guī)定給予相應的處罰。

現場非現場監(jiān)督有效結合

主持人：在利用信息化手段保障社保基金安全的同時，貴省（市）在非現場監(jiān)督和現場監(jiān)督有效結合方面的實踐如何？

馬杰：在執(zhí)行稽查任務時，我們一般是根據被稽查對象的具體情況，確定采取不同的執(zhí)法方式。實施現場監(jiān)督檢查的案件主要分為三個方面：一是征繳稽查案件，主要查處用人單位少報漏繳情況，從社保數據庫中隨機抽取單位，定期下達檢查計劃；二是待遇稽查案件，主要查處社?；鸫鲋Ц斗矫娴倪`法違規(guī)行為；三是舉報稽查案件，堅持有案必查，查必有果。由于當前信息系統(tǒng)的功能越來越強大，所以我們開展現場監(jiān)督前，也多通過信息系統(tǒng)對檢查對象進行預分析。以待遇稽查為例，稽查人員接到稽查任務后，首先通過信息系統(tǒng)對被稽查對象的診療數據進行分析，包括住院人數、用藥情況、服務設施的檢查情況、收費情況等，重點對限制性用藥、超范圍用藥、過度檢查、重復收費等數據進行分析，根據分析的數據，初步確定現場稽查的重點，并有針對性地抽取相關病歷，作為現場稽查時核查病歷的重點。現場稽查時，提取被稽查對象醫(yī)療服務設施的檢查數據和記錄，與我局醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數據進行核對分析，以核查虛假上傳醫(yī)保檢查數據的行為。

日常征繳稽查時，我們以不干擾和影響企業(yè)的生產經營為原則，多采用非現場的形式進行監(jiān)督，我們先從鄭州市的社保系統(tǒng)調取參保信息，核對提取的各類資料，發(fā)現問題及時督促進行整改。如果今后實現與工商、稅務、公安、財政、銀行等部門信息共享，建立完善的信息管理系統(tǒng)，非現場監(jiān)督將會更加直接、更加便捷、更加有效。

目前，鄭州市人社局在我大隊設立的以社保舉報投訴中心為平臺的舉報投訴電話、12333專線和開通的QQ群、微信、微博等就是非現場監(jiān)督的一個重要載體，在社?；鸨O(jiān)督方面發(fā)揮了重要作用。

通過近十多年的社保稽查實踐，我認為非現場監(jiān)督和現場監(jiān)督的有效結合，在監(jiān)督用人單位參保繳費和堵塞社?；鹇┒吹确矫婵梢园l(fā)揮重要作用，能夠有效確保社保費應收盡收，維護社?；鸬陌踩暾?。

付奉義：常德市確保社會保險基金安全，充分利用信息化手段和制度化常規(guī)手段，不斷加強非現場監(jiān)督和現場監(jiān)督。除了前面介紹的情況外，還重點建立了社會保險基金監(jiān)督和稽核聯席會議制度，每年現場稽核面在30%以上，工傷和勞動能力鑒定等風險高發(fā)環(huán)節(jié)，通過現場安裝視頻系統(tǒng)，將視頻資料完整地存入信息庫，實現了全程現場監(jiān)督。對3年連續(xù)現場監(jiān)督無不良記錄的用人單位，評為社保誠信單位，通過媒體表彰，5年內只進行非現場監(jiān)督?；瞬块T每月都要運用各類財務、業(yè)務統(tǒng)計報表，分析比對，對現金、存款進行現場核查。

黃廣振：“互聯網+”背景下，徐州市已開發(fā)并實施藥店進銷存信息管理系統(tǒng)、定點機構遠程視頻監(jiān)控、網上監(jiān)控和數據挖掘系統(tǒng)等監(jiān)管措施，利用非現場監(jiān)督的方式將工作中發(fā)現的定點單位的疑點問題，第一時間反饋至醫(yī)保中心醫(yī)管科、稽核科。相關科室受理后進行分析、現場排查，分別由醫(yī)管科開展針對定點醫(yī)院的調查、處理，稽核科開展針對定點零售藥店的調查、處理。這一結合方式極大地節(jié)省了人力物力成本，徹底解決了過去單純依靠人查、效率不高，定點單位及違規(guī)人員配合度差，現場監(jiān)督檢查復雜多變等情況。非現場監(jiān)督和現場監(jiān)督的有效結合形成了覆蓋所有定點單位的全方位、全天候的科學監(jiān)管體系，醫(yī)保基金得到有效保障。

