合理用藥與用藥安全的規(guī)范管理

高慶利，劉吉霞

白城市衛(wèi)生急救中心，吉林白城137000

合理用藥與用藥安全的規(guī)范管理

高慶利，劉吉霞

白城市衛(wèi)生急救中心，吉林白城137000

抗菌藥物的濫用或盲目應用、無指征預防和治療用藥、不合理選擇藥物和配伍輸液、不恰當?shù)穆?lián)合用藥和聯(lián)合應用作用于同一受體或重復使用同類藥物為臨床不合理用藥的原因。要遵守法律法規(guī)并建立健全管理制度，加強合理用藥的全程控制，做到合理用藥的規(guī)范管理。要通過規(guī)范用藥安全管理制度、強化藥劑管理和加強臨床全程用藥干預指導，規(guī)范用藥安全管理。

合理用藥；用藥安全；規(guī)范管理

藥品是一類特殊商品，在疾病防治中發(fā)揮著重要作用。不合理用藥會提高藥物所致各種疾病發(fā)生機會，WHO統(tǒng)計全球死亡病例中有30%以上源于不合理用藥。醫(yī)療單位要提高醫(yī)療質量，充分發(fā)揮藥物療效，減輕藥物的毒副作用，防止藥物源性疾病，避免濫用藥物，積極開展合理用藥[1]。目前我國藥品管理現(xiàn)狀參差不齊，存在大量藥品不合理不安全應用現(xiàn)象，與醫(yī)院藥事管理的缺失，患者用藥態(tài)度不嚴謹均有關。一方面，患者輕信各種媒體宣傳，濫用非處方藥，盲目使用各種“中藥”。自行加大用藥劑量、用藥次數(shù)，隨意停藥。出現(xiàn)這種現(xiàn)象固然有患者自身問題，但究其原因，是缺乏專業(yè)藥師的指導管理所致的。另一方面，醫(yī)院醫(yī)師也存在大處方、不合理用藥的行為。這需要醫(yī)院必須加強藥事管理，建立有效的安全用藥制度和措施，減少臨床不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，保證臨床用藥安全。

1 臨床不合理用藥原因

1.1 抗菌藥物的濫用或盲目應用

臨床實踐中廣泛應用抗菌藥物，使用率超過70%，高達40%的聯(lián)用率，甚至出現(xiàn)三聯(lián)和二聯(lián)以上，入院給予2~3種抗菌藥物和上呼吸道感染為最常見的濫用。

1.2 無指征治療和預防用藥

未合并感染和手術前后的預防用藥最為常見。預防用藥在患者未合并感染時，不僅不良反應和可致耐藥菌感染的發(fā)生而且增加其疾病負擔。手術前后使用抗菌藥物預防感染，尤其是術后長時間使用，不符合“短程應用，分類選用”的原則。

不合理治療用藥主要表現(xiàn)在病毒性感染者在未合并細菌感染即用抗菌藥物，此時不僅不能控制病毒感染，反而增加病毒性肝炎患者的肝臟負擔。

1.3 選擇藥物和配伍輸液不合理

沒有了解全面的藥物知識，沒有根據(jù)藥物的適應證與患者病情正確選用藥物。較為突出的是應用大環(huán)內酯類、解熱鎮(zhèn)痛藥類、抗憂郁藥類、口服降血糖藥類、鎮(zhèn)靜催眠藥以及第一代頭孢菌素類等藥物于肝腎功能不全者。

經驗性用藥已對當前臨床藥學發(fā)展不能適應，操作不規(guī)范，不嚴格遵守說明書進行藥物配伍，引起疑似藥物不良反應，如發(fā)熱、寒顫等癥狀，難以正確判斷是否為藥物不良反應。

