硝酸益康唑／曲安奈德乳膏臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

硝酸益康唑／曲安奈德乳膏臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

【摘要】本文報(bào)道了對(duì)一種臨床常用的外用糖皮質(zhì)激素和抗真菌藥物復(fù)方制劑——硝酸益康唑／曲安奈德乳膏的臨床適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)以及用法和療程等的專(zhuān)家共識(shí)，用以幫助廣大皮膚科醫(yī)師規(guī)范用藥。

【關(guān)鍵詞】硝酸益康唑／曲安奈德乳膏；皮炎濕疹；淺部真菌感染

硝酸益康唑／曲安奈德乳膏是臨床常用的外用糖皮質(zhì)激素和抗真菌藥物復(fù)方制劑，是皮膚科常用藥物。近年來(lái)，隨著人們對(duì)皮膚微生物在皮炎濕疹等皮膚病發(fā)病中的作用認(rèn)識(shí)的深入，外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗微生物制劑在皮炎濕疹治療中的應(yīng)用逐漸增多。由此也帶來(lái)了一些臨床問(wèn)題，如其臨床適應(yīng)證是什么，有無(wú)禁忌證，應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)，具體的用法和療程如何等等。有鑒于此，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織部分專(zhuān)家制訂本共識(shí)。參加制訂本共識(shí)的專(zhuān)家包括（排名不分先后）：溫海、顧軍、鄭捷、劉維達(dá)、李鄰峰、常建民、劉玲玲、馬琳、曾凡欽、賴維、刁慶春。主要執(zhí)筆：李鄰峰、溫海。責(zé)任作者：李鄰峰、溫海。

1　適應(yīng)證

（1）皮炎濕疹類(lèi)皮膚病有可疑皮膚細(xì)菌感染或金黃色葡萄球菌過(guò)量定植時(shí)。（2）其他外用中效糖皮質(zhì)激素敏感性皮膚病伴有輕度細(xì)菌感染或可能有細(xì)菌感染。（3）皮膚淺部真菌病伴有明顯炎癥反應(yīng)時(shí)。

2　禁忌證

原發(fā)細(xì)菌感染性皮膚病及重度繼發(fā)細(xì)菌感染（存在明顯的膿皰、滲出、膿液或皮膚壞死、潰瘍）的其他皮膚病。

3　治療原理

3．1皮炎濕疹與金黃色葡萄球菌

皮炎濕疹是皮膚科的常見(jiàn)?。?］，皮膚屏障功能障礙是皮炎濕疹重要的發(fā)病原因及加重因素。已知多種微生物，包括細(xì)菌、真菌和病毒以及螨蟲(chóng)等定植于皮膚，皮膚微生物的多樣性變化對(duì)皮炎濕疹的發(fā)生、發(fā)展和加重都起到了重要作用。金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）是皮膚暫住菌，在皮炎濕疹的環(huán)境下，由于神經(jīng)酰胺和鞘氨醇減少，抗菌肽減少，皮膚屏障功能破壞以及黏附性因子增加、皮膚pH升高等因素，金葡菌對(duì)病變皮膚的黏附性增加，呈過(guò)量生長(zhǎng)［2］。而金葡菌來(lái)源的神經(jīng)酰胺酶又會(huì)降解神經(jīng)酰胺，使皮膚角質(zhì)層通透性增加，進(jìn)一步破壞皮膚屏障。皮膚屏障破壞會(huì)促進(jìn)微生物皮膚定植。金葡菌超抗原可以非特異性地激活T細(xì)胞，上調(diào)皮膚淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原的表達(dá)，誘發(fā)和增強(qiáng)趨化因子分泌，可以直接誘導(dǎo)炎癥；也可以刺激產(chǎn)生金葡菌特異性IgE，啟動(dòng)IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)［3］，使免疫反應(yīng)向Th2方向轉(zhuǎn)化，又減弱抗微生物免疫，形成皮膚炎癥的惡性循環(huán)［4］。

