橈動脈徑路冠狀動脈造影術(shù)的現(xiàn)狀

林波535300廣西浦北縣人民醫(yī)院心內(nèi)科

橈動脈徑路冠狀動脈造影術(shù)的現(xiàn)狀

林波
535300廣西浦北縣人民醫(yī)院心內(nèi)科

冠狀動脈造影術(shù)是確診冠心病的診斷手段。與經(jīng)股動脈徑路相比，經(jīng)橈動脈徑路優(yōu)點更為突出，更易被醫(yī)生和患者接受。

冠狀動脈造影；橈動脈；冠心病

目前，介入治療冠心病的路徑選擇問題仍在不斷探索中。股動脈具有血管徑路較直、直徑大等特點，穿刺容易，具體操作起來相較于其他介入治療路徑簡單容易一些，因此早期經(jīng)股動脈途徑介入治療已經(jīng)成為治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的首選路徑[1-2]。但該介入治療手術(shù)后患者往往需要在較長的一段時間內(nèi)保證臥床休息以及患側(cè)肢體絕對禁止活動，嚴(yán)重的情況下甚至有發(fā)生重大血管并發(fā)癥的可能[3]。

近些年來，經(jīng)橈動脈途徑介入進(jìn)行治療冠心病取得了較大的成果[4-5]，且手術(shù)介入治療的諸多優(yōu)點已被廣大的臨床醫(yī)生以及患者本人一致的認(rèn)可[6]。

橈動脈解剖學(xué)基礎(chǔ)

橈動脈由肱動脈于橈骨頸處發(fā)出，沿橈骨前外側(cè)前行至掌腱膜深方與尺動脈末端吻合成掌深弓，于橈骨莖突處最表淺，易于觸摸，附近無重大神經(jīng)和血管，且管腔直徑較大，是橈動脈穿刺的理想穿刺點。我國男性橈動脈血管平均內(nèi)徑（27±4）mm，女性橈動脈血管平均內(nèi)徑（24±4）mm，完全可以滿足6F，甚至7F導(dǎo)管操作[7-9]。

橈動脈徑路較股動脈徑路的優(yōu)點

股動脈較橈動脈直徑大且直，容易穿刺，發(fā)生痙攣幾率低。其缺點：患者須臥床且下肢制動＞12h，壓迫止血困難，易發(fā)動靜脈漏、局部血腫、假性動脈瘤、肺及周圍血管栓塞等并發(fā)癥；橈動脈周圍無重要的血管和神經(jīng)，血管損傷會明顯減少，動靜脈漏、局部血腫等發(fā)生率低，術(shù)后護(hù)理簡單，減輕護(hù)理人員負(fù)擔(dān)，手掌為雙重供血，很少引起手部缺血。

橈動脈徑路介入診療術(shù)常見并發(fā)癥及相應(yīng)措施

橈動脈痙攣：因為橈動脈容易引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致動脈痙攣[10]。以下措施可減少痙攣的發(fā)生：①消除患者顧慮，必要時予安定鎮(zhèn)靜。②術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物[11]。③麻醉充分，減輕患者的疼痛感。④提高穿刺水平，減少穿刺次數(shù)，操作輕柔，減少對血管刺激，可預(yù)防橈動脈痙攣的發(fā)生[12-13]。⑤選擇管徑盡量小的動脈鞘管、涂親水層導(dǎo)絲、導(dǎo)管[14]。

橈動脈閉塞：冠狀動脈介入治療后有2％～10％的患者發(fā)生橈動脈閉塞[15-18]，手掌和前臂由橈動脈、尺動脈雙重供血，因此橈動脈閉塞一般不引起明顯的癥狀，通常不必作特殊處理，到目前為止未見有明確的處理意見。橈動脈閉塞的常見原因有：①橈動脈內(nèi)徑過小或與鞘管不相配，據(jù)文獻(xiàn)報道[19-20]，使用8F、7F、6F動脈鞘撓動脈閉塞發(fā)生率分別為14.3％、6.5％、0.4％；②糖尿病患者；③多次穿刺不成功，多次更換鞘組及手術(shù)時間過長等都易導(dǎo)致橈動脈閉塞；④穿刺點壓迫過久會導(dǎo)致橈動脈閉塞發(fā)生率增加，一般建議是術(shù)后1～2h即可適當(dāng)減壓，4～6h可換成普通包扎[21]；⑤術(shù)前肝素用量不足，預(yù)防橈動脈閉塞的關(guān)鍵在于使用足量肝素[22]。因此橈動脈穿刺成功后均應(yīng)常規(guī)予3000U普通肝素；⑥橈動脈夾層及橈動脈嚴(yán)重痙攣均易誘發(fā)橈動脈閉塞；⑦抗血小板，術(shù)后早期應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物[23]。因此使用大小適中的鞘管、精湛的穿刺技術(shù)、足量的肝素、適度的壓迫力度和適當(dāng)?shù)膲浩葧r間可有效降低橈動脈閉塞的發(fā)生率。