藥物不同溶媒選擇也不同，β-內酰胺抗菌藥物，如青霉素類等，靜脈滴注宜用生理鹽水（pH值4.7～7.0），而在糖鹽水（pH值為3.2～5.5）和5%或10%葡萄糖溶液（pH值<4.5）中易被催化分解。β-內酰胺類為時間依賴性，快速、多次使用在有效的時間內可殺死細菌，一般溶媒在100 mL為宜；而大環(huán)內酯類和氨基甙類屬于濃度依賴性，體內殺菌或抑菌濃度應在很短時間內達到，最佳給藥方式是1次/d足量給藥。

1.4 聯(lián)合用藥的不恰當

聯(lián)用速效抑菌藥物與速效殺菌藥，如繁殖期殺菌藥β-內酰胺類，殺滅繁殖期細菌作用非常強大，它通過，使細菌細胞壁由于粘肽合成受阻而缺失，使細胞內液體泄出從而導致細菌死亡，而速效抑菌藥如大氯霉素、林可霉素、環(huán)內酯類等，使繁殖期細菌由于蛋白合成被抑制而進入靜止期，從而減弱了作用于繁殖期的β-內酰胺類抗生素的殺菌作用。但治療非典型肺炎使用大環(huán)內酯類聯(lián)合β-內酰胺類作用明顯，建議聯(lián)用時要注意輸液的前后順序，即應首先使用殺菌藥，然后使用抑菌藥。

1.5 聯(lián)合應用同類或同受體藥物

解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬+消炎痛；抗高血壓藥物非洛地平+心痛定；頭孢菌素類+β-內酰胺類，阿奇霉素+羅紅霉素等為聯(lián)合應用作用于同一受體的藥物主要表現(xiàn)。

同類藥物重復使用，如氨基酸制劑或改善腦細胞代謝類藥物，溶栓、活血化瘀類藥物，存在情況。聯(lián)合使用銀杏達莫、紅花、丹紅、丹參、血栓通、血塞通、維腦路通、冠心寧等2種以上藥物治療血栓患者可致出血。因此，可根據(jù)情況選擇1種或1種聯(lián)合治療。

2 合理用藥的規(guī)范化管理

WHO年內羅畢合理用藥專家會議1985將定義為“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區(qū)最為低廉?！卑踩?、有效、適當、經濟為合理用藥的基本要素?；诤侠碛盟幍亩x和基本要素，在合理用藥規(guī)范化管理方面應做到以下幾個方面。

2.1 遵守法律法規(guī)，建立健全管理制度

在臨床藥事管理實踐中，要嚴格遵守《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等相關合理用藥法律法規(guī)，依據(jù)國家相關法律法規(guī)，根據(jù)單位實際制定和修訂合理用藥管理制度，自覺接受衛(wèi)生計生部門和食品藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)管，規(guī)范臨床用藥行為，使合理用藥有法可依，有章可循[2]。

2.2 全程控制合理用藥

對公眾加強合理用藥的教育宣傳。向公眾普及基本的用藥知識，通過多種多樣的宣傳，使不合理用藥得到有效預防。醫(yī)院可給予藥物咨詢服務，設立專門的窗口進行藥物咨詢，建立藥師與患者直接的聯(lián)系。藥師對社會公眾的合理用藥負一定責任，要進入居民社區(qū)，舉辦多種多樣的宜傳活動，提供藥物咨詢等服務，普及合理用藥知識，增強合理用藥意識。

提高醫(yī)院合理用藥水平。為了更好地促進合理用藥，醫(yī)院要設立專門機構促進合理用藥，健全藥事管理相關的制度，調查合理用藥，制定指導用藥原則，規(guī)范處方，監(jiān)督用藥，加強藥品信息交流。藥事管理委員會還應監(jiān)督醫(yī)院藥品費用和組織督促職工藥學培訓，促使合理用藥水平得到越來越多的提高。

需要醫(yī)師、藥師、護理人員的通力合作才能促進合理用藥。藥師要跟隨醫(yī)生查房，了解患者病情變化，向醫(yī)生提出合理的用藥建議，為患者建立藥歷，進行系統(tǒng)分析和追蹤記錄，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，提供可靠的臨床數(shù)據(jù)給群體藥物動力學研究，為藥物不良事件與療效分析、藥物利用與評價提供綜合記錄，使合理用藥水平全面提升。藥師與護理人員加強溝通，使用藥方針更加安全、有效、適當?shù)腫3]。