此外，金葡菌超抗原可以導(dǎo)致激素抵抗，破壞調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的活性，加重濕疹嚴(yán)重程度。金葡菌超抗原導(dǎo)致淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞糖皮質(zhì)激素β受體過(guò)表達(dá)，β受體與糖皮質(zhì)激素競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使糖皮質(zhì)激素不能正常發(fā)揮抗炎作用。使用抗菌藥物切斷金葡菌超抗原的產(chǎn)生，進(jìn)而糖皮質(zhì)激素β受體表達(dá)下降，利于糖皮質(zhì)激素與α受體結(jié)合增強(qiáng)其抗炎作用［5］。另一方面，皮膚炎癥也會(huì)促進(jìn)金葡菌與皮膚的結(jié)合，而外用糖皮質(zhì)激素治療有助于減少炎癥皮膚上金葡菌的數(shù)量。因此控制濕疹的有效策略應(yīng)聯(lián)合治療，降低皮膚炎癥并控制金葡菌定植感染［6］。美國(guó)皮膚病學(xué)會(huì)（AAD）、歐洲皮膚病學(xué)與性病學(xué)會(huì)（EADV）、日本變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)（LSA）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)等的最新相關(guān)指南均推薦了皮炎濕疹應(yīng)適時(shí)外用抗微生物感染治療［7?10］。

3．2真菌與皮炎濕疹

真菌是皮膚上另一類(lèi)常見(jiàn)的微生物，真菌在皮炎濕疹發(fā)病中的作用還缺乏研究。在特應(yīng)性皮炎患者中合軸馬拉色菌可以誘導(dǎo)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏，促進(jìn)了疾病的遷延不愈［11］。脂溢性皮炎是一種過(guò)度增生的瘙癢性皮膚疾病，通常發(fā)生于頭皮。馬拉色菌被認(rèn)為可能參與了發(fā)病，使用廣譜抗馬拉色菌的殺真菌藥物有效［12］。

3．3淺部真菌病短期使用糖皮質(zhì)激素

某些淺部真菌感染伴有劇烈瘙癢、紅腫等炎癥反應(yīng)，在治療初期使用糖皮質(zhì)激素可以迅速、有效地控制炎癥。研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素有促真菌生長(zhǎng)的作用［13］，這樣抗真菌藥物能夠有效作用于生長(zhǎng)活躍期的病原體，能夠更好的殺滅真菌。

4　臨床經(jīng)驗(yàn)和使用方法

4．1治療皮炎濕疹

硝酸益康唑／曲安奈德乳膏是一種含有糖皮質(zhì)激素和抗真菌藥物的復(fù)方外用制劑。硝酸益康唑具有廣譜抗真菌／細(xì)菌雙重作用，如對(duì)金葡菌的MIC 0．03 μg／mL，白假絲酵母0．25 μg／mL，糠秕馬拉色菌0．125 μg／mL［14?15］。特應(yīng)性皮炎的瘙癢源于皮膚炎癥［16］，試驗(yàn)表明硝酸益康唑／曲安奈德乳膏顯著減輕濕疹皮炎患者瘙癢癥狀［17］；治療金葡菌感染濕疹有效［18］。硝酸益康唑／曲安奈德乳膏治療皮炎濕疹，比單用曲安奈德顯著提高有效率和痊愈率［19］；與單用其他糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松、氫化可的松）相比，療效顯著更好［17，20］；與其他復(fù)方制劑（如氟輕松／新霉素）相比，療效顯著更好［21］。硝酸益康唑／曲安奈德乳膏對(duì)急性濕疹、亞急性濕疹、脂溢性皮炎、尿布皮炎、傳染性濕疹樣皮炎、接觸性皮炎、自敏性皮炎等多種皮炎濕疹的有效率超過(guò)90%，多年臨床使用安全性好［22?23］。因此，硝酸益康唑／曲安奈德乳膏是治療皮炎濕癥安全、有效的選擇。療程同單方糖皮質(zhì)激素。

4．2治療淺部真菌感染

淺部真菌感染超過(guò)世界人口20%～25%［24］，臨床常使用酮康唑、咪康唑和特比萘芬等外用藥物進(jìn)行治療。最近在臨床中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以快速緩解淺部真菌感染瘙癢癥狀，易于被患者接受。理論上說(shuō)，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗真菌治療可以減輕急性皮膚癬菌感染的癥狀，這些癥狀有時(shí)就是嚴(yán)重炎癥反應(yīng)。聯(lián)合治療的最佳方案：出現(xiàn)癥狀的炎癥性皮膚癬菌病，包括足癬、體癬（除面部）、股癬，初始治療2次／d。股癬治療不應(yīng)超過(guò)2周，足癬／體癬不應(yīng)超過(guò)4周，一旦癥狀緩解必須替換成單純抗真菌藥物［25］。注意面部、腹股溝、尿布區(qū)及嬰幼兒兒童、免疫缺陷者的淺部真菌感染不應(yīng)該使用本制劑［25］。

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［本文編輯］ 顧菊林

·綜述·

［收稿日期］2015?03?09

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 756 R 758．2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673?3827（2015）10?0234?02