長托寧對老年冠心病患者腹部手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

吳林納　孟海兵　丁國友

[摘要] 目的 評價(jià)不同劑量長托寧對老年冠心病患者腹部手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響及心肌保護(hù)作用。 方法 選擇2012年3月～2014年2月解放軍第九四醫(yī)院收治的120例擬行腹部開腹手術(shù)老年冠心病患者，隨機(jī)分為A、B、C組和對照組，各組30例，A、B、C組和對照組分別于術(shù)前40 min給予肌注長托寧0.005、0.01、0.02 mg/kg及東莨菪堿0.006 mg/kg，觀察各組給藥前（T1）、給藥30 min（T2）、手術(shù)30 min（T3）、術(shù)畢5 min（T4）心率（HR）、血壓、心率變異性，術(shù)前、術(shù)后24 h心肌肌鈣蛋白（cTnⅠ）水平，術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h簡易精神狀況檢查（MMSE）評分及術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率。 結(jié)果 T1～4各組HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和低頻功率/高頻功率（LF/HF）比值均有顯著變化（P < 0.05），其中A組T2、T3 HR顯著高于T1，B、C組T2 HR顯著高于T1（P < 0.05）；各組T3、T4 SBP均顯著高于T1（P < 0.05）；各組T3 DBP均顯著高于T1（P < 0.05）；各組T2、T3 LF/HF與T1比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；T1、T4各組間HR、SBP、DBP和LF/HF比值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），T2、T3各組間HR、SBP和LF/HF比值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中A、B、C組HR、SBP、LF/HF均低于對照組（P < 0.05），A、B、C組組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。各組術(shù)前、術(shù)后24 h外周血cTnⅠ水平無顯著變化，組間比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A組術(shù)前至術(shù)后72 h MMSE評分無顯著變化（P > 0.05），B、C組和對照組術(shù)前至術(shù)后72 h MMSE評分有顯著變化（P < 0.05），B、C組和對照組術(shù)后24、48、72 h MMSE評分均顯著低于術(shù)前（P < 0.05）；術(shù)后24、48、72 h各組間MMSE評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中A組術(shù)后24、48 h MMSE評分均高于B組（P < 0.05），術(shù)后24、48、72 h MMSE評分均高于C組和對照組（P < 0.05），B組術(shù)后24、48 h MMSE評分均高于C組和對照組（P < 0.05）。A、B、C組和對照組POCD的發(fā)生率分別為6.67%、10.00%、26.67%、30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 老年冠心病患者術(shù)前肌注不同劑量長托寧均有心肌保護(hù)作用，長托寧可對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生劑量相關(guān)影響，小劑量長托寧對患者安全性更高。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)后認(rèn)知功能障礙；鹽酸戊乙奎醚；心肌保護(hù)；冠心病

[中圖分類號] R749 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（b）-0015-06

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年手術(shù)麻醉患者常見的術(shù)后不良反應(yīng)，表現(xiàn)為不同程度的認(rèn)知、意識及精神狀態(tài)異常。POCD與大腦乙酰膽堿紊亂有關(guān)，由于老年人乙酰膽堿衰退則更易發(fā)生POCD，術(shù)前應(yīng)用抗膽堿能藥物是誘發(fā)術(shù)后POCD的主要因素[1]。與傳統(tǒng)的抗膽堿能藥物相比，長效莨菪類藥物長托寧對術(shù)后認(rèn)知功能的影響尚存爭議，由于其對神經(jīng)元突觸前膜和內(nèi)臟M2受體無明顯阻斷，對心血管系統(tǒng)影響較小而具有一定的心肌保護(hù)作用[2]。本研究通過分析不同劑量長托寧對合并冠心病老年腹部手術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能和術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的影響，探討合并心臟病老年手術(shù)患者合理用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月～2014年2月解放軍第九四醫(yī)院進(jìn)行腹部手術(shù)的患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；均為開腹手術(shù)；合并冠心病紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅰ～Ⅲ級；美國麻醉師協(xié)會ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；術(shù)前簡易智力量表評分（MMSE）>27分；患者及家屬對手術(shù)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心臟手術(shù)史；既往急性心肌梗死、腦血管事件等病史；肝腎功能障礙或惡性腫瘤；認(rèn)知障礙或精神障礙病史。納入患者年齡60～83歲，平均（68.44±5.95）歲；男79例，女41例；肝臟手術(shù)49例，膽囊手術(shù)34例，胃腸道手術(shù)25例，胰腺手術(shù)12例；體重指數(shù)（24.83±2.32）kg/m2；合并高血壓89例，頸動脈粥樣硬化45例，糖尿病53例。將所有納入患者隨機(jī)分為A、B、C組和對照組，每組30例，四組年齡、性別、ASA分級、手術(shù)類型、體重指數(shù)及合并癥等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

