從胸外到經(jīng)腹心肺復(fù)蘇的研究進(jìn)展

張利遠(yuǎn)，朱保峰，顧 鵬，李 政，陳 靜

現(xiàn)代CPR由Kouwenhoven等[1]于20世紀(jì)50年代末60年代初率先研究，首次提出借助外力建立通氣、實(shí)施胸外心臟按壓和及早除顫，使CA患者獲得生機(jī)，其有效性已被臨床廣泛接受，成功地使千百萬(wàn)CA患者重新獲得生命。CPR是搶救CA患者的重要手段。經(jīng)過(guò)臨床不斷地探索，盡管CPR的理論和實(shí)踐都有了很大進(jìn)展，但搶救成功率仍然很低，即使發(fā)生在院內(nèi)的CA，CPR成功率也只有12%～24%，而發(fā)生在院外的CA，其CPR成功率就更低，僅為4%[1]。同時(shí)，院內(nèi)CPR的自主循環(huán)恢復(fù)率雖有提高，但患者出院率仍很低，即使出院也存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，實(shí)際應(yīng)用效果并不能令人滿意。CPR仍存在很多問(wèn)題亟待解決，如對(duì)胸廓畸形、胸部創(chuàng)傷患者如何實(shí)施胸外按壓，如何避免肋骨骨折、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。縱觀CPR 50多年的發(fā)展歷程，開(kāi)辟新徑路有著劃時(shí)代的意義，王立祥等[2]研究出經(jīng)腹路CPR，也經(jīng)歷了漫長(zhǎng)而曲折的過(guò)程。筆者將對(duì)經(jīng)腹CPR徑路臨床應(yīng)用的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 胸外心臟按壓的問(wèn)世與應(yīng)用機(jī)制

霍普金斯醫(yī)院Kouwenhoven等[1]對(duì)犬進(jìn)行除顫研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用槳狀物對(duì)犬胸部施壓可造成股動(dòng)脈搏動(dòng)，隨后對(duì)1例三氟乙烷麻醉意外致CA患者采用胸外按壓復(fù)蘇成功，并于1960年在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表了20例院內(nèi)CA病例的臨床研究結(jié)果，證明了胸外心臟按壓是推動(dòng)血液循環(huán)的科學(xué)動(dòng)力，從而奠定了胸外心臟按壓在CPR中的地位。之后無(wú)論CPR指南如何變化，胸外心臟按壓的地位都在鞏固和加強(qiáng)。

胸外心臟按壓主要通過(guò)兩種機(jī)制 “胸泵”和“心泵”發(fā)揮作用[1,3]。由于按壓胸壁增加胸腔內(nèi)正壓，同時(shí)使心臟受一定程度擠壓，右心室血液射向肺內(nèi)，左心室血液射向全身。當(dāng)受壓胸廓和心臟松弛時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓回吸血液流人胸部腔靜脈及心腔。主動(dòng)脈壓與右房壓差值，是決定心肌灌注的主導(dǎo)因素，胸腔內(nèi)正壓增加提升了主動(dòng)脈壓，胸腔內(nèi)負(fù)壓增加可促進(jìn)靜脈回流和心肌灌注，胸腔內(nèi)負(fù)壓越低，心肌灌注量越大，心輸出量和全身重要器官的灌流量越多。

2 胸外心臟按壓存在的問(wèn)題

2.1 人工泵血量低，復(fù)蘇成功率低 傳統(tǒng)CPR通過(guò)人工主動(dòng)按壓胸廓帶動(dòng)心臟被動(dòng)泵血，按壓后依靠胸廓的彈性回縮力被動(dòng)擴(kuò)張胸廓使心臟減壓，血液回吸入心腔內(nèi)而形成的人工循環(huán)。人工胸外心臟按壓僅能供給重要臟器有限的血量，常低于組織最低需要量，這是復(fù)蘇成功率低的原因之一。

2.2 存在形式上的CPR 較長(zhǎng)時(shí)間胸外按壓，胸廓彈性降低，使胸廓被動(dòng)擴(kuò)張的幅度變小，回心血量減少，從而心泵血逐漸減少，難以維持人工循環(huán)。特別對(duì)于胸廓畸形、胸部外傷、肋骨骨折患者無(wú)法實(shí)施或?qū)嵤┯泻?。如若在上述情況下實(shí)施胸外心臟按壓，可能會(huì)導(dǎo)致CPR變成一種形式，實(shí)際意義不大[4]。

2.3 體力消耗大，有效性降低 徒手胸外心臟按壓有明顯的局限性，由于急救者體力消耗及技術(shù)差異，將會(huì)影響復(fù)蘇效果，且按壓的循環(huán)周期越長(zhǎng)，施救者疲勞感越明顯，錯(cuò)誤按壓的發(fā)生率越高，有效按壓次數(shù)也會(huì)越少，搶救的有效性隨之降低；搶救時(shí)常需要多人掌握此技術(shù)的配合才能完成，這在院外急救中是很難做到的，按壓時(shí)頻繁換人必然導(dǎo)致按壓中斷，同時(shí)，如節(jié)奏及用力不均勻、位置不準(zhǔn)確引發(fā)發(fā)生骨折和內(nèi)臟損傷的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，徒手CPR成功率僅為14.5%，2周存活率為3.6%。

