剖宮產(chǎn)再次妊娠并發(fā)植入性胎盤11例臨床分析

鐘維琴 沈新劍

314512浙江省桐鄉(xiāng)市石門鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科1

314500浙江省桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科2

剖宮產(chǎn)再次妊娠并發(fā)植入性胎盤11例臨床分析

鐘維琴1沈新劍2

314512浙江省桐鄉(xiāng)市石門鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科1

314500浙江省桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科2

目的：探討剖宮產(chǎn)再次妊娠并發(fā)植入性胎盤的病因、診斷、治療及預(yù)防。方法：回顧分析11例剖宮產(chǎn)再次妊娠并發(fā)植入性胎盤的病例資料。結(jié)果：11例病例均證實為胎盤植入，雖得到救治，但其并發(fā)癥多，影響孕產(chǎn)婦身體恢復(fù)，并給孕婦帶來很大身心傷害。結(jié)論：對植入性胎盤應(yīng)加強產(chǎn)前診斷和預(yù)防，尤其在國家放寬二胎政策后，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征和提高剖宮產(chǎn)等手術(shù)質(zhì)量是重點。

植入性胎盤；剖宮產(chǎn)；臨床分析；預(yù)防

植入性胎盤是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植，臨床上也稱侵入性胎盤。近期侵入性胎盤的發(fā)生率增高，主要與剖宮產(chǎn)率的升高有關(guān)[1]。為提高對剖宮產(chǎn)再次妊娠并發(fā)植入性胎盤的認(rèn)識，2001年1月-2012年12月收治剖宮產(chǎn)再次妊娠并發(fā)植入性胎盤患者11例，回顧性分析其病例資料，結(jié)合文獻(xiàn)探討病因、診斷、適宜治療措施以及預(yù)防策略。

資料與方法

2001年1月-2012年12月在石門鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院共有孕婦分娩8 637人次，發(fā)生植入性胎盤16例，發(fā)生率0.18%；其中有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦11例，占胎盤植入的68.75%，年齡18～41歲，平均31.2歲，定期產(chǎn)前檢查9例，未行產(chǎn)前檢查2例。11例均為經(jīng)產(chǎn)婦，孕周35+1～41+5周，有1次剖宮產(chǎn)史8例，有2次剖宮產(chǎn)史3例；11例病例中胎盤異常7例，其中邊緣性前置胎盤5例，低置胎盤2例。產(chǎn)前檢查時均未確診胎盤植入，也無產(chǎn)前大出血發(fā)生，產(chǎn)后出血量均＞500 mL，其中500～1 000 mL 7例，1 000～2 000 mL 3例，＞2 000 mL 1例，失血性休克5例。因處理及時，無死亡發(fā)生。

診斷方法：由于胎盤植入缺乏典型的癥狀、體征及實驗室檢查，大多數(shù)患者是在分娩時發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難，從而確診為胎盤植入的。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難或剝離面大量出血，切下組織送檢證實為植入性胎盤。植入性胎盤按面積可分為完全性和部分性。本組資料中，1例在徒手剝離胎盤時，找不到與子宮壁的分離界限，臨床作出完全性植入胎盤的診斷；3例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段肌層菲薄，靜脈豐富并表露，范圍分別為4 cm×3 cm、3 cm×3 cm、2 cm×1.5 cm大小，探查腹腔時發(fā)現(xiàn)胎盤已穿透肌層，僅漿膜層包裹，徒手剝離尚順利，出血較多，送病理檢查證實。

治療方法：植入性胎盤的治療方法主要包括子宮切除術(shù)和保守性治療。前者適用于生命受到嚴(yán)重威脅時，有子宮全切和子宮次全切兩種術(shù)式；后者適用于生命不受嚴(yán)重威脅而產(chǎn)婦迫切希望保留生育功能且胎盤植入面積較小者，可采用徒手剝離胎盤，殘余灶刮匙搔刮、剪除，局部腸線8字縫扎止血，應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)胎盤部位局部注射以及術(shù)后使用米非司酮等方法，同時給予促進(jìn)子宮收縮、抗感染以及糾正貧血等支持治療。3～4周后血β-HCG降到正常，B超復(fù)查子宮內(nèi)無殘留胎盤組織。新生兒情況良好，7例母乳喂養(yǎng)充足，4例不充足改為混合喂養(yǎng)。本組資料中，輔以胎盤植入的局部注射MTX治療3例，輔以米非司酮口服治療2例，每周復(fù)查彩超了解植入部位血流情況，直至胎盤組織完全吸收或者自行排出，定期查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血β-HCG和陰道分泌物。

