基于結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的山東省縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入分析

王 穎 孫 強(qiáng) 王海鵬 孫經(jīng)杰 孟慶躍,3

基于結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的山東省縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入分析

王 穎1孫 強(qiáng)1王海鵬1孫經(jīng)杰2孟慶躍1,3

目的 分析新醫(yī)改前后山東省縣級(jí)公立綜合性醫(yī)院醫(yī)療收入(分門診與住院收入)結(jié)構(gòu)變動(dòng)的基本情況，并探討原因，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)合理化及費(fèi)用的有效控制提供參考依據(jù)。方法 利用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率等評(píng)價(jià)指標(biāo)，分析醫(yī)院新醫(yī)改前后醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。結(jié)果 新醫(yī)改后，醫(yī)院門診及住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度有所加大；藥品收入所占比例在新醫(yī)改后呈負(fù)向變動(dòng)，其對(duì)于收入結(jié)構(gòu)的變動(dòng)貢獻(xiàn)率也較高；部分體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值的收入項(xiàng)目仍呈負(fù)向變動(dòng)趨勢(shì)。結(jié)論 醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大，藥品收入管理和控制有所改善，而醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值依然沒有得到有效體現(xiàn)。建議進(jìn)一步完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革機(jī)制，重視醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值；同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理及成本核算，進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用。

門診收入 住院收入 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中再度強(qiáng)調(diào)要完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，落實(shí)政府投入政策，以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[1]。本文試圖利用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度對(duì)山東省縣級(jí)公立綜合性醫(yī)院新醫(yī)改前后的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行分析，以評(píng)估新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響，為優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，建立合理的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制提供參考。

資料來(lái)源與方法

1.資料來(lái)源

資料來(lái)源于山東省衛(wèi)生廳衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)中心，主要包括129家縣級(jí)公立綜合性醫(yī)院(下文中將簡(jiǎn)稱為“縣醫(yī)院”)2006-2012年醫(yī)療收支明細(xì)表及藥品收支明細(xì)表，提取其中各項(xiàng)收入數(shù)據(jù)。門診收入明細(xì)項(xiàng)目分為藥品收入、掛號(hào)收入、診察收入、檢查收入、治療收入(含衛(wèi)生材料收入)、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入、其他收入；住院收入明細(xì)項(xiàng)目為藥品收入、床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入(含衛(wèi)生材料收入)、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入、護(hù)理收入、其他收入等。

2.方法

采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度來(lái)分析縣醫(yī)院新醫(yī)改前后門診收入與住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度在醫(yī)療收入分析中的應(yīng)用已引起研究者的關(guān)注，已有研究表明，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法作為一種數(shù)據(jù)處理方法，從另一個(gè)側(cè)面描述醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，能夠綜合表達(dá)收入內(nèi)部結(jié)構(gòu)構(gòu)成的總體特征[2]。

(1)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(value of structure variation,VSV)

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值是一個(gè)事物的各個(gè)構(gòu)成比在某時(shí)期的期末值和期初值的差，當(dāng)VSV>0,稱為結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向?yàn)檎蜃儎?dòng)，說(shuō)明某項(xiàng)收入項(xiàng)目占總收入的比重較期初增加，反之，則稱為負(fù)向變動(dòng)。

(2)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation,DSV)

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度[3]最早用于居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)的分析，它用一個(gè)綜合指標(biāo)來(lái)反映行構(gòu)成和列構(gòu)成變化的特征，通過(guò)計(jì)算一個(gè)事物的各個(gè)構(gòu)成比在某時(shí)期的期末值與期初值的絕對(duì)差的總和，直觀、簡(jiǎn)潔、綜合地反映事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度值在0%～100%之間變動(dòng)，值越大，表示比較期間事物的結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大。

(3)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率即各收入項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占的比重。