實際工作中，我們發(fā)現，醫(yī)保基金違規(guī)主體多樣既涉及“兩定”單位和參保人員，又涉及各類社會機構和人員，現場監(jiān)督檢查情況復雜多變，被查單位和人員配合度差，甚至存在暴力攻擊、誣陷工作人員等行為。針對這些情況，建議為現場工作人員配備便攜式攝像儀，便于取證，利用信息化手段，現場工作人員可以使用手機等移動終端隨時調取核查對象的參保、購藥診療信息、視頻監(jiān)控錄像，提高監(jiān)督檢查的針對性和效率。

主持人：除了上述問題，您對“互聯網+”保障基金安全還有哪些意見和建議？

付奉義：“互聯網+社?！卑焉绫；鹨暈樯鐣ｋU法律關系的物質載體，這與保障基金安全的理念是完全契合的。目前的社會保險欺詐行為都有一定的隱蔽性，而且個別不法個人與不法用人單位、社會服務機構等合謀騙取社會保險基金的違法行為不但隱蔽性強，還具有集團型作案的特征。預防、揭露和打擊社保欺詐行為，不僅需要民政、衛(wèi)生、公安等有關部門通力合作，更為重要的是將各部門建立的實時視頻監(jiān)控系統(tǒng)聯網，如民政系統(tǒng)的殯葬現場視頻、衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)院和藥店的現場視頻等通過互聯網互通，直接連接到社會保險信息系統(tǒng)，這就可以對養(yǎng)老金冒領、空掛病床、冒名頂替等不合規(guī)、不合法的行為進行自動自發(fā)的實時監(jiān)控。

“互聯網+社?！笔遣粩嗵岣弑O(jiān)管水平的重要方式方法。應突出社會保險信息系統(tǒng)的建設，讓其成為互聯網大數據家庭的合格一員，同時更要把社會保障卡的運用作為一個重要抓手。

黃廣振：“互聯網+”時代的到來，意味著信息技術的新發(fā)展為醫(yī)保事業(yè)帶來了新的機遇。為了更好地保障醫(yī)保基金安全，一是建議醫(yī)院方加強資源共享功能。作為經辦機構需要核實異地就醫(yī)和轉診轉院病人的準確情況。目前我們無從查詢該病人是否確實就醫(yī)，只能憑患者手中的票據來判斷。在“互聯網+”的背景下，建議在全國各大醫(yī)院的網站能上傳患者的就醫(yī)資料，醫(yī)保部門可獲得部分權限，可登錄該醫(yī)院網站查詢患者的相關資料，審核其真實性，以確?；鸢踩?。二是個人信用等級評定與醫(yī)保基金安全使用相掛鉤。在個人使用社?？ǖ倪^程中，一經發(fā)現查實其有違規(guī)使用情況，進行相關處罰和處理后，把個人醫(yī)保基金使用情況納入個人信用等級評定考核體系，形成震懾作用。既能夠保障醫(yī)保基金的安全又有效維護了公平有序的醫(yī)保環(huán)境。三是建設方便的舉報投訴渠道。除信件、電話、走訪等傳統(tǒng)受理方式外，通過建立網上舉報投訴平臺、設立電子舉報箱、舉報投訴公共微信號、開設網絡留言板等方式，為群眾舉報投訴醫(yī)?；疬`規(guī)違法行為提供更加便利、通暢、有效的渠道。四是實現信息共享。建議在保證個人信息安全的前提下，在各級人社系統(tǒng)內實現信息共享，使主管部門和各地各級經辦機構能夠及時開展查處、稽核工作。五是增強數據挖掘系統(tǒng)功能。進一步開發(fā)數據挖掘系統(tǒng)，及時發(fā)現醫(yī)療機構、醫(yī)師和患者的違規(guī)線索，遏制醫(yī)療機構過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療的泛濫現象。六是加強人機結合，真正實現“互聯網+”。通過“互聯網+”的平臺把發(fā)現的疑點問題與專業(yè)、強大的監(jiān)管隊伍有效結合，兩者密切相連，能夠有效、及時、全面地對疑點問題進行分析、調查、處理，實現真正的人機結合。