結(jié)果

11例產(chǎn)婦均有產(chǎn)時出血，發(fā)生失血性休克5例，因處理及時，無孕產(chǎn)婦死亡。1例因完全性植入行子宮次全切除術(shù)，10例保守治療成功保全子宮；取相應(yīng)組織(即切除子宮及宮壁組織)送病檢，證實為植入性胎盤。產(chǎn)后并發(fā)繼發(fā)性貧血(Hb≤80 g/L)9例，并發(fā)產(chǎn)后感染2例，不同程度影響了產(chǎn)婦的正?；謴?fù)，并帶來了很大身心傷害。

討論

植入性胎盤少見但危急，可引起嚴(yán)重產(chǎn)時出血、子宮穿孔、DIC，若處理不當(dāng)往往需要切除子宮，甚至致產(chǎn)婦死亡，近年來呈明顯上升趨勢[2]。植入性胎盤是產(chǎn)科的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，過去多行子宮切除手術(shù)，但由于患者多較年輕，迫切要求保留生育能力，近年來對保守治療的研究越來越多[3-4]，本組資料中除1例切除子宮外，其余均保守性治療，特別是有3例輔以MTX局部注射治療，2例輔以米非司酮口服治療。MTX是一種葉酸還原酶抑制劑，對二氫葉酸還原酶有高度的親和力，與之結(jié)合抑制二氫葉酸，從而使得二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，四氫葉酸是在體內(nèi)合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶，從而導(dǎo)致一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成收到抑制作用，從而對滋養(yǎng)細(xì)胞的生長發(fā)揮抑制的作用，破壞絨毛，使得胎盤組織發(fā)生壞死、吸收。米非司酮是一種孕酮受體拮抗藥，屬于新型抗孕激素，無孕激素、雌激素、雄激素和抗雌激素活性，能與孕酮受體結(jié)合，從而產(chǎn)生較強的抗孕酮作用，使得妊娠的絨毛組織及脫膜組織變性，促進(jìn)其凋亡，增加其纖溶性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫。

雖然保留子宮有利于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，對保證器官完整性、保護(hù)女性生理和心理健康有積極作用，但保守性治療的特點是止血緩慢，不夠徹底，治療過程中隨時可能出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染而無法保留子宮，甚至危及生命[5]。因此，加強預(yù)防減少其發(fā)生就日益成為產(chǎn)科領(lǐng)域研究的課題。

植入性胎盤的危險因素有前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、多產(chǎn)史、孕婦＞35歲、子宮發(fā)育不良等。剖宮產(chǎn)對子宮內(nèi)膜及肌層會造成不同程度的損傷，導(dǎo)致內(nèi)膜的血供減少，子宮肌層的纖維結(jié)締組織發(fā)生增生，當(dāng)孕婦再次妊娠時，為了滿足胎兒的需要，胎盤必須擴(kuò)大面積增加血供，從而胎盤延伸到子宮下段，導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生；如果胎盤進(jìn)一步延伸至子宮縱深處，侵入肌層，從而發(fā)生植入性胎盤。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，為避免胎盤的殘留，有些術(shù)者猛烈擦拭宮腔面或子宮內(nèi)膜面，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的損傷，從而增加再次妊娠時發(fā)生胎盤植入的可能性。其次，剖宮產(chǎn)術(shù)后，切口愈合是一薄層近似肌層的瘢痕形成，在切口縫合時，將兩端肌層及內(nèi)膜進(jìn)行縫合，但仍有可能因為對合不良、漏縫、感染或壞死等，導(dǎo)致出現(xiàn)子宮內(nèi)膜沒有覆蓋的區(qū)域，從而形成內(nèi)膜缺損區(qū)，為再次妊娠時發(fā)生胎盤植入創(chuàng)造條件。

