經臍兩孔法腹腔鏡精索靜脈高位結扎術28例分析

王 寧，賴俊諭，羅 黔，敖建平，呂 杰，姚 健

精索靜脈曲張是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。近年來，顯微鏡下精索靜脈高位結扎術已成為治療該病的首選方法[1]。但腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術存在方法簡單、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)勢，且療效確切，宜于被患者及醫(yī)師所接受。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術需要兩通道或三通道，存在比較明顯的手術瘢痕。從2013-06至2015-02，筆者所在醫(yī)院在熟練傳統(tǒng)腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的基礎上，成功對28例精索靜脈曲張患者開展了經臍兩孔法腹腔鏡精索靜脈高位結扎術（8例采用非氣腹腹腔鏡），療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者，年齡12～42歲，平均（21.0±6.2）歲，均表現(xiàn)為下腹不適及間斷性陰囊墜痛，其中左側20例，雙側8例。通過臨床查體（Valsalva實驗）與B型超聲檢查（平靜呼吸時精索蔓狀靜脈內徑超過2 mm）篩選病例，其中II度16例，外觀未見明顯異常，可觸及擴張的靜脈；Ⅲ度12例，外觀可見擴張靜脈如成團蚯蚓狀，8例為雙側（左側Ⅲ度，右側Ⅱ度）?；紓染鶡o腹股溝部位手術史。10例精液檢查異常。

1.2 手術方法 氣腹手術采用全麻，非氣腹手術采用持續(xù)硬膜外麻醉。患者平臥位，經臍上緣10 mm Trocar置入30°觀察鏡，2點位置入5 mm Trocar。氣腹手術注入CO2氣體，氣腹壓14 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；非氣腹手術方式用克氏鋼針從臍與恥骨聯(lián)合之間橫行穿入腹壁皮膚，用懸吊器械懸吊起腹壁?；颊咧糜陬^低足高位，于內環(huán)上方約2 cm處精索血管外側用電鉤、雙極電剪或超聲刀切開側腹膜，完全游離出精索血管束，不必分離出精索內動脈。分離出長約1.5 cm，兩端分別上5 mm Hem-O-lok，并在兩個血管夾之間將血管剪斷（改良的Palomo術式即腹腔鏡下精索血管集束結扎術）。查無出血及其他異常。氣腹手術放出氣體；非氣腹手術拔出克氏鋼針、取除懸吊裝置。退出穿刺套管，10 mm戳孔用2-0可吸收抗菌薇喬線縫合腹膜、筋膜及皮下組織，皮膚切口用創(chuàng)口膠粘合，恢復臍形態(tài)。

1.3 術后隨訪 術后12 h內觀察陰囊部位的癥狀是否消失，曲張靜脈團塊是否消失；術后3個月通過B型超聲檢查患側陰囊部位的靜脈團塊是否消失、血供情況及有無萎縮；觀察臍部瘢痕情況。

2 結 果

28例經臍兩孔法腹腔鏡手術成功，未再增加trocar，手術時間15～40 min，平均（24.4±7.2）min。術中未見明顯出血，未損傷輸精管、腸道；術后12 h內陰囊無明顯曲張的靜脈團塊；所有患者術后1 d開始進食，下床活動，無腹脹發(fā)生。術后3 d出院，切口無需拆線，無感染發(fā)生。術后隨訪3個月，陰囊部位曲張靜脈團塊消失，下腹不適感及陰囊下墜感消失；患側未出現(xiàn)睪丸萎縮，陰囊無鞘膜積液；無臍疝發(fā)生，臍部無明顯手術瘢痕。

3 討 論

原發(fā)性精索靜脈曲張的發(fā)病率為10%～15%，多見于青壯年[2]，癥狀明顯，曲張II～Ⅲ度；精液檢查異常，B型超聲檢查有返流的患者需手術治療。腹腔鏡應用到精索內靜脈高位結扎術初期采用三孔法，隨著操作技術的不斷提高，人們更加注重微創(chuàng)，于是經自然腔道腹腔鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）應運而生，其優(yōu)勢是減少或隱蔽手術瘢痕，減輕患者術后疼痛，促進術后康復等。然而NOTES手術難度大，縫合技術更是困難，如何選擇安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、預防感染等問題，尚處于探索階段。而經臍腹腔鏡手術技術是利用胚胎性自然腔道（臍）進行手術，同樣可達到腹部無瘢痕的美容效果，且降低了NOTES的技術難度和風險，是較理想的術式。我院在熟練掌握常規(guī)腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的基礎上開展了經臍兩孔法腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，并探索了該手術在非氣腹腹腔鏡的應用，取得了良好的治療效果。