3 用藥安全的規(guī)范化管理

3.1 規(guī)范用藥安全管理制度

要加強監(jiān)督和管理，規(guī)范藥事管理制度，全程指導藥品的使用和引進，及時檢查發(fā)現(xiàn)藥物不良反應并采取必要的措施。在藥事管理委員會指導下，開展處方和病例用藥調查，強化臨床藥師工作，加強合理用藥和藥品信息的經驗交流和用藥監(jiān)督。

規(guī)范實時處方點評。處方點評主要是根據(jù)醫(yī)院的需要及時干預管理不規(guī)范、用藥不適宜和超常處方，通過監(jiān)測和評價單張?zhí)幏剿幤窋?shù)量、藥物使用是否符合適應癥、基本藥物使用比例、抗菌藥物使用比例、注射劑使用比例、不合理用藥比例達到多層次管理。實時處方點評應增加聯(lián)合用藥、重復給藥、配伍禁忌、藥物不良反應及潛在的具有臨床意義的藥物相互作用等安全用藥項目。

規(guī)范退藥管理制度。有原始憑據(jù)，臨床醫(yī)師簽字同意，未打開、破壞或污染藥品原包裝，不需特殊貯存的藥品，出現(xiàn)較嚴重不良反應事件，在有效期范圍內，該院曾使用過的批號是退藥的基本條件，退藥應遵循的程序是：門診患者如因出現(xiàn)ADR而要求退藥的，需填寫相應的記錄和ADR監(jiān)測報告表后再辦理退藥手續(xù)；兩人仔細核查退回藥品；特殊管理藥品只能辦理無償收回手續(xù)，且進行登記備案。

規(guī)范抗菌藥物預防性應用管理：將全院每季度抗菌藥物使用中出現(xiàn)的耐藥性問題及臨床各科室抗菌藥物的使用率及時反饋給臨床，指導和規(guī)范臨床醫(yī)生正確、合理地使用抗菌藥物。

3.2 強化藥劑管理

規(guī)范藥品有效期管理。要實行近期失效藥品登記制度，藥品使用應遵循“先進先出、近期先出”的原則，開啟時間不詳或過長的藥品要廢棄，可多次使用的藥品，開啟日期要標注在容器外部醒目位置，建立異批號牌。

積極預防藥品不良反應。采取積極措施應對有嚴重不良反應的藥物，使用前要認真履行患者及家屬告知制度，嚴格按照要求將藥品不良反應及時準確的上報。

采取有效措施降低用藥失誤。要明確前臺發(fā)藥藥師與后臺配藥藥師的不同責任；前后臺隔開，防止配方沒有雙核對，提高配方的準確率[4]。要嚴格執(zhí)行差錯登記和報告制度，要認真組織討論已發(fā)生事故并針對差錯原因采取措施。嚴格執(zhí)行四查十對制度，確保安全有效的調配藥品。

3.3 加強臨床全程用藥干預指導

臨床藥師可以協(xié)助臨床醫(yī)生在正確的時機給與患者正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關因素等方面遇到的問題。臨床藥師要為臨床醫(yī)生合理應用藥物，保證藥物治療的合理、安全、有效提供有力的保障。

嚴禁超范圍用藥。主要表現(xiàn)為改變給藥途徑、超適應證用藥、超低年齡給藥、改變規(guī)定用量等為超范圍用藥。藥劑科要歸納總結超范圍用藥的具體情況并予以規(guī)范管理，制定超范圍用藥指導意見，規(guī)避用藥風險。

高危藥品要加強安全使用監(jiān)管。有確切適應證時才能使用，使用前要充分論證安全性。要承擔藥品說明書以外用法用量的風險，必要時與患者要簽訂知情同意書。在審核高危藥品處方時，藥師要嚴格按照藥品說明書執(zhí)行，應拒絕調配用法用量不正確、有配伍禁忌的處方；應專題培訓處方連續(xù)出現(xiàn)問題的醫(yī)生，取消仍有問題者的處方權。

