低證據(jù)等級(jí)文獻(xiàn)對(duì)疑難危重皮膚病診療的意義淺析

張頌楠，陳智勇，趙啟明，丁寅佳，畢新嶺，顧 軍

近年來，循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）觀念正迅速滲透臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域，包括皮膚科疾病的診療工作。疑難危重皮膚病是皮膚科醫(yī)師臨床工作中的難點(diǎn)，具有病例數(shù)少、診斷分類不易明確等特點(diǎn)，臨床研究者通常難以收集足夠的樣本量開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因而文獻(xiàn)所見的疑難危重皮膚病常以病例報(bào)告、病例系列分析等低證據(jù)等級(jí)的研究形式存在。在不具備高證據(jù)等級(jí)循證醫(yī)學(xué)資料的前提下，可查詢的低證據(jù)等級(jí)文獻(xiàn)資料通常在臨床實(shí)踐工作起到了不可或缺的參考作用。

1 對(duì)診療工作的參考意義

1.1 誤診病例 皮膚病發(fā)病部位、病灶特征、持續(xù)時(shí)間因個(gè)體差異區(qū)別較大，疑難皮膚病尤其如此。當(dāng)疑難皮膚病患者尚未完全確診，就無法歸類于臨床研究中的某一類疾病。疑難皮膚病病例在就醫(yī)的起始階段易形成誤診，而錯(cuò)誤診斷及從誤診到確診所需經(jīng)歷的檢查治療階段往往各異，所以關(guān)于某一疑難皮膚病誤診的大樣本臨床研究中往往難以開展。然而關(guān)于誤診病例的臨床經(jīng)驗(yàn)借鑒是非常重要的，在數(shù)據(jù)庫可查詢到的文獻(xiàn)以病例報(bào)告為主，且屬于低證據(jù)等級(jí)文獻(xiàn)，而對(duì)于疑難皮膚病臨床工作的指導(dǎo)提供了僅有的稀缺的參考資料。

1.2 死亡病例 可致死的皮膚病種類相對(duì)于其他學(xué)科疾病數(shù)量較少。臨床上皮膚科醫(yī)師所能接觸到的死亡病例一般非常少，當(dāng)某一原發(fā)皮膚病已發(fā)展到危及生命的病情，通常疾病已累及到呼吸、循環(huán)、消化等其他全身重要系統(tǒng)，病情危重的患者往往會(huì)從皮膚科移交到其他科室部門進(jìn)一步治療，皮膚科醫(yī)師較難完全掌握病例從初始就診到死亡的全病程臨床資料，因而較難開展關(guān)于皮膚病死亡病例的大樣本臨床研究。關(guān)于死亡病例的文獻(xiàn)為某一些皮膚病可能演化的疾病危象提供了重要的資料，也為皮膚科醫(yī)師如何避免皮膚病的嚴(yán)重惡化提供了學(xué)習(xí)材料。

1.3 多種皮膚病合并病例 如果單個(gè)患者罹患多種皮膚病，其病情復(fù)雜程度可能難以預(yù)想。所并存的多種疾病的病因、起病時(shí)間、發(fā)病部位、病變特點(diǎn)、消退時(shí)間及復(fù)發(fā)狀況可能是一致或不一致的，所接受的治療計(jì)劃和治療方式可能是需要隨病情的變化不斷進(jìn)行更換的，加上相同的多種皮膚病合并病例數(shù)量非常少，與之相關(guān)的大樣本臨床研究同樣難以開展，相關(guān)的文獻(xiàn)資料也是以小樣本病例研究為主。多種皮膚病合并病例的治療往往缺乏正式的廣泛應(yīng)用的臨床指南，而期刊、學(xué)位論文、學(xué)術(shù)會(huì)議中的病例報(bào)告、病例系列報(bào)告即成了僅有的可參考學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)。

2 展 望

疑難危重皮膚病幾乎尚未形成明確的診療標(biāo)準(zhǔn)，亟需高證據(jù)等級(jí)的EBM資料，而疑難危重皮膚病的特點(diǎn)決定了其相關(guān)研究結(jié)果絕大多數(shù)以小樣本的低證據(jù)等級(jí)文獻(xiàn)呈現(xiàn)。我國是人口大國，理論上講皮膚病、病例資源遠(yuǎn)多于其他國家，然相關(guān)病例的科研文獻(xiàn)數(shù)量并不多，其原因是多方面的，畢竟大部分的疑難皮膚病并不危及生命，偏遠(yuǎn)落后地區(qū)的患者可能就醫(yī)積極性低或放棄就醫(yī)，同時(shí)不少基層醫(yī)療單位的醫(yī)療和科研工作水平不足，未能及時(shí)辨識(shí)疑難危重病種、整理保存臨床資料和撰寫發(fā)表科研論文，此外近年國內(nèi)醫(yī)患間信任缺失明顯，相當(dāng)一部分患者依從性不佳，且易失訪，影響了病例資料的完整性。疑難危重皮膚病雖發(fā)病率低，其重要性不可忽視，臨床工作者需重視對(duì)現(xiàn)有低證據(jù)等級(jí)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)和研究，同時(shí)重視對(duì)新臨床病例的挖掘和收集，探索新的臨床研究方式，如匯集多中心個(gè)體病例數(shù)據(jù)的IPD meta分析（individual patient data meta-analyses），努力在未來先于國外學(xué)者形成疑難危重皮膚病的高證據(jù)等級(jí)科研論文，推出相應(yīng)的臨床指南[1]。

[1]Yan S Y, He L Y, Liu B Y. Individual patient data meta-analysis is needed in Chinese medical research [J]. Chin J Integr Med, 2014, 20（11） :805-811.