破解異地就醫(yī)“報銷難”與“監(jiān)管難”

■文/李淑春

破解異地就醫(yī)“報銷難”與“監(jiān)管難”

■文/李淑春

難題源于多種因素

異地就醫(yī)是個老話題，早在勞保醫(yī)療時期就存在，只不過那時流動人口沒有現(xiàn)在多，醫(yī)療費沒有現(xiàn)在貴，地區(qū)差異沒有現(xiàn)在明顯，交通沒有現(xiàn)在發(fā)達，人們的經濟條件也沒有現(xiàn)在好，對異地就醫(yī)的關注也沒有現(xiàn)在這么強烈。

隨著醫(yī)療保險制度逐步完善，在參保地看病刷社?？ㄖ恍柚Ц秱€人負擔部分，非常便利，而離開參保地，原來方便快捷的醫(yī)保結算方式不能用了，一般要個人墊付后回參保地報銷，因此近年來反映異地就醫(yī)報銷難，期盼解決這一問題的討論屢現(xiàn)報端。其實，異地就醫(yī)除了 “報銷難”，還有一個難題，即“監(jiān)管難”，一些地區(qū)甚至出現(xiàn)了異地就醫(yī)患者持假醫(yī)療票據(jù)報銷的現(xiàn)象，社保機構為了查實異常申請報銷費用不得不致函、致電或派人到外地醫(yī)療機構核實，頗費人力、財力和精力。

異地就醫(yī)是我國醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療保險難以全國統(tǒng)籌、人口流動性大等多種因素綜合而成的一種客觀現(xiàn)象，在長時期內無法改變，目前能做的是制定異地就醫(yī)結算規(guī)則，利用信息技術提高結算的便利性以及異地就醫(yī)真實信息的可及性，逐步解決異地就醫(yī)患者“報銷難”和社保機構“監(jiān)管難”問題。

破解難題層層推進

破解異地就醫(yī)難題最初的考慮是建立協(xié)查機制，請就醫(yī)地經辦機構、醫(yī)療機構幫助確認異地就醫(yī)人員醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)?，盡可能對醫(yī)療費用支出的合規(guī)性進行核查。2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》將“以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫(yī)結算服務”寫入新醫(yī)改文件。2009年底，人社部、財政部印發(fā)的《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》要求地方多措并舉，通過提高統(tǒng)籌層次解決同城就醫(yī)結算問題，各省探索解決異地就醫(yī)結算問題的辦法。2012年，醫(yī)改“十二五”規(guī)劃對解決異地就醫(yī)結算問題的表述明確為“2015年全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內和省內醫(yī)療費用異地即時結算，初步實現(xiàn)跨省醫(yī)療費用異地即時結算”。

省內異地就醫(yī)問題解決最早的當屬福建。早在2004年，福建就開始著手全省醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)工程的前期準備工作，并于2006年2月開通。該省先后統(tǒng)一了全省醫(yī)保藥品、診療項目與醫(yī)用材料編碼以及病情、病種編碼，統(tǒng)一了發(fā)票項目，統(tǒng)一了醫(yī)保和醫(yī)院數(shù)據(jù)交換接口、IC卡讀卡器等技術標準，開發(fā)了登記、制卡、收費、稽核、結算等系列軟件，制定全省聯(lián)網(wǎng)異地就醫(yī)費用稽核、結算和管理服務規(guī)則。充分利用各市已經建成的醫(yī)保信息系統(tǒng)，在省醫(yī)保中心設立省異地結算中心，承擔數(shù)據(jù)交換、事務分發(fā)、結算仲裁職能，建立了統(tǒng)一管理的醫(yī)保業(yè)務專網(wǎng)，實現(xiàn)了省內就醫(yī)實時結算，為其他省份開展省內就醫(yī)結算起到了示范作用。此后，改進異地就醫(yī)結算工作先后納入省政府民生工程。目前，全國有29個省份啟動省內異地就醫(yī)結算機制，其中22省（含4個直轄市和西藏自治區(qū)）基本實現(xiàn)省內就醫(yī)住院直接結算，7個省正在擴大省內異地結算平臺應用范圍。預計2015年底可以基本實現(xiàn)省內就醫(yī)直接結算。

