社會(huì)工作構(gòu)建公立醫(yī)院的軟實(shí)力

王屹亭 王佳玲 王啟晨 李 郝

1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院，江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京 210029

社會(huì)工作構(gòu)建公立醫(yī)院的軟實(shí)力

王屹亭1王佳玲2王啟晨2李 郝2

1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院，江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京 210029

社會(huì)工作是協(xié)助他人適應(yīng)所在的社會(huì)環(huán)境，增強(qiáng)或恢復(fù)其社會(huì)功能的專業(yè)服務(wù)。醫(yī)療活動(dòng)中社會(huì)工作主要用于協(xié)助病人解除心理、社會(huì)問題，有效利用現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)。我國(guó)開展醫(yī)院社會(huì)工作的歷史悠久。社會(huì)工作與公立醫(yī)院有著千絲萬縷的聯(lián)系。對(duì)社會(huì)工作的認(rèn)識(shí)，需要提升到軟實(shí)力的戰(zhàn)略高度，并且對(duì)新醫(yī)改的深化提供有益的參考。

社會(huì)工作；公立醫(yī)院；軟實(shí)力

醫(yī)療活動(dòng)中社會(huì)工作主要用于協(xié)助病人解除心理、社會(huì)問題，有效利用現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)。從1921年協(xié)和醫(yī)院首創(chuàng)“醫(yī)務(wù)社會(huì)服務(wù)部”開始，我國(guó)開展醫(yī)院社會(huì)工作的歷史悠久。但是，目前在我國(guó)的醫(yī)療實(shí)踐中，社會(huì)工作仍然停留在可有可無的地位。普遍認(rèn)為社會(huì)工作是用于解決具體問題的。社工人員的人事關(guān)系和工資成本的歸屬還有不同的看法[1]。相關(guān)制度與政策研究也停留在社會(huì)工作專業(yè)化的角度[2]。事實(shí)上，社會(huì)工作具有深厚的內(nèi)涵。對(duì)社會(huì)工作的認(rèn)識(shí)，需要提升到軟實(shí)力的戰(zhàn)略高度。在我國(guó)，公立醫(yī)院占主體地位，也是醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。通過社會(huì)工作構(gòu)建公立醫(yī)院的軟實(shí)力將對(duì)新醫(yī)改的深化提供有益的參考。

1 社會(huì)工作和公立醫(yī)院的歷史溯源

社會(huì)工作的出發(fā)點(diǎn)是利他，最后的立足點(diǎn)是社會(huì)功能的恢復(fù)—即“助人自助”，展現(xiàn)了對(duì)人的社會(huì)屬性的關(guān)懷。雖然科學(xué)化、職業(yè)化的社會(huì)工作是伴隨工業(yè)化進(jìn)程而產(chǎn)生的，至今只有一百多年的時(shí)間。但是社會(huì)工作起源于貧民救濟(jì)或慈善事業(yè)，他們主體各異、形式多樣，是后來發(fā)展的基礎(chǔ)。而公立醫(yī)院的發(fā)展和演變也身處其中。

1.1 社會(huì)工作的前身—社會(huì)救濟(jì)催生公立醫(yī)院

公立醫(yī)院最初的源頭是宗教救濟(jì)所，也是社會(huì)工作的早期形式。有記載最早的公立醫(yī)院是370年的凱撒城。在宗教的統(tǒng)治與影響下，以信仰為第一要義，主要目標(biāo)是幫助患者[3]。13世紀(jì)初教會(huì)醫(yī)院開始被政府接手，城市管理者注入公共資金，巴黎、羅馬、倫敦等出現(xiàn)大型城市醫(yī)院。這一階段除了傳染病醫(yī)院和軍醫(yī)院之外，醫(yī)院主要是收治窮人的。醫(yī)院條件簡(jiǎn)陋，但畢竟是“無論聲望、信仰和性別的，向所有病人敞開大門的收容所”。惡劣的治療環(huán)境和居高不下的死亡率，決定了只有貧民患者才會(huì)自愿被收容。直到19世紀(jì)，大部分病人仍然留在家庭，由私人醫(yī)生上門診療[4]。早期公立醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)并不突出，醫(yī)療活動(dòng)被包含于社會(huì)工作的。

1.2 社會(huì)工作與公立醫(yī)院同步實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型

19世紀(jì)末，醫(yī)學(xué)理論的完善和技術(shù)創(chuàng)新帶來了各種診療設(shè)備，而這些設(shè)備大多只能集中在醫(yī)院。公立醫(yī)院的技術(shù)色彩變得濃厚，所耗用的藥品和設(shè)備日漸復(fù)雜，醫(yī)藥費(fèi)用大比例上升。越來越多的中上階層民眾對(duì)醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)生需求，私人醫(yī)生不再是主流的行醫(yī)模式[5]。技術(shù)規(guī)范和患者的主管感受上都對(duì)公立醫(yī)院的診療環(huán)境提出要求。公立醫(yī)院必須面對(duì)一些棘手的問題。例如1891年美國(guó)克利沃蘭德市將濟(jì)貧院轉(zhuǎn)變?yōu)槌鞘嗅t(yī)院，社會(huì)工作者進(jìn)入醫(yī)院為城市醫(yī)院的病人建立病案紀(jì)錄，以確認(rèn)病人身份。1900年開展院外救濟(jì)，社會(huì)工作者協(xié)助醫(yī)院將塞滿長(zhǎng)期病人和無家可歸內(nèi)戰(zhàn)老兵的病房“清理”出來[6]。隨著社會(huì)工作在公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型過程中創(chuàng)造出巨大價(jià)值，社會(huì)工作自身也邁出了職業(yè)化的步伐。當(dāng)今美國(guó)醫(yī)院是否設(shè)立社會(huì)服務(wù)部是鑒定醫(yī)院是否合格的一項(xiàng)指標(biāo)[7]。

