醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的必經(jīng)之路

鄧貝貝

北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034

隨著高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模擴大，教學(xué)資源越來越匱乏，加之患者的法律和自我保護意識也越來越強，這為醫(yī)學(xué)生的臨床操作帶來困難，已成為醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的“瓶頸”。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是利用模擬技術(shù)創(chuàng)造出模擬人和臨床環(huán)境來代替真實的病人進(jìn)行臨床操作的教學(xué)方法[1]，它以可重復(fù)性、安全性等成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的趨勢。

1 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的歷史發(fā)展與現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了五個階段，分別是基礎(chǔ)解剖模型、局部功能型模型、計算機交互訓(xùn)練模型、生理驅(qū)動模型和虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)[2]。基礎(chǔ)解剖模型用于示教；局部功能型模型用于臨床技能的單項訓(xùn)練；計算機交互訓(xùn)練模型用于整體臨床思維的培養(yǎng)和技能操作；生理驅(qū)動模型借助數(shù)字模型軟件進(jìn)行全面模擬。虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)集計算機技術(shù)、虛擬技術(shù)以及行為學(xué)研究等為一體，創(chuàng)設(shè)出了互動的虛擬臨床環(huán)境。

現(xiàn)代模擬技術(shù)開創(chuàng)于20世紀(jì)30年代，最早用于軍事航空方面，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育則比較晚，美國的David Gaba教授開發(fā)了第一個模擬人，從此之后，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)和醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)發(fā)展迅速。目前，美國大部分的醫(yī)學(xué)院已經(jīng)建立了醫(yī)學(xué)模擬中心，我國大多數(shù)的醫(yī)學(xué)院集中在開發(fā)基礎(chǔ)技能操作實驗室，雖然也有很多知名院校建立了醫(yī)學(xué)模擬中心，但大多還不是很成熟。

2 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢

真實感。模擬教學(xué)能夠創(chuàng)造出貼近真實人體的構(gòu)造和臨床環(huán)境的模型，學(xué)生在這種環(huán)境下能將模型看做真實的患者[3]。

對患者安全。學(xué)生操作模擬系統(tǒng)可以出錯，但不會對病人造成傷害，同時也不會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療事故。

重復(fù)性操作。針對于某一種疾病現(xiàn)象，學(xué)生在模擬系統(tǒng)上可以進(jìn)行反復(fù)操作，直到對這一操作能熟練掌握。

回放和記錄功能。學(xué)生操作模擬系統(tǒng)的過程可以被記錄下來作為教學(xué)資料來保存。課后教師可以帶領(lǐng)學(xué)生一起通過回放來觀看記錄，同時進(jìn)行評估和討論。

3 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中，如麻醉科、婦產(chǎn)科、兒科等學(xué)科，另外醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)還應(yīng)用于臨床技能評估中。

3.1 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

模擬教學(xué)應(yīng)用于麻醉學(xué)教學(xué)的很多方面，首先教師可以通過模擬模型來向?qū)W生演示和講解操作步驟，更重要的是模擬系統(tǒng)為教師和學(xué)生提供了盡可能貼近臨床環(huán)境一種氛圍。1969年，Abrahamson第一個將模擬系統(tǒng)引入到麻醉學(xué)教學(xué)之中。Pamela的研究顯示，全球擁有全真性能的仿真模擬教學(xué)系統(tǒng)的麻醉中心至少有158個。模擬教學(xué)在麻醉學(xué)中的應(yīng)用有實物的模擬、視頻的模擬、真人的模擬和虛擬觸覺的模擬[4]。

3.2 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用

婦產(chǎn)科臨床操作大多會涉及到患者的隱私，尋找示教患者十分困難。16世紀(jì)，人們就發(fā)明了人體模型來對進(jìn)行婦產(chǎn)科教學(xué)。在我國很多醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用模擬教學(xué)來進(jìn)行婦產(chǎn)科臨床教學(xué)，例如，重慶醫(yī)科大學(xué)建立了擁有計算機腹部觸診功能的孕婦模型、計算機分娩模型、手搖式分娩模型等模型的模擬訓(xùn)練中心[5]。

3.3 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在兒科教學(xué)中的應(yīng)用

兒科面對的大多是不能表達(dá)自己病情的患兒，而且家長大多不允許實習(xí)醫(yī)生在孩子身上操作，因此在20世紀(jì)末發(fā)達(dá)國家就開始了兒科模擬教學(xué)。Yager PH等研究顯示經(jīng)過兒科模擬臨床操作后，住院患兒有了明顯的預(yù)后改善[6]。在我國率先開展了兒科SimBaby模擬病例教學(xué)的是湘雅二醫(yī)院。

