新醫(yī)改背景下縣級(jí)公立醫(yī)院效率變化及其影響因素研究*

馬桂峰 馬安寧△

新醫(yī)改背景下縣級(jí)公立醫(yī)院效率變化及其影響因素研究*

馬桂峰1，2馬安寧1，2△

目的 研究新醫(yī)改以來(lái)山東省縣級(jí)公立醫(yī)院效率變化情況，分析影響醫(yī)院效率的因素。方法 利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法，測(cè)算2010-2013年10個(gè)樣本縣級(jí)公立醫(yī)院的CRS綜合效率得分；利用面板數(shù)據(jù)的Tobit回歸分析，探索各因素對(duì)醫(yī)院效率影響程度。結(jié)果 2010-2013年10家縣級(jí)公立醫(yī)院的職工總數(shù)、實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)、門急診人次數(shù)和出院人次數(shù)均呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。CRS效率得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.145，P=0.986)。經(jīng)Tobit回歸分析，年出院總?cè)舜魏吐毠た倲?shù)對(duì)CRS綜合效率得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他指標(biāo)對(duì)CRS綜合效率得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 新醫(yī)改以來(lái)，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合效率變化不顯著。醫(yī)院年總支出、實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)、門急診總?cè)舜巍⒖偸杖胧怯绊戓t(yī)院綜合效率的主要因素。

縣級(jí)公立醫(yī)院 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析 CRS Tobit分析

縣級(jí)公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的龍頭單位，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中處于主導(dǎo)地位。在“保基本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的新醫(yī)改背景下，縣級(jí)公立醫(yī)院處在了醫(yī)改的最前沿[1]。以取消藥品加成，切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”利益鏈條為切入點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，成為全面推進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院改革的突破口。自2013年以來(lái)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)(以下簡(jiǎn)稱：綜合改革)在我國(guó)全面實(shí)施，2014年綜合改革試點(diǎn)縣增加到1011個(gè)，覆蓋全國(guó)50%的縣。新醫(yī)改以來(lái)，縣級(jí)公立醫(yī)院效率變化如何，醫(yī)療服務(wù)能力是否得以逐步提升，醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源是否得以高效利用，諸多問(wèn)題，成為政策關(guān)注的焦點(diǎn)。

資料與方法

1.資料來(lái)源

本研究根據(jù)山東省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施情況，選取本省5個(gè)地市的10家縣級(jí)公立醫(yī)院作為研究樣本醫(yī)院。文中簡(jiǎn)稱為A市、B市、C市、D市和E市，在5個(gè)樣本市各抽取一家試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院作為研究對(duì)照。在以下的論述中，A1代表A市抽取的試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院，A2代表A市的非試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院，其他市依次類推[2]。

2.研究方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)是利用線性規(guī)劃的方法把具有多投入多產(chǎn)出生產(chǎn)單元的生產(chǎn)效率通過(guò)生產(chǎn)前沿面來(lái)測(cè)算。DEA分析包括了規(guī)模收益不變模型(constant return to scale，CRS)、規(guī)模收益可變模型(variable return to scale，VRS)和生產(chǎn)率指數(shù)模型(malmquist total factors productivity，Malmquist TFP)[3]。

Tobit回歸模型屬于因變量受到限制的一種數(shù)據(jù)截?cái)嗄Ｐ推湟笠蜃兞康臄?shù)值取值是切割(truncated)或片段(censored)的情況下[4-5]。

利用Excel2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用DEAP2.1進(jìn)行效率變化分析，利用Stata11對(duì)獲得的綜合效率進(jìn)行Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，判斷醫(yī)改政策實(shí)施前后綜合效率變化是否顯著[6]。

3.DEA評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的確立和原始數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理

本研究使用醫(yī)院職工總數(shù)、年醫(yī)院總支出和實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)作為評(píng)價(jià)效率的投入指標(biāo)；使用年門急診總?cè)舜?、年出院總?cè)舜?、年醫(yī)院總收入作為產(chǎn)出指標(biāo)[8]。

結(jié) 果

1.2010-2013年10家縣級(jí)公立醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)變化情況

2010-2013年10家縣級(jí)公立醫(yī)院職工總數(shù)變化情況。由表1可以看出，2010-2013年10家縣級(jí)公立醫(yī)院的職工總數(shù)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中有3家醫(yī)院(A2、C1和E1)在2013年職工總數(shù)小于2012年。

《滇南山遙》是以云南彝族的民間音樂(lè)為基礎(chǔ)而創(chuàng)作的，具有濃郁的中國(guó)音樂(lè)特色，運(yùn)用了彝族特有的調(diào)式調(diào)性與現(xiàn)代鋼琴創(chuàng)作技法相結(jié)合，手法樸實(shí)，精煉。曲式結(jié)構(gòu)體現(xiàn)了宏觀到微觀的變化，調(diào)式調(diào)性由簡(jiǎn)單逐漸復(fù)雜，三首小曲描繪人-景-情，搭配曲式結(jié)構(gòu)渾然天成為一體，形成了這首具有獨(dú)特魅力的鋼琴組曲。

2010-2013年10家縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)變化情況。由表2可以看出，2010-2013年10家縣級(jí)公立醫(yī)院年實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)在逐年增加。有2家醫(yī)院2010-2013年實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)保持不變。

