注氣聯(lián)合按摩法盲插鼻腸管在ICU高齡機械通氣患者中的臨床應用

王婷　陳娟　熊朝霞　黎佰蓮610000成都軍區(qū)總醫(yī)院干部病房ICU

注氣聯(lián)合按摩法盲插鼻腸管在ICU高齡機械通氣患者中的臨床應用

王婷陳娟熊朝霞黎佰蓮
610000成都軍區(qū)總醫(yī)院干部病房ICU

目的：探討注氣聯(lián)合按摩法盲插鼻腸管在ICU高齡機械通氣患者中的臨床應用。方法：采用注氣聯(lián)合按摩法對高齡機械通氣患者進行鼻腸管留置。結(jié)果：置入成功19例，其中16例患者一次成功置入，3例經(jīng)X線腹平片檢查未經(jīng)過幽門，立即給予拔出10～20 cm后按照此法重新插入后成功，1例因管道置入胃內(nèi)后受阻，不能前行，置管未成功，成功率95％。結(jié)論：高齡老年患者置管困難，風險大，注氣聯(lián)合按摩置管法安全、簡單、經(jīng)濟，且操作侵襲性小，無需其他設備協(xié)助，給高齡機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)提供了安全有效的通道。

注氣聯(lián)合按摩法；盲插鼻腸管；高齡機械通氣

隨著危重患者營養(yǎng)治療觀念的轉(zhuǎn)變，給予危重患者早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)是一種重要的輔助治療手段，尤其是對于需要機械通氣的高齡患者，及時有效的營養(yǎng)支持能極大提高患者的治療效果，機械通氣患者有留置氣管插管或氣管切開，常規(guī)使用鼻胃管進行鼻飼容易使胃內(nèi)容物反流造成吸入性肺炎，鼻腸管鼻飼可明顯減少不良反應的發(fā)生[1]。涂穎等研究表明，經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于鼻胃管[2]。內(nèi)鏡下置管需要將內(nèi)鏡設備移到ICU床旁，使用內(nèi)鏡置入時會對患者造成刺激與不適，尤其是高齡危重患者，各器官功能處于衰竭期，更容易誘發(fā)心臟驟停，在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)鼻空腸管置管術風險增加，患者及家屬難以接受。我科采用注氣法聯(lián)合按摩法提高了留置鼻腸管成功率，收到了較好的效果。

資料與方法

2013年6月-2014年6月收治營養(yǎng)支持治療的機械通氣危重患者20例，均為男性，年齡84～93歲，平均90.4歲，臨床診斷為COPD 4例，呼吸衰竭10例、肺部感染6例。均為接受腸內(nèi)營養(yǎng)的高齡機械通氣患者使用鼻胃管過程中頻繁嘔吐、反流患者。

置管前準備：①物品準備：50mL注射器，聽診器，膠布，鼻腸管均采用帶有導絲可在X線下顯影的聚氨酯經(jīng)鼻喂養(yǎng)管CH 10型、Y型接頭、長120 cm、頭部2個側(cè)孔。②患者準備：置管前應首先向患者及家屬解釋鼻腸管置入的目的和必要性，介紹該項措施的操作方法、過程、時限及優(yōu)點等，以獲得患者及家屬的配合，置管前患者禁食4～6 h，使胃排空，減少鼻腸管在胃內(nèi)卷曲，防止在插管過程中出現(xiàn)嘔吐、反流。

置管方法：①體位：患者首先取去枕半臥位，用鼻腸管測量患者耳垂——鼻尖——劍突的長度，即插入到胃內(nèi)的程度，做標記1，再加上25～35 cm（如患者體型瘦小者加25 cm，體型肥胖高大者加35 cm）即是穿過幽門到達空腸或十二指腸的長度，做標記2，按常規(guī)插入鼻胃管。然后協(xié)助患者取右側(cè)臥位45°～90°后床頭放平（如病情不允許，可呈20°～30°），使用注氣聯(lián)合按摩法繼續(xù)插入鼻腸管。②注氣聯(lián)合按摩法：即一位護士用50mL注射器勻速注入氣體，另一位護士一邊左手送管，一這右手沿胃腸走向以“S形”按摩上腹部以促進胃蠕動，邊注氣、邊按摩、邊送管3步同時進行，當鼻腸管至第2個標記處，快速注入20mL空氣，聽診胃區(qū)氣過水聲消失，說明鼻腸管可能已進入十二指腸，此外注入胃內(nèi)的氣體容易回抽，而注入十二指腸的氣體不易回抽。初步確定后將鼻腸管固定于鼻翼部。行X線腹平片，確認鼻腸管位置通過幽門進入十二指腸為“成功”。如未通過幽門可給予適當拔出10～20 cm后按照此法重新插入。記錄置管操作時間、成功率、胃腸道反應、置管并發(fā)癥及患者的耐受情況。③注意事項：置管時應保持輕柔推進，配合患者吞咽動作將鼻腸管推送進入。當置管完成并確認位置正確，然后拔出導絲，一定要緩慢輕柔地順著管道方向?qū)Ыz拔出，暴力拔出將可能誤將管道帶出來。