3.4 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床技能評估方面的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)有利于幫助建立科學(xué)、客觀、公正的臨床技能操作評估體系，同時也克服了臨床評估形式的主觀性以及操作對象的不確定性等難點，目前的評價手段主要有以下幾種方法，例如調(diào)查問卷形式、規(guī)范化診療流程的臨床場景模擬評估，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核等[7]。發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建立了以模擬為基礎(chǔ)的比較系統(tǒng)的臨床技能評估系統(tǒng)。例如，加拿大和美國的畢業(yè)生教育代理委員會在對外國醫(yī)生的醫(yī)生執(zhí)照考試中將模擬為基礎(chǔ)的臨床測驗作為重要考核部分。目前各醫(yī)學(xué)院校在模擬技術(shù)應(yīng)用方面只限于用標(biāo)準(zhǔn)化患者對學(xué)生進(jìn)行臨床技能評估，相信隨著醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)的發(fā)展，先進(jìn)的模擬手段將會成為學(xué)生技能評估、醫(yī)師資格以及認(rèn)證考試的標(biāo)準(zhǔn)化手段。

4 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)存在的問題及建議

盡管醫(yī)學(xué)模擬教育具有種種優(yōu)勢并在實踐中被證明是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的必經(jīng)之路，但是模擬教學(xué)畢竟和臨床實踐有很大差別，在應(yīng)用上也存在一些不足。例如，電子化模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化病人只能模擬疾病的主觀表現(xiàn)而無法模擬客觀癥狀，這對診斷疾病種類和癥狀有很大局限。另外，與患者溝通技能是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本臨床技能，如果忽略了將無法滿足患者對醫(yī)生的情感要求。對于如何通過模擬教學(xué)手段來提高臨床技能是醫(yī)學(xué)教育改革的關(guān)鍵，對此提出以下建議。

4.1 搭建更高效的醫(yī)學(xué)模擬平臺

高效的醫(yī)學(xué)模擬平臺應(yīng)該是科學(xué)管理并且資源共享的，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)全方位開放醫(yī)學(xué)模擬中心并實行多層次管理，合理的安排各階段的醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師以及外校學(xué)生來進(jìn)行臨床培訓(xùn)；充分利用模擬教學(xué)中心開展臨床技能評估考試；通過對外開放來對校外人員進(jìn)行臨床操作培訓(xùn)[8]。另外醫(yī)學(xué)模擬中心還應(yīng)當(dāng)對設(shè)備定期維護，保證成本效用達(dá)到最高。

4.2 改革教學(xué)方式，修訂培養(yǎng)目標(biāo)

適應(yīng)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的教學(xué)大綱目前還比較少，教育部門制定的現(xiàn)有教學(xué)大綱大多以章節(jié)來編排教學(xué)內(nèi)容，存在重復(fù)編排的現(xiàn)象，沒有注重各臨床學(xué)科的模塊化，因此應(yīng)該對培養(yǎng)目標(biāo)加以細(xì)化，以能力為導(dǎo)向，利用模擬設(shè)備以學(xué)生為中心組織教學(xué)和培訓(xùn)，設(shè)計編寫典型的案例，讓學(xué)生進(jìn)行小組討論和團隊操作合作，為學(xué)生提供臨床思考的空間，讓學(xué)生在模擬教學(xué)環(huán)境下學(xué)習(xí)理論知識同時訓(xùn)練臨床操作技能。

總之，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)為老師的教學(xué)和學(xué)生的臨床實踐提供了便利，同時避免了醫(yī)學(xué)倫理的隱患，為學(xué)生創(chuàng)造了一個相對安全又貼近臨床的環(huán)境，它為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育注入了活力，是未來醫(yī)生培養(yǎng)的重要手段，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的必然趨勢。

[1]耿志超,史霆.在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中開展反饋性任務(wù)報告的重要性分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2014(3):260-263.

[2]劉震雄,秦明,王旭霞，等.模擬醫(yī)學(xué)教育在臨床實習(xí)教學(xué)中的作用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2013,21(2):415-418.

[3]李明,丁美琴,丁曉林，等.模擬醫(yī)學(xué)在實習(xí)醫(yī)師臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2011(6):75-76.

[4]田婧,于泳浩,張素品，等.模擬教學(xué)在麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2011,31(2):248-249,283.

[5]王麗娟,盧淮武,許冰，等.醫(yī)學(xué)模擬教育結(jié)合典型病例導(dǎo)入在八年制婦產(chǎn)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2014,(8):96-97.

[6]關(guān)鳳軍,袁寶強,董晨，等.基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在兒科見習(xí)課中的應(yīng)用探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2013(8):86-87.

[7]李濤,李愛華,劉明，等.如何建立醫(yī)學(xué)模擬教育的路徑管理和評價體系[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2012(7):42-43,53.

[8]李銘,李覺,劉如輝，等.中美臨床模擬教學(xué)的比較與思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2013,33(1):154-156.