社保機(jī)構(gòu)能否依據(jù)協(xié)議等對“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰

社保機(jī)構(gòu)能否依據(jù)協(xié)議等對“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰

定點(diǎn)協(xié)議是基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店進(jìn)行管理的重要依據(jù)。社保（醫(yī)保）機(jī)構(gòu)是“兩定”機(jī)構(gòu)的主要管理主體?！皟啥ā睓C(jī)構(gòu)存在違規(guī)醫(yī)療、售藥等行為的，社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能否對其進(jìn)行處罰，主要依據(jù)是什么？

會診意見

觀點(diǎn)一 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能依據(jù)協(xié)議等對“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰

理由 《社會保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定：社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險(xiǎn)基金支出的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

“兩定”機(jī)構(gòu)存在違規(guī)醫(yī)療、售藥等行為的，只能由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回并罰款；依法吊銷直接負(fù)責(zé)的主管人員等執(zhí)業(yè)資格的，只能是衛(wèi)生、藥監(jiān)等主管部門。

社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能對“兩定”機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為進(jìn)行處罰，但必須阻止其繼續(xù)違規(guī)，如對其提供的醫(yī)療服務(wù)拒付費(fèi)用等，并追究其違約責(zé)任，及時報(bào)告社會保險(xiǎn)行政部門，一并移交正式的調(diào)查資料。即做好社會保險(xiǎn)行政部門對違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施行政處罰前的各項(xiàng)調(diào)查、收集證據(jù)資料等項(xiàng)工作。

社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“兩定”機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，必須堅(jiān)持誠實(shí)守信、嚴(yán)格遵守的原則。社保（醫(yī)保）機(jī)構(gòu)是“兩定”機(jī)構(gòu)的主要管理主體，必須依照醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定加強(qiáng)監(jiān)管，充分利用信息技術(shù)與社保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和信息化建設(shè)成果，更大范圍推進(jìn)智能監(jiān)控工作。社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具有行政執(zhí)法及處罰的職能，只能按照雙方協(xié)議的約定，對違規(guī)的“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理：對違規(guī)的“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評，限期整改；暫停服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行，待整改完畢、提高認(rèn)識后再恢復(fù)協(xié)議的履行；取消其“兩定”資格；對違規(guī)多支出的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在雙方結(jié)算時，予以扣除。

社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店采取的暫停服務(wù)資格有“行政處罰”的意味，但并非真正意義上的行政處罰，只是為了阻止“兩定”機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，減少醫(yī)保基金的損失而采取的必要措施。

《社會保險(xiǎn)法》第八條規(guī)定，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)社會保險(xiǎn)登記、個人權(quán)益記錄、社會保險(xiǎn)待遇支付等工作。因此，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要職能是提供社會保險(xiǎn)服務(wù)，只能是暫?；蚪獬?wù)協(xié)議，不能對“兩定”機(jī)構(gòu)作任何的行政處罰。

律師點(diǎn)評 《行政處罰法》第八條規(guī)定7種行政處罰：（1）警告；（2）罰款；（3）沒收違法所得、沒收非法財(cái)物；（4）責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)；（5）暫扣或者吊銷許可證、暫扣或者吊銷執(zhí)照；（6）行政拘留；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他行政處罰。綜合《行政處罰法》和《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，嚴(yán)格意義上的行政處罰只能依據(jù)法律法規(guī)而不能依據(jù)雙方之間的協(xié)議，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是沒有行政處罰權(quán)的。

觀點(diǎn)二 社保機(jī)構(gòu)可依據(jù)協(xié)議對“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰

理由 關(guān)于社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的情形主要有：允許非參保人以參保人名義就醫(yī)的；允許使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用的；允許使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買保健品、化妝品及其他用品的；提供虛假疾病診斷證明、過度醫(yī)療服務(wù)的。這些情況一經(jīng)核實(shí)，相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)及責(zé)任人都應(yīng)依法受到處罰。

“兩定”機(jī)構(gòu)是醫(yī)保管理和制度運(yùn)行中的重要組成部分?！皟啥▍f(xié)議”則是醫(yī)保機(jī)構(gòu)為規(guī)范“兩定”機(jī)構(gòu)行為，保證服務(wù)質(zhì)量而與“兩定”機(jī)構(gòu)訂立的服務(wù)協(xié)議，亦是社會契約，一旦訂立對雙方均具有拘束力。如果“兩定”機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)行為，完全可以按照協(xié)議的約定對其進(jìn)行處罰。