術(shù)前40 min A組患者給予肌注長托寧（通用名：鹽酸戊乙奎醚，成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020606）0.005 mg/kg，B組患者給予肌注長托寧0.01 mg/kg，C組患者給予肌注長托寧0.02 mg/kg，對照組患者給予肌注東莨菪堿 0.006 mg/kg。患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)連接多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀、腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)控心率（HR）、血壓、心電圖及BIS，開放靜脈通道，靜脈注射芬太尼2.0 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫溴銨1.0 mg/kg誘導(dǎo)，行氣管插管機(jī)械通氣維持PETCO2 30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），以瑞芬太尼6～12 μg/kg、丙泊酚6～8 mg/kg靜脈輸注，按需間斷追加維庫溴銨維持麻醉，BIS維持在40～60。記錄給藥前（T1）、給藥30 min（T2）、手術(shù)30 min（T3）、術(shù)畢5 min（T4）的HR、血壓、心率變異性等血液流動力學(xué)參數(shù)，術(shù)前、術(shù)后24 h抽取患者外周靜脈血3 mL測定心肌肌鈣蛋白（cTnⅠ）水平。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄T1～4各時段HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、低頻功率/高頻功率（LF/HF），術(shù)前、術(shù)后24 h cTnⅠ，手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量，術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h簡易精神狀況檢查（MMSE）評分及POCD發(fā)生率。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用MMSE量表評估患者認(rèn)知功能，包括定向力、注意力、即刻記憶、計(jì)算力、語言、臨摹等方面，總分0～30分，術(shù)后評價(jià)時較術(shù)前減少≥2分為發(fā)生POCD[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)、組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組手術(shù)情況比較

四組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 四組各時間點(diǎn)心率、血壓、心率變異性及cTnⅠ水平變化比較

四組患者均未出現(xiàn)心動過緩。T1～4各組HR、SBP、DBP和LF/HF比值均有顯著變化（P < 0.05），其中A組、對照組T2、T3 HR顯著高于T1，B、C組T2 HR顯著高于T1（P < 0.05）；各組T3、T4 SBP 均顯著高于T1（P < 0.05）；各組T3 DBP均顯著高于T1（P < 0.05）；各組T2、T3 LF/HF均與T1有顯著差異（P < 0.05）。T1、T4各組間HR、SBP、DBP和LF/HF比值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。T2、T3各組間HR、SBP和LF/HF比值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中A、B、C組HR、SBP、LF/HF均低于對照組（P < 0.05），DBP組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表3～6。各組術(shù)前、術(shù)后24 h外周血cTnⅠ水平無顯著變化，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表7。

2.3 四組手術(shù)前后認(rèn)知功能變化比較

A組術(shù)前至術(shù)后72 h MMSE評分無顯著變化（P > 0.05），B、C組和對照組術(shù)前至術(shù)后72 h MMSE評分有顯著變化（P < 0.05），B、C組和對照組術(shù)后24、48、72 h MMSE評分均顯著低于術(shù)前（P < 0.05）；術(shù)后24、48、72 h各組間MMSE評分有顯著差異（P < 0.05），其中A組術(shù)后24、48 h MMSE評分均高于B組（P < 0.05），術(shù)后24、48、72 h MMSE評分均高于C組和對照組（P < 0.05），B組術(shù)后24、48 h MMSE評分均高于C組和對照組（P < 0.05），見表8。A、B、C組和對照組POCD的發(fā)生率分別為6.67%（2/30）、10.00%（3/30）、26.67%（8/30）、30.00%（9/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.839，P < 0.05）。

3 討論

長托寧是一種對M1和M3受體有高度選擇性的抗膽堿能藥物，麻醉前用藥可有效抑制腺體分泌，改善氣道阻力，有研究認(rèn)為長托寧對心、肝、腦等功能有保護(hù)作用[4-5]。乙酰膽堿是廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，抗膽堿能藥物通過對乙酰膽堿受體的作用影響其所調(diào)控的認(rèn)知、意識、感覺等神經(jīng)功能，傳統(tǒng)的抗膽堿能藥物是引起POCD的重要原因之一，有研究認(rèn)為長托寧對術(shù)后認(rèn)知功能的影響可能與劑量有關(guān)[6-7]。冠心病是老年常見基礎(chǔ)疾病，對非心臟手術(shù)麻醉安全要求高，傳統(tǒng)抗膽堿能藥物由于對M2受體的作用可能導(dǎo)致HR、血壓等波動可能增加心肌負(fù)擔(dān)造成對合并冠心病患者的不良影響。