由于受接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和醫(yī)療條件限制，本組資料病例均通過嚴(yán)格選擇，未將合并有中央性前置胎盤以及有明顯產(chǎn)前出血的病例接收診治，雖然樣本量不大，但是從本組資料的回顧性分析可以看出，剖宮產(chǎn)容易導(dǎo)致再次妊娠晚期胎盤異常，而前置胎盤等胎盤異常易與植入性胎盤共存。加強產(chǎn)前診斷可以避免倉促應(yīng)對，目前能對植入性胎盤做出產(chǎn)前診斷的只有超聲檢查，幾乎無其他可替代的[6]。隨著三維彩色B超的普及，有報道指出三維B超有較高的分辨率，適合普遍開展，聲像特征為胎盤中出現(xiàn)多個湍急的血竇，胎盤與宮壁之間邊界不清，肌層存在豐富的信號[7]。本組資料病例因醫(yī)療條件受限，均未做出產(chǎn)前診斷，但有一支強大合作的應(yīng)急醫(yī)療處置團(tuán)隊，11例均得到及時妥善處置，無孕產(chǎn)婦死亡。加強產(chǎn)科預(yù)防可以避免孕產(chǎn)婦死亡和減少植入性胎盤的發(fā)生，預(yù)防措施：①對醫(yī)療條件受限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強與有條件的上級醫(yī)院合作，對有胎盤異常等高危因素尤其有剖宮產(chǎn)史的孕婦，要創(chuàng)造條件進(jìn)行妊娠中晚期的產(chǎn)前三維彩色B超診斷，即使B超不明確的，也要高度警惕植入性胎盤的可能，早做應(yīng)對措施。②嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，從而使得剖宮產(chǎn)率下降，可以對孕婦采用導(dǎo)樂分娩、無痛分娩等分娩方式，減輕孕婦的恐懼，緩解分娩的疼痛。③提高剖宮產(chǎn)術(shù)的技術(shù)操作水平，以免發(fā)生醫(yī)源性子宮內(nèi)膜損傷。④避免粗暴子宮內(nèi)操作，造成對子宮的不必要損害，積極治療妊娠合并癥。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)顯然已成為植入性胎盤的重要高危因素，尤其在國家二胎政策放寬之后，生育二胎率增高，剖宮產(chǎn)再次妊娠婦女增多，產(chǎn)科醫(yī)生將面臨植入性胎盤發(fā)生數(shù)量的增加，積極處置保障生命安全固然重要，但更應(yīng)高度重視植入性胎盤的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)科預(yù)防，而作為產(chǎn)科醫(yī)生，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征和提高剖宮產(chǎn)等手術(shù)質(zhì)量是重點。

[1]戴鐘英.侵入性胎盤的命名、發(fā)生率及病因 [J].實 用 婦 產(chǎn) 科 雜 志,2008,24(12): 705-707.

[2]沈嵐,趙劍虹.32例植入性胎盤的臨床分析[J].中 華 急 診 醫(yī) 學(xué) 雜 志,2012,21(12): 1391-1393.

[3]王俊嶺.談植入性胎盤保守性治療[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(3):172-173.

[4]陳秀清,湯海燕,周?；?部分性胎盤植入幾種保守治療方法的效果比較[J].中國基層醫(yī)藥,2010,17(14):1984-1986.

[5]袁春桃,張翔.植入性胎盤36例治療分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(11):690-691.

[6]何碧嬋,唐薇,羅婕姝.植入性胎盤的超聲聲像圖表現(xiàn)及分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17 (5):938-939.

[7]楊秋紅,李娟,宋敏,等.前置胎盤合并植入18例臨床分析[J].中國婦幼保健,2008,23 (20):2802-2803.

Clinical analysis of 11 cases of cesarean delivery pregnancy again combined with placenta increta

Zhong Weiqin1,Shen Xinjian2
Department of Obstetrics and Gynecology,the Central Hospital of Shimen Town,Tongxiang City,Zhejiang Province 3145121
Department of Obstetrics and Gynecology,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Tongxiang City,Zhejiang Province3145002

Objective:To explore the etiology,diagnosis,treatment and prevention of cesarean delivery pregnancy again combined with placenta increta.Methods:The clinical history data of 11 cases of cesarean delivery pregnancy again combined with placenta increta were retrospectively analyzed.Results:11 cases were confirmed as placenta implantation,although they got the treatment, but its complications were more.It influenced maternal physical recovery,and brought great harm to the body and mind.Conclusion: The placenta increta should strengthen prenatal diagnosis and obstetric prevention,especially in countries to relax two-child policy,strictly grasping the cesarean section indications and improving the quality of caesarean operation are the key.

Placenta increta;Cesarean delivery;Clinical analysis;Prevention

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.49