3.4 加大軟硬件設施投入

硬件設施是開展藥事管理的基礎。應根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，用藥數(shù)量及類別設立相應的藥房、庫房面積。保證藥品的存、分類存儲符合相應法規(guī)的規(guī)定。在此基礎上，給藥房、庫房按照空調、濕度計。嚴密監(jiān)測藥品存儲環(huán)境中溫度、濕度情況，讓不同存儲調節(jié)下的藥品得以按要求存儲。設立藥品進出庫記錄系統(tǒng)，滿足庫房能夠快捷方便的查詢藥品生產日期、進庫日期、有效期，從而確保藥品在有效期內使用，避免過期藥的發(fā)放及藥品浪費現(xiàn)象。

3.5 加強政策法規(guī)學習

應組織藥事管理人員定期學習國家出臺的藥品和醫(yī)療新政策。根據(jù)國家政策靈活調整管理策略，在藥品采購、存放、出庫方面嚴格按照國家規(guī)定進行管理。建立完善法規(guī)體系，規(guī)范醫(yī)師、藥師、患者的用藥行為。在此基礎上，積極開展藥事咨詢，藥事顧問等較高級業(yè)務，并開展藥劑調配搭配等培訓班，為醫(yī)務人員創(chuàng)造學習和更新藥學知識的平臺，提升全院醫(yī)師的藥劑使用水平，改善醫(yī)院藥事服務質量，提高藥劑科在醫(yī)院醫(yī)療運行中的地位。

對國家而言，藥事管理是保護公民健康是憲法規(guī)定的國家責任。對公眾而言，藥事管理是保障公民生命健康和用藥安全、有效、方便、及時、經濟、合理的必要手段。宏觀藥事管理提供了法律依據(jù)、法定標準和程序給藥事組織的微觀藥事管理。這要求醫(yī)院應多渠道收集用藥信息，加強合理用藥意識和宣傳，提供藥物不良反應等信息，提供用藥咨詢服務，介紹新藥，指導患者正確選用藥物。要保證用藥安全，應從采購入庫到調劑發(fā)放，從醫(yī)生處方到藥師調劑、從護師擺藥到患者用藥，眾多的環(huán)節(jié)和因素構成了醫(yī)院臨床用藥安全的完整鏈條，藥師要強調細節(jié)管理，把好用藥流程的各個環(huán)節(jié)，建立反饋機制，加強指導與溝通，使用藥安全風險管理水平不斷提高，使不合理用藥的發(fā)生機會得以避免和減少，確保臨床用藥的安全。

[1]黃榮海.醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2004(12):25.

[2]清溪.美國感染病學會公布預防手術感染指南[N].中國醫(yī)學論壇報,2004-09-13.

[3]伍曉華,李彬彬.合理性用藥，擇機何時[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2005,5(5):265.

[4]林明瑞,莊將協(xié).采取綜合措施降低門診患者的用藥失誤[J].海峽藥學,2009,21(10):218.

Standardized Management of Rational Drug Use and Drug Safety

GAO Qing-li，LIU Ji-xia
Baicheng City Health Emergency Center,Baicheng,Jilin Province,137000 China

Antimicrobial drug abuse or blind application,no indication the prevention and treatment of drug use,the drug of choice and compatibility infusion unreasonable,inappropriate combination therapy and in combination to the same receptors or reuse similar drugs for clinical irrational drug use s reason.To comply with laws and regulations and establish a sound management system,strengthen the overall control of rational drug use,so that the standard management of rational drug use.To standardize the drug safety management system,strengthen chemical management and strengthen clinical interventions full medication guide and standardize the management of drug safety.

Rational drug use;Drug safety;Standardized management

R96

A

1672-5654（2015）06（b）-0053-03

2015-03-15）

高慶利（1968-），男，吉林白城人，本科，高級講師，研究方向：藥學和藥事管理及其教學。