判斷社保機(jī)構(gòu)能否對“兩定”機(jī)構(gòu)的違規(guī)醫(yī)療、售藥等行為進(jìn)行處罰，首先要弄清定點(diǎn)協(xié)議的性質(zhì)。社保機(jī)構(gòu)作為具有行政管理職能的事業(yè)單位，為維護(hù)與增進(jìn)公共利益，更好地管理社會保險(xiǎn)基金，與“兩定”機(jī)構(gòu)經(jīng)過協(xié)商一致達(dá)成的協(xié)議，符合行政合同的特征，屬于行政合同。依據(jù)行政法，社保機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即依法選擇合同相對方，享有對合同履行的指揮權(quán)和監(jiān)督權(quán)、單方面變更和解除合同的權(quán)力、制裁權(quán)?；诖?，當(dāng)“兩定”機(jī)構(gòu)違規(guī)時，社保機(jī)構(gòu)作為管理主體，可以依據(jù)行政法和《社會保險(xiǎn)法》，按照違規(guī)程度對“兩定”機(jī)構(gòu)處以罰款、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰。雖然《社會保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，由社會保險(xiǎn)行政部門實(shí)施處罰，但在實(shí)踐中，這增加了行政成本，削弱了法律效力，加大了執(zhí)法難度。因此，制定具體政策賦予社保機(jī)構(gòu)行政處罰權(quán)限的地區(qū)，對“兩定”機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理效果相對較好，這說明由社保機(jī)構(gòu)具體實(shí)施處罰是符合實(shí)際需求的。

目前，囿于對社保機(jī)構(gòu)行政執(zhí)法權(quán)限的爭議，社保機(jī)構(gòu)執(zhí)法存在重重阻力和多方掣肘，這也是騙保案件、違規(guī)行為難以得到有效查處的一個重要原因。隨著社會保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和業(yè)務(wù)規(guī)范程度的提高，迫切需要進(jìn)一步明確社保機(jī)構(gòu)的行政主體地位，完善相關(guān)法律法規(guī)。

律師點(diǎn)評 在實(shí)踐中，社保機(jī)構(gòu)以社會保險(xiǎn)行政機(jī)關(guān)名義實(shí)施的行政處罰，雖然實(shí)際的實(shí)施主體是社保機(jī)構(gòu)，但其法律效果歸屬于行政機(jī)關(guān)，因此不能認(rèn)為是社保機(jī)構(gòu)享有行政處罰權(quán)。

但由社保機(jī)構(gòu)實(shí)施具體行政處罰的實(shí)踐也在一定程度上表明由社保機(jī)構(gòu)實(shí)施行政處罰的合理性。《行政處罰法》第十七條規(guī)定：“法律、法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織可以在法定授權(quán)范圍內(nèi)實(shí)施行政處罰?！币虼藦睦碚撋蟻碚f，并非不能賦予社保機(jī)構(gòu)行政處罰權(quán)。關(guān)于醫(yī)保違規(guī)違法行為行政處罰權(quán)的歸屬，可以進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

從實(shí)際約束力、效果來說，社保機(jī)構(gòu)并非不能達(dá)致行政處罰所追求的目的。例如，“兩定協(xié)議”的解除實(shí)質(zhì)上取消了“兩定”機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保服務(wù)的資格，醫(yī)保醫(yī)師資格的取消也實(shí)質(zhì)上終止了醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)資格。因此在現(xiàn)實(shí)中，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)更加重視協(xié)議管理的功能運(yùn)用。

參與本期討論的讀者有：

浙江省新昌縣人社局朱榮峰、吉林省永吉縣社保局費(fèi)維凱、廣東省江門市社會保險(xiǎn)基金管理局李嘉欣、山東魯商一卡通支付有限公司劉東、山東中醫(yī)藥大學(xué)二附院盧毅、山東省汶上縣人社局崔文樂、金鄉(xiāng)縣人社局李維雨、南京市燕子磯街道人社所羅慶國。

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