2.4 胸外按壓導(dǎo)致的損傷問(wèn)題 胸外按壓過(guò)程中會(huì)給患者機(jī)體帶來(lái)不同程度的損傷，甚至直接導(dǎo)致死亡，如氣胸、血胸、脂肪栓塞及肝脾損傷等。

2.4.1 骨折 胸外按壓很容易出現(xiàn)鈍性損傷，如按壓位置不當(dāng)或用力過(guò)猛均可導(dǎo)致骨折，集中肋骨骨折最多見(jiàn)。Kottachchi等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)接受CPR的患者中1/5存在胸骨骨折，1/3有肋骨骨折，且2/3肋骨骨折為2根或2根以上多發(fā)性骨折，其中1例因胸外心臟按壓導(dǎo)致肋骨骨折并肺疝及氣胸。Ananiadou等[7]報(bào)道與CPR相關(guān)的肋骨骨折的發(fā)生率12.9%～96.6%，胸骨骨折發(fā)生率1.3%～43.3%，左側(cè)多于右側(cè)，2/3的病例有多處肋骨骨折。筆者曾見(jiàn)1例58歲男性，咽部腫瘤手術(shù)后CA復(fù)蘇，尸檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)8根肋骨骨折。Hashimoto等[8]的研究結(jié)果示肋骨骨折常發(fā)生在第3、4、5肋；女性骨折發(fā)生率略高于男性；年長(zhǎng)者略高于年輕者。

2.4.2 心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷 心臟出血，如患者是因心源性CA（心肌梗死、心肌病變等），在心臟按壓時(shí)可能導(dǎo)致心臟破裂，造成嚴(yán)重后果。心臟破裂多見(jiàn)于左心室，可能是由于心肌梗死左心室最常見(jiàn)有關(guān),且心臟按壓的有效部位在左心室的緣故。另外肋骨骨折也會(huì)直接刺傷心壁致心臟損傷。胸外心臟按壓中，也可能出現(xiàn)心外膜和心肌出血，最常見(jiàn)于室間隔[7]。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（cardiac conduction system，CCS）出血是CPR損傷中極少見(jiàn)的一種，其發(fā)生可以合并心臟損傷也可單獨(dú)存在，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)可能與胸外按壓的部位、力度和用力方向及電除顫的使用有關(guān)[9]。

2.4.3 腹部器官損傷 胸外心臟按壓可導(dǎo)致胃腸、肝、脾受傷。如按壓位置過(guò)低，直接導(dǎo)致腹部?jī)?nèi)臟器官損傷；有的與肋骨骨折后再按壓有關(guān)；也可由按壓力通過(guò)膈肌傳導(dǎo)致使腹部器官損傷[10]，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)行心臟按壓嚴(yán)重后果。CPR時(shí)肝臟損傷的發(fā)生率遠(yuǎn)較腹部其他臟器高[11，12]，而CPR導(dǎo)致的肝臟破裂因無(wú)明顯癥狀及體征，早期診斷較困難，嚴(yán)重威脅患者生命，故在CPR過(guò)程中，檢查血常規(guī)，觀察患者血紅蛋白，早期診斷內(nèi)出血。復(fù)蘇中疑有腹部器官損傷時(shí)，特別是肝脾損傷的可能，及時(shí)行床旁超聲檢查排除。

3 腹部提壓CPR

臨床實(shí)踐證明，無(wú)論是標(biāo)準(zhǔn)CPR方法，還是改良的胸部按壓CPR都有一定的局限性，并且施救者必須保證足夠的按壓力度和按壓幅度，否則容易導(dǎo)致新?lián)p傷發(fā)生。復(fù)蘇時(shí)，口對(duì)口人工呼吸存在著增加傳染疾病的可能，故有時(shí)被施救者拒絕，使CPR的有效實(shí)施受到了阻礙。針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)CPR存在的諸多問(wèn)題，專業(yè)人員在尋找一種更加理想的復(fù)蘇方法，其中“腹部按壓”受到了人們的關(guān)注。

3.1 單純腹部按壓心肺復(fù)蘇的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究 Geddes等[13]先于動(dòng)物豬模型中進(jìn)行腹部按壓復(fù)蘇試驗(yàn)，采用冠狀動(dòng)脈灌注指數(shù)（coronary artery perfusion index，CPI）作為觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)傳統(tǒng)CPR與單純腹部按壓（only abdominal compressions, OAC）CPR的復(fù)蘇效果，結(jié)果證實(shí)OAC能增加冠狀動(dòng)脈灌注率，且不損害其他臟器功能。Pargett等[11]在室顫豬模型的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，OAC能產(chǎn)生有效循環(huán)和冠狀動(dòng)脈血流同時(shí)，并能提供了足夠通氣，此實(shí)驗(yàn)結(jié)果，為實(shí)施腹部復(fù)蘇方法提供了依據(jù)。有研究發(fā)現(xiàn)，每次胸外按壓后如果插入一次腹部按壓，將可以使CPR血流加倍[12]。Geddes等[13]認(rèn)為，與傳統(tǒng)CPR比較，在腹部節(jié)律按壓可提高冠狀動(dòng)脈灌注率約60%，且不損害臟器功能。這些研究結(jié)果都為OACCPR方法的產(chǎn)生間接提供了理論依據(jù)。