解決跨省就醫(yī)結算問題由上海首先探索，主要通過委托結算方式解決了部分地市參保人員退休后在上海居住就醫(yī)結算和上海參保人員到周邊省份居住就醫(yī)結算問題。海南已經與13個省的33個統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)網(wǎng)結算，其中與重慶、新疆、廣州聯(lián)網(wǎng)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄；與其他地區(qū)聯(lián)網(wǎng)執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄。陜西與新疆、青海，廣州與南昌也在探索跨省就醫(yī)結算的路徑。此外，更多的省份通過跨省選擇醫(yī)療機構解決參保人員就醫(yī)墊付問題，異地居住人員集中的省份則在異地設立辦事機構?？傊?，各省在解決省內異地就醫(yī)難題的同時，跨省就醫(yī)結算也頗有起色。

然而，與上述探索并存的還有另一種聲音，“異地就醫(yī)不能太方便，都跑大城市看病，費用上漲不說，大醫(yī)院也會人滿為患”“異地就醫(yī)人員畢竟是少數(shù)人，錢都讓異地就醫(yī)的人花了，對在本地就醫(yī)的人不公平”。也許3部委近日印發(fā)的異地就醫(yī)文件正是考慮了這種聲音，才將跨省直接結算的人員范圍初定為在居住地有戶籍的異地安置退休人員。

“中樞神經系統(tǒng)”亟待建立

2014年，國家發(fā)改委等12個部委印發(fā)了《關于加快實施信息惠民工程有關工作的通知》，明確要“建設跨地區(qū)醫(yī)保費用中央和省級結算信息平臺，制定跨地區(qū)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算標準規(guī)范，在全國范圍實現(xiàn)公民的合規(guī)異地就醫(yī)費用醫(yī)保持卡即時結算。” 2014年11月人社部等3部委發(fā)布的《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》對異地就醫(yī)結算的人員范圍、就醫(yī)范圍、執(zhí)行目錄等作出規(guī)定，明確“2015年，基本實現(xiàn)省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫(yī)結算平臺；2016年，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算?！北砻鲊覍用鎸⒔惖鼐歪t(yī)結算與監(jiān)管的“中樞神經系統(tǒng)”。

目前，實現(xiàn)省內異地就醫(yī)即時結算的省份，省平臺運作方式并不統(tǒng)一。多數(shù)是由就醫(yī)地經辦機構與醫(yī)療機構結算，再由省級異地結算中心清算異地就醫(yī)人員參保地經辦機構應承擔的費用；有的省則由省結算中心與就醫(yī)地醫(yī)療機構結算，再與參保地經辦機構清算；有些省是由參保地經辦機構與就醫(yī)地醫(yī)療機構結算，省平臺不參與清算和結算；有的省解決了異地就醫(yī)所有問題，有的省只解決了到省會就醫(yī)住院結算問題。

跨省異地就醫(yī)結算，涉及地域范圍更大，情況也更為復雜。有人說異地就醫(yī)問題解決的根本路徑是政策統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一，確也說得在理，無奈各地經濟條件等差異較大，短時間內恐難統(tǒng)一，好在日益發(fā)展的信息技術能夠助力。

建設中央跨省異地就醫(yī)結算平臺，由國家級異地就醫(yī)結算中心負責省際信息交換和資金清算，可以避免省市之間資金交叉往來，提高運行效率，降低運行成本，也有益于統(tǒng)一規(guī)則，協(xié)調爭議，加強服務管理。當然，解決省內異地就醫(yī)難題所遇到的問題，跨省同樣會遇到，真要做好并非易事。期待2年后醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算標準已經規(guī)范，財務會計處理有據(jù)可依，跨省異地就醫(yī)信息系統(tǒng)運行可靠，分級診療的政策措施借助信息系統(tǒng)的支持更加完善、有效，經辦機構工作人員不再為假票據(jù)揪心，參保人員異地就醫(yī)更加安心。

作者單位：人社部社保中心