本研究選擇合并冠心病的老年腹部手術(shù)患者作為研究對象，同時觀察長托寧對認(rèn)知功能和心肌功能的影響，結(jié)果顯示，四組患者均未出現(xiàn)心動過緩，由于對M1受體的阻斷作用可能導(dǎo)致HR下降造成心動過緩影響麻醉過程的循環(huán)穩(wěn)定，提示長托寧和東莨菪堿規(guī)范應(yīng)用并不增加合并冠心病老年患者心動過緩發(fā)生，可能與M1受體分布密度隨年齡增加減少有關(guān)[8]；而東莨菪堿對M2受體的阻斷作用用藥后明顯提高了患者HR，在T2、T3時均明顯高于其他各組，A、B、C組分別應(yīng)用低、中、高劑量長托寧，HR均有所升高但組間差異并不明顯，SBP呈現(xiàn)相似的波動趨勢，說明長托寧高選擇性避免了對M2受體的阻斷作用引起的心血管系統(tǒng)大幅波動，同時由于HR、血壓等受到應(yīng)激反應(yīng)等多種因素影響仍會出現(xiàn)小幅升高，盛絢宇等[9]研究發(fā)現(xiàn)鹽酸戊乙奎醚可有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，可能是A、B、C組HR、血壓更穩(wěn)定的原因之一，同時其解痙、擴(kuò)血管的作用可改善微循環(huán)，具有細(xì)胞保護(hù)作用。

心率變異性是評價(jià)自主神經(jīng)活動的指標(biāo)，LF/HF反映交感和副交感神經(jīng)平衡狀態(tài)，交感與副交感神經(jīng)的相互作用是維持心臟正常功能的重要機(jī)制，LF/HF升高說明交感神經(jīng)緊張度升高占優(yōu)勢，平衡改變可能引起心血管系統(tǒng)興奮[10]。本研究結(jié)果顯示，A、B、C組LF/HF改變均明顯小于對照組，與HR、SBP的變化趨勢相符，結(jié)果與韓文勇等[11]一致，鹽酸戊乙奎醚對圍術(shù)期患者具有心肌保護(hù)作用，但組間差異并不明顯。戴晉等[12]采用不同劑量觀察鹽酸戊乙奎醚對體位循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)患者心肌作用顯示應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚的患者cTnⅠ水平主動脈開放后1 h和24 h升高幅度明顯低于空白對照組，但大劑量并不優(yōu)于小劑量。本研究也觀察了各組外周血cTnⅠ水平，由于患者既往無急性心肌梗死等病史，通過術(shù)前評估符合手術(shù)適應(yīng)證，麻醉及手術(shù)操作規(guī)范并未對患者心臟造成損傷，術(shù)后各組外周血cTnⅠ水平未出現(xiàn)明顯變化。

術(shù)后24 h各時段MMSE評分均出現(xiàn)不同程度的下降，隨著時間延長則逐漸回升。其中A組MMSE評分各時段比較無明顯差異，而B、C組和對照組MMSE評分均有顯著下降，并呈現(xiàn)隨劑量增加降幅增加的趨勢，是否存在劑量依賴性關(guān)系仍需進(jìn)一步研究，A、B、C組和對照組POCD的發(fā)生率分別為6.67%、10.00%、26.67%、30.00%，提示長托寧對手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知可能造成劑量依賴性，低劑量長托寧對術(shù)后認(rèn)知功能的影響小，與其對乙酰膽堿影響較小有關(guān)，用于老年手術(shù)患者安全性更高，結(jié)果與國內(nèi)外報(bào)道結(jié)果相似[13-14]。術(shù)后48 h內(nèi)是出現(xiàn)短暫認(rèn)知功能障礙的主要時間段，隨著藥物代謝增加，影響逐漸消失，術(shù)后72 h可見MMSE回升明顯，而低劑量給藥代謝時間進(jìn)一步縮短，更有利于患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。有研究顯示，不同劑量鹽酸戊乙奎醚抑制腺體分泌的作用相當(dāng)[13]。

綜上所述，長托寧對圍術(shù)期患者心血管系統(tǒng)影響較小，有利于循環(huán)穩(wěn)定，具有心肌保護(hù)功能，適用于合并冠心病患者；低劑量長托寧對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小，對合并冠心病老年非心臟手術(shù)患者安全性更高。

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（收稿日期：2014-09-10 本文編輯：張瑜杰）