橈動脈解剖變異：①橈動脈鈣化：于老年人多見，易引起橈動脈痙攣，患者自覺疼痛，強(qiáng)行操作易致血管破裂，此類患者應(yīng)使用直徑較小的導(dǎo)管，操作輕柔，適當(dāng)加用血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油地爾硫卓等，能增加手術(shù)成功率，減少橈動脈痙攣和閉塞。②高位橈動脈較少見，約占人群的2.4％[24]，其管徑相對較細(xì)小，應(yīng)更換小導(dǎo)管或另選對側(cè)路徑。③橈動脈迂曲：此類患者應(yīng)在全程透視下操作，導(dǎo)絲始終走在導(dǎo)管前，遇到阻力則行造影，了解是否進(jìn)入分支或痙攣，超滑導(dǎo)絲極易損傷迂曲血管，慎用。

血腫/出血并發(fā)癥：①前臂血腫：多出現(xiàn)在穿刺點局部和近心端，常見原因有：導(dǎo)絲或?qū)Ч苷`入并損傷橈動脈細(xì)小分支；穿刺點滲血進(jìn)入皮下等。一旦出現(xiàn)血腫慎用抗凝藥物，必要時停用。②前臂骨筋膜室綜合征：保守治療包括制動、酌情停用抗凝藥物，25％的甘露醇250mL靜脈滴注，1 次/6h。保守治療無效時，及時請骨科醫(yī)師會診，以免造成神經(jīng)肌肉不可逆的損傷。

頭臂干和鎖骨下動脈迂曲：多見于老年、高血壓患者。此類患者常引起導(dǎo)絲推進(jìn)受阻，讓患者做深呼吸動作配合?？赏ㄟ^。

前臂疼痛或不適：橈動脈管徑細(xì)小，進(jìn)入橈動脈和拔除時對血管壁的刺激可引起穿刺點或前臂疼痛等不適。在橈動脈鞘管置入過程中，35.0％患者發(fā)生中度至重度前臂持續(xù)性疼痛[25]，另外臂的血腫、局部麻醉不充分等均可引起前臂疼痛。

冠狀動脈造影術(shù)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，我國大多數(shù)心內(nèi)科醫(yī)生都掌握，并逐漸被廣大患者所接受，隨著我國人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率也迅速上升，介入治療將是治療冠心病的主要手段，與經(jīng)股動脈徑路相比，經(jīng)橈動脈徑路優(yōu)點更為突出，更易被醫(yī)生和患者接受。

[1]JohnsonLW,LoznerEC,JohnsonS,etal.Coronary arteriography 1984-1987：areportof theRegistryoftheSocietyforCardiacAngiographyandIntervention.I.Resultsandcomplications[J].CathetCardiovascDiagn,1989, 17：5-10.

[2]JohnsonLW,KroneR.Cardiaccatheterization1991：areportoftheregistryofthedocietyforcardiacsngiographyandinterventions（SCAandI）[J].CathetCardiovascDiagn, 1993,28：219-220.

[3]方玉強(qiáng),張曄,曾春雨.橈動脈徑路冠狀動脈和外周血管介入診療的現(xiàn)狀與未來[J].嶺南心血管病雜志,2011,17（1）：7-9.

[4]PristipinoC,PellicciaF,GranatelliA,etal.Compari-son ofaccess-related bleeding complicationsinwomenversusmenundergoingpercutaneouscoronarycatheter-ization usingtheradialversusfemoralartery[J].Am JCardiol,2007,99（9）：1216-1221.

[5]戴玲.冠狀動脈介入術(shù)患者抗血小板及抗凝治療的健康教育[J].實用臨床醫(yī)藥雜志, 2007,3（4）：29-30.