在實際手術中總結出以下幾方面經驗：（1）經臍部腹腔鏡操作通道的建立決定了手術的成功。因經臍腹腔鏡手術是將手術器械與觀察鏡集中到一起，形成“筷子”效應，限制了操作器械的活動度，因此，操作通道越少，相互影響就越少。采用10 mm常規(guī)Trocar及較短的尾端去除進氣螺栓的Trocar，兩個穿刺點互相錯開，位于臍緣2點及6點位，盡量在臍緣邊上。Trocar尾端也要錯開，不在同一平面[3]。穿入10 mm Trocar時采用直視下切開腹膜，所有Trocar穿入時均提起腹壁，用彈簧芯，避免穿入時損傷腹內臟器及大血管。經臍邊緣多點放置常規(guī)Trocar可有效避免漏氣，經濟實惠，有利于基層醫(yī)院開展經臍腹腔鏡手術。（2）觀察鏡采用30°鏡頭，通過旋轉鏡頭平面與操作器械配合，術中扶鏡者和手術醫(yī)師之間配合很重要，以獲得好的術野影像。最近，我院尚采用Mediflex加強夾持器輔助手術，與傳統(tǒng)腔鏡助手持鏡相比，避免了術中因扶鏡者疲勞致手部抖動而出現(xiàn)的視野不穩(wěn)及扶鏡者與術者思維不統(tǒng)一而產生視野異動[4]。（3）先將器械頭部擺放到位，再從體外調整手柄，最好用無手柄單極電鉤，進行切割、分離、止血，因該手術操作不復雜，單極電鉤即可滿足手術要求。器械尚可采用加長與常規(guī)器械相結合，可減少或避免器械間的沖突，便于手術操作。（4）結扎精索靜脈。采用改良的Palomo術式即腹腔鏡下精索血管集束結扎術，因其同時結扎精索內動、靜脈，曾有人質疑該術式可能會引起睪丸缺血，但多數(shù)學者認為在精索內動脈、輸精管動脈和提睪肌動脈三者之間存在豐富的吻合支，即使誤扎了睪丸動脈，也不會有嚴重后果，此法操作快速、簡單，易于掌握，復發(fā)率低，偶見出現(xiàn)睪丸萎縮及壞死的臨床報道[5]。同時用5 mm Hem-O-lok夾閉血管束，安全、可靠，降低了手術難度，節(jié)省手術時間。因該手術方法較為簡單，僅用兩孔即能滿意完成手術操作。（5）在手術熟練的基礎上成功完成8例非氣腹腹腔鏡經臍手術，避免了氣腹腹腔鏡的相關并發(fā)癥，在持續(xù)硬膜麻醉下已能完成手術，減少了費用；因無CO2氣腹壓對心肺功能的影響，對有心肺功能障礙的患者也可進行手術，擴大了腹腔鏡的手術范圍；因不必擔心漏氣，術中用去除進氣螺栓的Trocar在更換器械時對手術野無影響。最大缺點是采用提拉裝置暴露手術空間，呈“帳篷樣”，其手術空間的暴露相對較差，對手術者的操作有一定影響。（6）10 mm戳孔用2-0可吸收抗菌薇喬線縫合腹膜、筋膜及皮下組織，避免了切口疝的發(fā)生[6]。皮膚切口用創(chuàng)口膠粘合，有效避免切口感染，免除拆線，獲得良好的美容效果。

經臍兩孔法腹腔鏡精索靜脈高位結扎術更加微創(chuàng)，且術后腹部無明顯可視瘢痕，易被有美容要求的患者接受，但該手術操作難度較大，需要經過較長時間常規(guī)腹腔鏡技術訓練，另外術中操作應仔細，輕柔。遇到暴露不佳者，操作困難時應及時增加Trocar，防止將微創(chuàng)變?yōu)椤熬迍?chuàng)”?？赏瑫r應用非氣腹腹腔鏡技術，避免氣腹腹腔鏡的相關并發(fā)癥，可在持續(xù)硬膜外腔麻醉下進行，是對常規(guī)氣腹腹腔鏡手術的重要補充，擴大了氣腹腹腔鏡的手術范圍。

[1]那彥群，葉章群，孫穎浩，等. 2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：599.

[2]Jarow J P.Effects of varicocele on male fertility [J]. Hum Reprod Update，2001，7（1）：59-64.

[3]羅 黔，姚 健，賴俊諭. 經臍入路腹腔鏡膽囊切除術25例臨床分析[J]. 西部醫(yī)學，2011, 23（3）:501-502.

[4]姚 健. Mediflex加強夾持器輔助單人3D腹腔鏡行膽囊切除術1例[J]. 中華災害救援醫(yī)學, 2015, 3（5）：276-277.

[5]汪 清，樊文龍，楊建昆，等. 經臍單孔腹腔鏡技術治療精索靜脈曲張（附21例報告） [J].腹腔鏡外科雜志，2010, 15（1）：12-13.

[6]王 寧，陳 川，姚 健. 腹腔鏡術后戳孔疝一例[J]. 罕少疾病雜志, 2010, 17（6）：52-53.