位置確認：①聽診法：采用聽診法只能做出初步的判斷鼻腸管是否進入十二指腸，當胃區(qū)原來聽到的氣過水聲消失時可能暗示鼻腸管已經(jīng)進入十二指腸。但有文獻報告[4]，聽診法在確定置管位置的成功率僅有34.3％。②pH值檢測法：從鼻腸管回抽液的顏色和pH值可以初步判斷置管的位置。胃液為酸性無色液體，而十二指腸內(nèi)為堿性綠色液體。但在實際操作過程中，并非所有患者都能抽出液體，另外，大部分危重患者由于胃腸功能紊亂而導致膽汁的反流；此外，抗酸藥物會降低胃液的酸性，這些情況均影響通過回抽液判斷置管位置。③X線腹平片檢查：該方法是確定鼻腸管位置的金標準，置管后8～12 h內(nèi)攝X線腹部平片以確切判斷置管位置。

結(jié)果

19例置入成功，其中16例患者一次成功置入，3例經(jīng)X線腹平片檢查鼻腸管未經(jīng)過幽門，立即給予拔出10～20 cm后按照此法重新插入后成功，且腸內(nèi)營養(yǎng)管的頭端均通過幽門，1例因管道置入胃內(nèi)后受阻，不能前行，置管未成功，成功率95％。操作時間10～20min，平均15min，操作過程中患者均未出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。

討論

注氣聯(lián)合按摩法依據(jù)：①注氣法：胃的運動形式是蠕動，胃的內(nèi)容物作為擴張胃的機械刺激，加強胃的運動，邊送管邊注氣，氣體用來誘導反射促進胃的排空，使管端順利通過幽門[5]，同時也可防止鼻腸管反折。②按摩法：按摩能夠刺激胃蠕動，同時還能夠加速胃部血液循環(huán)，促進胃蠕動。另外，按摩能夠刺激皮膚的觸覺和壓力感受器，將信息傳至大腦，反射性引起交感神經(jīng)興奮，促進胃泌素分泌，增強胃蠕動，降低幽門張力，利于管道通過幽門[6]。高齡老年機械通氣患者由于長期臥床，胃腸蠕動減慢，有的甚至出現(xiàn)胃癱。使用注氣聯(lián)合按摩法，2種方法對胃進行雙重機械刺激，可有效地增加胃腸蠕動，利于管道通過幽門，增加置管成功率。

高齡老年機械通氣患者置管困難，風險大，注氣聯(lián)合按摩置管法安全、簡單、經(jīng)濟，且操作侵襲性小，無需其他設備協(xié)助，置管成功率達95％。留有鼻胃管的患者，鼻腸管留置后胃內(nèi)氣體能夠通過鼻胃管抽出，臨床實踐中未出現(xiàn)注氣聯(lián)合按摩帶來的不良反應。經(jīng)鼻腸管置管后，患者未出現(xiàn)任何不適及不良反應，插管前頻繁嘔吐、反流癥狀消失，給高齡機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)提供了安全有效的通道，增強了免疫力，促進了病情轉(zhuǎn)歸，減少了因為營養(yǎng)不良而導致的病情惡化。

[1]黎焯基,蔡必林,陳大勇.鼻腸管與鼻胃管在機械通氣患者應用中的不良反應比較[J].廣東醫(yī)學院學報,2011,29（6）：657-658.

[2]涂穎,宗媛,唐伏秋,等.機械通氣高齡患者應用鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床意義[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,39（6）：1127-1129.

[3]王新歌,王彥艷.老年患者盲插鼻腸管的技巧探討[J].臨床集錦醫(yī)學信息,2011,7（3）：2985-2986.

[4]Rakel BA,TitlerM,GoodeC,etal.Nasogastric and nasointestinal feeding tube placement：An integrative review of research[J].AACN Clin Issues Crit Care Nurs,1994,5（2）：194-206.

[5]王瑩,馬潔,惠彩紅,等.胃內(nèi)注氣法在鼻腸管置管中的應用[J].天津護理,2010,18（4）：219-220.

[6]劉芳,杜楠輝,肖樹芹.重癥患者盲插鼻腸管的研究進展[J].解放軍護理雜志,2013,2（9）：30-32.

C linical app lication o f gas injection com bined w ith m assage and ignorance o f the law is inserted nasointestinal tube in ICU elderly patientsw ith m echanical ventilation

Wang Ting,Chen Juan,Xiong Zhaoxia,LiBailian
DepartmentofCadresward ICU,GeneralHospitalofChengdu Military Region 610000

Objective：To investigate the clinical application of gas injection combined withmassage and ignorance of the law is inserted nasointestinal tube in ICU elderly patients with mechanical ventilation.Methods：We used gas injection combined with massage for the elderly patients with mechanical ventilation were nasointestinal tube indwelling.Results：The insertion was successful in 19 cases,including 16 cases of patients with successful implantation in one time,3 cases did not pass pyloric checked by X-ray radiograph.We gave out10～20 cm immediately then re inserted successfully by thismethod,1 case because of pipe blocked after implantated in stomach,it can'tmove,the tube was not successful.The success rate was 95％.Conclusion：For elderly patients with catheterization difficulties,the risk is big,gas injection combined with massage tubemethod is safe,simple, economic,and the operation is less invasive,no other equipment to assist.Itprovide a safe and effective channel to elderly patients withmechanicalventilation in intestinalnutrition.

Gas injection combined withmassage；Blind placementofnasointestinal tube；Oldmechanicalventilation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.12.88