3.2 OAC-CPR復(fù)蘇機(jī)制 腹部提壓時(shí)，腹內(nèi)壓增加，膈肌上抬致胸內(nèi)壓增加，抬擠心臟，發(fā)揮“心泵”作用，提高心排血量。使主動(dòng)脈壓持續(xù)大于右心房壓，可以保證右心房含氧低的血液經(jīng)過(guò)肺循環(huán)后，流入左半心，同時(shí)由于主動(dòng)脈壓高壓提高冠狀動(dòng)脈灌注壓，為心臟輸送更多含氧豐富的新鮮血液。當(dāng)放松時(shí)腹內(nèi)壓下降，胸腔負(fù)壓增加，促使兩肺擴(kuò)張，起到了體外人工輔助通氣作用，可減少不必要的口對(duì)口人工呼吸操作。實(shí)際上腹部提壓復(fù)蘇機(jī)制仍然應(yīng)用胸外心臟按壓時(shí)“心泵”、“胸泵”學(xué)說(shuō)機(jī)制。

王立祥等[14]設(shè)計(jì)了心肺復(fù)蘇腹部提壓設(shè)備，研制了吸盤試吸附于腹部的裝置，在吸盤兩側(cè)分別裝上手柄，雙手有節(jié)律地提拉和按壓。按壓腹部利用膈肌上升，抬擠心臟，發(fā)揮“心泵”作用，使胸內(nèi)壓增加，提高心輸血量，并能促使腹部人體器官中的25%血液回流入心臟[15]。提拉腹部時(shí)腹腔壓力迅速降低，膈肌下降，胸腔的容積，胸腔的負(fù)壓迅速增加，故發(fā)揮了“胸泵”的作用，促進(jìn)了血液回流[16]。在腹部按壓和提拉過(guò)程中，一方面通過(guò)增加腹主動(dòng)脈的阻力，增加胸主動(dòng)脈壓，從而使冠狀動(dòng)脈灌注壓增加，增加冠狀動(dòng)脈血流，同時(shí)，能促使下腔靜脈血液回流入右半心。另一方面，可使膈肌上下移動(dòng)，使得胸腔壓力發(fā)生變化，膈肌下移時(shí)胸腔負(fù)壓增大，有利于空氣進(jìn)入肺部，膈肌上移時(shí)則利于肺部氣體排出，發(fā)揮了“肺泵”作用[17]，實(shí)現(xiàn)了“吸氣”與“呼氣”，達(dá)到了體外人工呼吸的目的，真正實(shí)現(xiàn)了一體化的CPR，可改變傳統(tǒng)CPR時(shí)一人負(fù)責(zé)按壓、另一人負(fù)責(zé)人工呼吸的模式。OAC的CPR臨床應(yīng)用，一人操作將“血流”、“氧供”并舉，保護(hù)了心、腦、腎等重要臟器的功能，提高了患者的復(fù)蘇率。OAC更適用于胸部外傷、血?dú)庑?、胸廓畸形、呼吸肌麻痹等心搏、呼吸驟停的患者。不適宜腹部外傷、膈肌破裂、腹腔臟器出血、腹主動(dòng)脈瘤、腹腔巨大腫物等狀況下使用。另外，OAC避免肋骨骨折等并發(fā)癥。

4 小 結(jié)

自從現(xiàn)代CPR創(chuàng)立以來(lái)，醫(yī)學(xué)界一直致力于復(fù)蘇技術(shù)的改進(jìn),但根據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)的院外非創(chuàng)傷性CA患者的復(fù)蘇預(yù)后，僅30%恢復(fù)ROSC，最終出院率僅為5%。因此，CPR是一個(gè)永恒的課題。縱觀CPR發(fā)展歷程，尋找一個(gè)臨床上行之有效的CPR方法甚為關(guān)鍵。腹部提壓CPR能充分發(fā)揮“心泵”、“胸泵”和“肺泵”的作用，達(dá)到了按壓與提拉并舉，最大限度地提高了心輸出量，實(shí)現(xiàn)了“吸氣”與“呼氣”，達(dá)到了體外人工呼吸及輔以有效的肺部通氣，克服了傳統(tǒng)CPR存在諸多的缺陷，經(jīng)臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步驗(yàn)證，OAC式CPR較傳統(tǒng)CPR復(fù)蘇成功率明顯增高，是CPR的一次重大革命。近日王一鏜和盛志勇指出：針對(duì)傳統(tǒng)CPR的“局限性、缺陷性、片面性”，推介“胸路不通走腹路”[18]。相信隨著OAC式CPR臨床研究的不斷深入，經(jīng)腹CPR將逐漸被人們重視和接受，會(huì)成為主流的CPR方法。

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