結(jié) 果

1.門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況分析

依據(jù)醫(yī)院的門診收入數(shù)據(jù)，將2006-2012年分為3個(gè)區(qū)間，分別為醫(yī)改前(2006-2009年)、醫(yī)改后(2009-2012年)及2006-2012年。求每個(gè)區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度，計(jì)算結(jié)果見表1，結(jié)果顯示自2006-2012年，門診收入結(jié)構(gòu)總體變動(dòng)度為4.08%，其中2006-2009年，門診收入的變動(dòng)度為3.16%，而2009-2012年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為4.10%。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)改之前縣醫(yī)院的門診收入項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變化較大的有：藥品收入、檢查收與化驗(yàn)收入，其中藥品收入與化驗(yàn)收入總體呈正向變動(dòng)，檢查收入則呈負(fù)向變動(dòng)；新醫(yī)改后，影響醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大的是藥品收入、診察收入、檢查收入及其他收入，其中藥品收入與診察收入所占比例呈負(fù)向變動(dòng)，而檢查收入所占比例呈現(xiàn)的是正向變動(dòng)(見表1)。

2.住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況分析

住院收入結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，住院收入在2006-2012年的變動(dòng)幅度較大，總變動(dòng)度為19.91%，而2009年之后的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為16.96%高于之前的8.25%。具體來(lái)說(shuō)，在醫(yī)改之前，藥品收入、手術(shù)收入及治療收入的變動(dòng)幅度較大，其中藥品收入呈正向變動(dòng)，而手術(shù)收入與治療收入則呈負(fù)向變動(dòng)；新醫(yī)改后，藥品收入、治療收入及其他收入的變動(dòng)幅度較大，其中藥品收入與治療收入的變動(dòng)方向?yàn)樨?fù)向，而其他收入則呈正向變動(dòng)(見表2)。

3.門診各收入項(xiàng)目對(duì)門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

對(duì)門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，3個(gè)不同區(qū)間各收入項(xiàng)目的貢獻(xiàn)率有所差異?？傮w來(lái)說(shuō)，在2006-2012年，診察收入、檢查收入、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入、其他收入對(duì)總體門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率較高(5項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率為84.80%)。具體來(lái)說(shuō)，新醫(yī)改之前，藥品收入、檢查收入與化驗(yàn)收入所占比例的變化對(duì)于門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率最高(3項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率為80.07%)，新醫(yī)改后，藥品收入、診察收入、檢查收入與其他收入的比例變化對(duì)于門診收入結(jié)構(gòu)的貢獻(xiàn)率最高(4項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率為85.86%)(見表3)。

4.住院各收入項(xiàng)目對(duì)住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

對(duì)住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率進(jìn)行分析可見，不同區(qū)間內(nèi)，不同的收入項(xiàng)目變動(dòng)情況不同?？偟膩?lái)說(shuō)，在2006-2012年，治療收入、手術(shù)收入、其他收入對(duì)全部住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率較高(3項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率為76.64%)。具體來(lái)說(shuō)，新醫(yī)改前，藥品收入、手術(shù)收入與治療收入比例變動(dòng)對(duì)于住院收入整體結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率最高(3項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率為76.00%)，而新醫(yī)改后，治療收入、手術(shù)收入、藥品收入與其他收入比例變動(dòng)對(duì)于住院收入整體結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率最高(4項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率為82.37%)(見表4)。

討論與建議

1.門診與住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度較大

新醫(yī)改方案中指出要改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步取消藥品加成政策；按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[4]，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重要影響。當(dāng)前有學(xué)者從醫(yī)院整體收支結(jié)構(gòu)的角度出發(fā)，探討新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響[5]，對(duì)于具體的醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)變動(dòng)探討不足。本研究發(fā)現(xiàn)2006-2012年，醫(yī)院的門診收入與住院收入都處于持續(xù)上升狀態(tài)，收入結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)了較大變化，住院收入的變動(dòng)程度高于門診收入，且兩者在2009年之后變動(dòng)幅度明顯增加，受新醫(yī)改政策影響顯著。

