醫(yī)保審核中常見問題分析及防范措施探討

李文娜 付廷海

濟(jì)南市中心醫(yī)院醫(yī)保辦公室，山東濟(jì)南 250013

由于醫(yī)保政策宣傳力度的欠缺,患者及科室人員對(duì)醫(yī)保知識(shí)獲知不足，科室之間溝通不暢,導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策盲點(diǎn)和誤區(qū)，加之我市醫(yī)保辦采用智能審核系統(tǒng)后，實(shí)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)醫(yī)保病人不合理費(fèi)用的查處力度加大，一旦出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，在當(dāng)月結(jié)算時(shí)一律拒付。該院作為三甲醫(yī)院，醫(yī)保住院病人逐年增多，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)保病人住院期間發(fā)生的不合理費(fèi)用，合理控制醫(yī)保費(fèi)用，該院于2012年10月成立了審核辦公室,由專人負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)保出院病人的病歷對(duì)照費(fèi)用明細(xì)單逐項(xiàng)進(jìn)行審核，同時(shí)監(jiān)督科室在服務(wù)過程中的違規(guī)行為。

1 常見問題

1.1 全額自費(fèi)項(xiàng)目無簽字或簽字不全

醫(yī)師對(duì)藥品、診療項(xiàng)目不熟悉，對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療項(xiàng)目未征得患者或家屬簽字同意即使用，如全額自費(fèi)藥品、衛(wèi)材、檢療項(xiàng)目，超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)等[1]，易發(fā)生患者不解而拒付。

1.2 不合理用藥

醫(yī)保藥品目錄中有很多限制類藥品，臨床醫(yī)師對(duì)適應(yīng)癥用藥的概念不強(qiáng)，出現(xiàn)違反限定適應(yīng)癥用藥，如重組甘精胰島素注射液，此藥限反復(fù)發(fā)作低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者，審核中發(fā)現(xiàn)血糖監(jiān)測(cè)值不低于正常值，病程中無“反復(fù)發(fā)作低血糖”的記錄，或病歷中無合并心腦血管、外周血管、腎病等并發(fā)癥的相關(guān)記錄及診斷的患者仍然使用。

1.3 收費(fèi)數(shù)量與醫(yī)囑時(shí)間、記錄次數(shù)不符

多見于檢療項(xiàng)目的收費(fèi)，如“心電監(jiān)測(cè)24 h、血氧飽和度監(jiān)測(cè)24 h”，審核時(shí)常見記費(fèi)數(shù)量多于實(shí)際使用時(shí)間及記錄次數(shù)；又如“微量血測(cè)定血糖Q6H”,因臨床工作多變，病人外出檢查等原因無法按時(shí)測(cè)定血糖或醫(yī)師口頭醫(yī)囑后未補(bǔ)錄，造成收費(fèi)、記錄、醫(yī)囑三者不符。

1.4 有收費(fèi)無醫(yī)囑

常見于搶救項(xiàng)目的收費(fèi)，如大、中、小搶救，氣管插管術(shù)等，醫(yī)師在給患者實(shí)施搶救措施后，未及時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑造成[1]。

1.5 分解收費(fèi)

臨床科室把物價(jià)部門規(guī)定項(xiàng)目包括的內(nèi)容，分解成多個(gè)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)，如已收取特級(jí)護(hù)理費(fèi)，同時(shí)收取重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)。

1.6 違規(guī)收費(fèi)

物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性衛(wèi)生材料仍然收取費(fèi)用[2]，如一次性乳膠手套、紗布?jí)K、輸液膠貼等。

1.7 替代收費(fèi)

某些新增收費(fèi)項(xiàng)目未對(duì)應(yīng)，無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，科室用其他項(xiàng)目替代收費(fèi)[1]，造成收費(fèi)名稱與實(shí)際不符。

1.8 院外檢查無報(bào)告單

患者住院期間，因病情需要到院外檢查（相應(yīng)費(fèi)用經(jīng)審批后納入該次住院一并結(jié)算），醫(yī)師不及時(shí)將檢查報(bào)告單粘貼于病歷，造成有收費(fèi)而無檢查依據(jù)的誤解[1]。

1.9 違規(guī)收治外傷患者

醫(yī)保政策規(guī)定：因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。醫(yī)師收治此類患者在入院通知單與病程記錄中對(duì)受傷原因的描述模糊或前后不一，病歷審核時(shí)，對(duì)不符合政策要求人員不予按醫(yī)保結(jié)算，造成患者誤解，易引起糾紛。

1.10 入院標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)

醫(yī)師違反醫(yī)保規(guī)定，為提高收治率，將不符合住院條件的可在門診檢查或治療、單純住院開藥的患者收入院[2]，該類患者住院時(shí)間短，住院期間費(fèi)用單一，有的不足起付線標(biāo)準(zhǔn)，病歷審核時(shí)不予通過。