[6]梁靜,周玉杰,張維君.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)的現(xiàn)狀[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2009,30（1）：30-32.

[7]李子彬,劉寧,方咸宏.經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19（4）：523-524.

[8]賈三慶,郭春艷,滕一星,等.成人右側(cè)橈動脈舒張期最大內(nèi)徑分布調(diào)查[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2004,4（3）：162-166.

[9]李躍榮.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2002,25（6）：448-449.

[10]李松森.經(jīng)橈動脈與股動脈途徑行冠脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥的對比研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19（13）：46-47.

[11]祝巖,李新民,朱洪玉,等.3種常用擴(kuò)血管藥物對預(yù)防橈動脈痙攣作用的實驗研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,37（1）：70-72.

[12]RobertsEB,RathoreS,BeaumontA,etal.Lesioncomplexityandangiographicoutcomes inradialaccesspercutaneouscoronaryintervention[J].J Interv Cardiol,2008,21（6）：555-561.

[13]ZhouYJ,ZhaoYX,CaoZ,etal.Incidenceand riskfactorsofacuteradialarteryocclusion followingtransra-dialpercutaneouscoronaryintervention[J].ZhonghuaYiXueZa Zhi,2007,87（22）：1531-1534.

[14]趙玉英,汝磊生,李俊峽,等.PTCA導(dǎo)絲在冠狀動脈造影橈動脈痙攣時的應(yīng)用價值[J].臨床誤診誤治,2012,25（2）：22-24.

[15]StellaPR,KiemeneijF,LaarmanGJ,etal.Incidenceandoutcomeofradialar-teryocclusionfollowingtransradialarterycoronaryangioplasty[J].CathetCard-iovascDiagn,1997, 40：156-158.

[16]HallJJ,ArnoldAM,ValentineRP,etal.Ultrasoundimagingoftheradialarteryfollowing itsuseforcardiaccatheterization[J].AmJ Cardio,1996,77：108-109.

[17]KiemeneijF,LaarmanGJ,deMelkerE.Transradialartery coronary angioplasty[J].Am HeartJ,1995,129：1-7.

[18]WuCJ,LoPH,ChangKC,etal.Transradial coronaryangiographyandangio-plastyin Chinesepatients[J].CathetCardiovascDiagn, 1997,40：159-163.

[19]WoodF,BazemoreE,SchneiderJE,etal.TeehniqueofIeftmainstenting15dePendentonlesionlocationanddistalbranch Protection[J].CatheterizationandcardiovascularIntervention,2005,65：499-503.

[20]RigattieriS,FerraiuoloG,PalamaraA,etal.TransradialunProtectedleftmaineoronary arterystentinginanoetogenarianwithsevere anginaandLerichesyndrome[J].AmJGeriatrCardiol.2006,15（4）：235-235.

[21]曾書燚,李浪.經(jīng)橈動脈介入治療對橈動脈遠(yuǎn)期影響及其主要因素[J].中國循環(huán)雜志, 2011,26（3）：237-239.

[22]章錫林,汪靖,胡劍平,等.經(jīng)橈動脈途徑冠脈介入診療常見問題的觀察與處理[J].安徽醫(yī)藥,2010,14（1）：60-62.

[23]張存新,李孝華,陳嶸.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影1000例并發(fā)癥分析[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué), 2011,33（1）：57-59.

[24]YooBS,YooJ,KoJY,etal.Anatomicalconsiderationoftheradialarteryfortransradial coronary procedures： arterial diameter, branchinganomalyandvesseltortuosity[J].IntJCardio,2005,101：421-427.

[25]鐘繼明,李浪,陸永光,等.經(jīng)橈動脈冠心病介入診療中橈動脈痙攣的發(fā)生及其預(yù)測因素[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20（4）：265-268.

Thepresentsituationofradialarterycoronaryangiography

LinBo
DepartmentofInternalMedicine-Cardiovascular,thePeople'sHospitalofPubeiCounty,Guangxi535300

Coronaryangiographyisthediagnosticmeansforthediagnosisofcoronaryheartdisease.Comparedwithtransfemoral approach,throughtransradialapproachwiththeadvantages,itismoreeasytoacceptbydoctorsandpatients.

Coronaryangiography；Radialartery；Coronaryheartdisease

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.4