2010-2013年10家縣級(jí)公立醫(yī)院門急診人次變化情況。從10家縣級(jí)公立醫(yī)院的門急診人次總量來(lái)看，增長(zhǎng)較大。2011-2013年的平均增長(zhǎng)率為15.15%。

2010-2013年10家縣級(jí)公立醫(yī)院出院人次數(shù)變化情況。從10家縣級(jí)公立醫(yī)院的出院人次數(shù)合計(jì)來(lái)看，呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。2011-2013年均增長(zhǎng)率為9.24%。

2.10家醫(yī)院效率變化情況及Tobit回歸分析

2010-2013年10家縣級(jí)公立醫(yī)院CRS模型綜合效率得分情況。由表5可以看出，10家縣級(jí)公立醫(yī)院2010-2013年的CRS效率得分平均值來(lái)看，變化不明顯。經(jīng)分組秩和檢驗(yàn)可知，各年10家縣級(jí)公立醫(yī)院的CRS效率得分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.09，P=0.985)。在4年10家縣級(jí)公立醫(yī)院的CRS效率得分中，最小值為B12013年0.791，說(shuō)明B1的效率是有效醫(yī)院的79.1%。4年CRS一直有效的醫(yī)院有A1、C2、E1和E2，效率一直較低的醫(yī)院有B1、C1、D1、D2。

面板數(shù)據(jù)Tobit回歸分析結(jié)果。從表6可以看出，投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)對(duì)效率的影響呈反向關(guān)系。投入指標(biāo)增加，CRS綜合效率得分降低；產(chǎn)出指標(biāo)提高，CRS得分增加。以P=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，職工總數(shù)和年出院總?cè)舜螖?shù)對(duì)CRS效率得分的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總收入的增減對(duì)CRS綜合效率得分影響較大，次之是實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)。

討 論

從以上研究可以看出，縣級(jí)公立醫(yī)院在人力資源規(guī)模上變化不明顯，但是門急診量和住院量增長(zhǎng)較顯著，說(shuō)明了縣級(jí)公立醫(yī)院從業(yè)人員的工作強(qiáng)度逐年加大，但從各年度10家縣級(jí)公立醫(yī)院效率得分的平均值來(lái)看，醫(yī)院的綜合效率變化不明顯。林凱等對(duì)浙江省三級(jí)公立醫(yī)院綜合效率分析發(fā)現(xiàn)[9]，綜合效率與床位周轉(zhuǎn)率、人均工作量呈正相關(guān)，與醫(yī)療業(yè)務(wù)成本比呈負(fù)相關(guān)。李湘君等利用隨機(jī)前沿法對(duì)江蘇省85家中醫(yī)院的技術(shù)效率和成本效率進(jìn)行分析[10]，發(fā)現(xiàn)患者日均住院醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)院等級(jí)等因素對(duì)江蘇省中醫(yī)院的技術(shù)效率呈正相關(guān)；次均醫(yī)療費(fèi)用等因素對(duì)技術(shù)效率呈負(fù)相關(guān)。本研究的樣本均為綜合性醫(yī)院，實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)和醫(yī)院的年總支出與醫(yī)院的綜合效率呈負(fù)相關(guān)，年門急診總?cè)舜魏歪t(yī)院年總收入呈正相關(guān)。

新醫(yī)改政策改變了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展軌跡。醫(yī)院管理者能夠最大限度的控制影響醫(yī)院效率的關(guān)鍵因素，逐步完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、人事分配制度、績(jī)效考核制度等，有效控制醫(yī)療成本，提高服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系良性發(fā)展。

[1]李玲.中國(guó)醫(yī)改和中國(guó)道路.群言,2013(2):15-17.

[2]馬桂峰,馬安寧,尹愛(ài)田,等.縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革政策對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的影響研究.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014(1):17-20.

[3]科埃利.T.J,拉奧.D.S.P,奧唐奈.C.J，等.效率與生產(chǎn)率分析引論.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2008：163-185.

[4]John F.McDonald,Robert A.Moffitt.The use of tobit analysis.Review of Economics and statistcs,1980,62(2):318-321

[5]周華林,李雪松.Tobit模型估計(jì)方法與應(yīng)用.經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài),2012(5):107-121.

[6]Martine Audibert,Jacky Mathonnat,Aurore Pelissier,et al.Health Insurance Reform and Efficiency of Township Hospitals in Rural China:An analysis from survey data.China Economic Review,2013,27(10):326-338.

[7]李春芳，陳寧姍，尹愛(ài)田，等.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率評(píng)價(jià)中的應(yīng)用,中華醫(yī)院管理，2005，21(3):190-193.

[8]宋慧勇,李湘君.基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率評(píng)價(jià)研究.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2014,31(4):625-627.

[9]林凱，邵燕華，馬曉姣，等.浙江省三級(jí)公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率及影響因素-基于DEA和Tobit回歸分析.中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2014,7(8):62-67.

[10]李湘君，王中華.基于SFA的江蘇省中醫(yī)醫(yī)院效率及其影響因素分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2014,31(1):118-120.

(責(zé)任編輯：鄧 妍)

*：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71273191)；山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(ZR2014GL012)；山東省高等學(xué)校人文社科計(jì)劃項(xiàng)目(J15WB02)

1.濰坊醫(yī)學(xué)院(261053)

2.“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

△通信作者：馬安寧，E-mail：yxyman@126.com