2.醫(yī)院藥品收入管理和控制取得了一定成效，但“以藥養(yǎng)醫(yī)”形式依然嚴(yán)峻

本研究發(fā)現(xiàn)，門診藥品及住院藥品收入，在新醫(yī)改前后的變化方向由正向變?yōu)樨?fù)向，且變動(dòng)幅度較大。說(shuō)明醫(yī)院的藥品收入雖然逐年增加，但其占門診及住院收入的比重開始呈下降趨勢(shì)，與公立醫(yī)院改革方案中提出的“控制藥占比”的目標(biāo)相一致，反映了醫(yī)院藥品管理和控制日趨合理，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[6]。但藥品收入所占比重的變動(dòng)度不高，改善“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面的形勢(shì)依然嚴(yán)峻。提示今后要繼續(xù)完善藥品價(jià)格改革機(jī)制，取消藥品加成，減少藥品收入的逐利性；此外要進(jìn)一步提高合理用藥水平，有研究證明，合理用藥不僅可以提高醫(yī)療質(zhì)量，還有效降低藥品費(fèi)用[7]，從而促進(jìn)藥品收入合理化。

3.體現(xiàn)勞動(dòng)力技術(shù)價(jià)值的收入項(xiàng)目增幅不明顯

服務(wù)性收入是醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值的體現(xiàn)。本研究數(shù)據(jù)顯示，在2006-2012年，反映醫(yī)護(hù)人員價(jià)值的項(xiàng)目，如門診收入中的診察、檢查及手術(shù)收入，住院收入中的檢查、治療及手術(shù)收入等在收入結(jié)構(gòu)中變動(dòng)幅度都較大，但是其變動(dòng)方向多呈負(fù)向。說(shuō)明盡管醫(yī)院醫(yī)療收入逐年增高，但體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值的各項(xiàng)收入增加不明顯，使得醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值未能得到充分的體現(xiàn)。這一方面可能會(huì)刺激醫(yī)護(hù)人員尋找其他的利益增長(zhǎng)點(diǎn)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制[8]；另一方面，醫(yī)護(hù)人員的工作積極性會(huì)受到影響，導(dǎo)致優(yōu)秀人才的流失，影響醫(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定性。提示衛(wèi)生政策制定者需進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策，同時(shí)完善補(bǔ)償機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

4.醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)有待進(jìn)一步完善，加強(qiáng)成本核算與監(jiān)測(cè)

研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)過(guò)程中，其他收入的變動(dòng)幅度較大，其對(duì)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率也較高。這可能與其他收入在門診及住院收入中所占的比重較低有關(guān)，微小的改變可能會(huì)導(dǎo)致其所占比大幅度變動(dòng)。其他收入即開展醫(yī)療業(yè)務(wù)、科教項(xiàng)目之外的活動(dòng)所取得的收入，包括培訓(xùn)收入、租金收入、捐贈(zèng)收入等[9]。新醫(yī)改后，其他收入所占比例有所提高，為保證其他收入的非逐利性，建議醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院成本核算體系建設(shè)，以幫助醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)及問題，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療行為的改善。

[1]中華人民共和國(guó)中央人民政府.衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃(國(guó)發(fā)[2012]57號(hào)).http://www.moh.gov.cn/mohghcws/s3574/201210/56116.shtml,2012-10-22.

[2]楊婷，王玉貴，楊波，等.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析中的應(yīng)用.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2010.27(1):90-91.

[3]路陽(yáng).新疆某三甲醫(yī)院2005-2012年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(2):76-78.

[4]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知(國(guó)辦發(fā)〔2011〕10號(hào)).http://www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818279.htm,2011-03-07.

[5]譚劍，向前.我國(guó)公立醫(yī)院收支構(gòu)成及盈余分析.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014,33(4)：78-79.

[6]張璇，蔡力，劉洲,等.新醫(yī)改后四川省縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況分析.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(3):238-240.

[7]周有旺,梁業(yè)飛.積極開展藥學(xué)服務(wù)促進(jìn)合理用藥控制藥品收入比例探討.臨床合理用藥雜志,2014(3):159-160.

[8]戴智敏.某三甲醫(yī)院“十一五”期間出院人均費(fèi)用增長(zhǎng)影響因素分析.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(2):59-61.

[9]中華人民共和國(guó)財(cái)政部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的通知(財(cái)社[2010]306號(hào)).http://sx.mof.gov.cn/lanmudaohang/zhengcefagui/201102/t20110225_464794.html,2010-10-28.

(責(zé)任編輯：鄧 妍)

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心(250012)

2.山東省衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)中心

3.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心