1.11 出院帶藥超量

醫(yī)保政策規(guī)定病愈出院一般不予帶藥，確需帶藥不得超過7 d量，部分醫(yī)師不熟悉醫(yī)保規(guī)定，超量開具出院帶藥，病歷審核時(shí)必須退超出部分，同時(shí)增加臨床科室退藥的工作。

1.12 白蛋白使用指征不嚴(yán)

醫(yī)保政策規(guī)定使用蛋白類制品不能納入基本醫(yī)療報(bào)銷范圍，符合急搶救、大面積燒傷、低蛋白血癥且肝功能報(bào)告單中白蛋白值＜30g/L的患者可使用，但部分醫(yī)師對(duì)不符合以上病情的患者仍然使用[1]。

2 防范措施

2.1 全額自費(fèi)項(xiàng)目有簽字

臨床科室根據(jù)本科情況，將常用全額自費(fèi)項(xiàng)目形成表格，在入院介紹時(shí)告知患者或家屬，同意后簽字；院內(nèi)網(wǎng)設(shè)置檢療、藥品等項(xiàng)目的比例提示，便于應(yīng)用時(shí)查詢。

2.2 使用限制類藥物需有病程記錄

醫(yī)師下醫(yī)囑時(shí)有藥物限制條件提示，使用限制類用藥時(shí)，在病程中做相應(yīng)分析記錄[1]。如確需超限用藥，告知患者或家屬需全額自費(fèi)，同意后簽字使用。

2.3 醫(yī)囑、記錄、收費(fèi)相符

檢療項(xiàng)目在醫(yī)囑停止后及時(shí)停止相應(yīng)計(jì)費(fèi)，同時(shí)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)做好各項(xiàng)記錄；對(duì)未做已計(jì)費(fèi)的項(xiàng)目，按實(shí)際情況及時(shí)退費(fèi)；口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)錄。

2.4 合理收費(fèi)

科室固定收費(fèi)人員，熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)規(guī)定、醫(yī)保政策，合理收費(fèi)；取消物價(jià)規(guī)定的不能收取的一次性衛(wèi)生材料，新增收費(fèi)項(xiàng)目按程序申報(bào)[1]，批準(zhǔn)后據(jù)實(shí)收費(fèi)。

2.5 院外檢查報(bào)告單及時(shí)粘貼

院外檢查經(jīng)審批后可與本次住院費(fèi)用一并結(jié)算，醫(yī)師必須將報(bào)告單附于病歷，無報(bào)告單時(shí)審核人員及時(shí)聯(lián)系科室并督促將報(bào)告單及時(shí)送審。

2.6 外傷需備案

審核辦公室二次把關(guān)審核，一是辦理入院手續(xù)時(shí)對(duì)未寫明受傷原因的外傷患者暫時(shí)按自費(fèi)辦理，待出具相關(guān)證明文件后，按情況區(qū)分住院類別[1]，符合醫(yī)保政策的按醫(yī)保辦理，證明留存?zhèn)浒?；二是病歷送審時(shí)，審核入院通知單與病程記錄對(duì)受傷原因的描述是否前后一致，杜絕此類違反醫(yī)保政策規(guī)定的情況。

2.7 嚴(yán)把入院收治標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)院內(nèi)發(fā)生的降低收治標(biāo)準(zhǔn)，單純住院檢查、住院取藥等較普遍存在的情況在院網(wǎng)公示，要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，可以在門診檢查或治療的患者在門診就醫(yī)，嚴(yán)控住院取藥、住院檢查等情況的發(fā)生，使醫(yī)保金合理有效使用。

2.8 嚴(yán)查出院帶藥

審核人員對(duì)應(yīng)醫(yī)囑、出院記錄嚴(yán)查出院帶藥數(shù)量，對(duì)超量部分帶藥一律退掉。

2.9 嚴(yán)格執(zhí)行白蛋白的使用指征

對(duì)符合使用指征的患者，審核時(shí)，病歷中必須附相應(yīng)時(shí)間內(nèi)肝功能報(bào)告單；如使用時(shí)不符合指征要求，醫(yī)師必須告知患者及家屬同意，并簽自費(fèi)藥品知情同意書[1]。

醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，文件諸多，醫(yī)保審核工作看似簡(jiǎn)單，但在實(shí)際工作中涉及臨床、物價(jià)、計(jì)算機(jī)、藥劑等多部門，因此審核人員在工作中要具備高度的責(zé)任心，掌握并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，有效防范醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。

[1]孫玲，任渝江，鄭波，等.醫(yī)保工作中常見問題的防范措施[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2011，21（8）：900-901.

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[3]王淑月.加強(qiáng)職工教育，落實(shí)醫(yī)保政策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（27）：151-152.

[4]殷德昌,殷玥.醫(yī)院管理中醫(yī)保審核的作用[J].中外健康文摘,2013,(22):364-365.

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