1.3 東西方文明交融下的公立醫(yī)院社會(huì)工作

中國(guó)醫(yī)藥文化底蘊(yùn)深厚，但傳統(tǒng)中醫(yī)社會(huì)服務(wù)功能發(fā)展緩慢：從北魏開始出現(xiàn)由國(guó)家設(shè)立收治病人的醫(yī)館，從唐宋至明清各朝都有類似機(jī)構(gòu)，但始終未能推廣和延續(xù)。中醫(yī)現(xiàn)代化的進(jìn)程停滯不前，現(xiàn)代化是被西醫(yī)裹挾的結(jié)果。當(dāng)傳教士攜帶西醫(yī)技術(shù)進(jìn)入中國(guó)的時(shí)候,所面臨的惡劣環(huán)境不僅包括貧弱的民眾,還有出于無知和恐懼而編造的謠言。為了提高療效和消除誤解，西醫(yī)必須更大限度地介入民眾的日常生活。中國(guó)式的熟人社會(huì)也給西方人士留下了深刻的印象。20世紀(jì)初外籍專家蒲愛德、蘭安生受聘協(xié)和醫(yī)學(xué)院，為了提高衛(wèi)生服務(wù)的效果，以“社會(huì)服務(wù)”、“地段保健”理念為指導(dǎo)的全方位診療實(shí)踐是中國(guó)醫(yī)院社會(huì)工作的開端，后來又通過本土人員培訓(xùn)將實(shí)踐推廣至鄉(xiāng)村。公立醫(yī)院處于三級(jí)保健系統(tǒng)的核心地位，對(duì)鄉(xiāng)級(jí)保健所和村級(jí)保健員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，同時(shí)公立醫(yī)院也擁有通往末梢的社會(huì)工作渠道。建國(guó)后由財(cái)產(chǎn)公有制提供經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，包容了傳統(tǒng)醫(yī)藥的三級(jí)保健系統(tǒng)在全國(guó)推廣開來，取得舉世矚目的衛(wèi)生成果[8]。這也使得中國(guó)經(jīng)驗(yàn)被各國(guó)所重視和借鑒。

2 軟實(shí)力對(duì)于公立醫(yī)院的戰(zhàn)略意義

從歷史傳承中可以發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院存在兩個(gè)相互矛盾的戰(zhàn)略目標(biāo)：一是向所有的病人敞開大門，即使患者身無分文也要提供基本的救助；二是在醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的背景下開源節(jié)流控制預(yù)算，實(shí)現(xiàn)持久運(yùn)營(yíng)。同時(shí)歷史經(jīng)驗(yàn)也顯示：社會(huì)工作作為一種柔性的、非強(qiáng)制性的、非交易性的手段為公立醫(yī)院目標(biāo)實(shí)現(xiàn)起到巨大作用。1990年美國(guó)著名政治學(xué)家約瑟夫·耐于提出軟實(shí)力 （Soft Power）的概念，與硬實(shí)力相區(qū)別：硬實(shí)力是通過武力強(qiáng)制和利益交換對(duì)他人的行為施加影響并達(dá)到自己目的；軟實(shí)力則是通過價(jià)值觀的感召來吸引他人自愿采取和自己目標(biāo)一致的行動(dòng)[9]。軟實(shí)力最早用于制定宏觀層面的外交戰(zhàn)略，也用于微觀組織的戰(zhàn)略管理。公立醫(yī)院調(diào)動(dòng)內(nèi)部和外部的資源的能力—對(duì)患者、員工以及社會(huì)各界的影響力，也可以歸結(jié)為軟實(shí)力和硬實(shí)力。其中，軟實(shí)力更具戰(zhàn)略意義。

2.1 硬實(shí)力在公立醫(yī)院的發(fā)揮空間有限

公立醫(yī)院的強(qiáng)制力僅限于特定的情境和范圍。公立醫(yī)院可以具備剝奪對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)等社會(huì)權(quán)利的能力，強(qiáng)制地征集社會(huì)資源、組織衛(wèi)生工作。但只在特殊的情況如爆發(fā)疫情或戰(zhàn)爭(zhēng)，或其它處于高度集權(quán)的社會(huì)狀態(tài)，公立醫(yī)院作為國(guó)家意志的代表才具有這樣的強(qiáng)制力。多數(shù)情況下作為行政系統(tǒng)的末端，公立醫(yī)院的強(qiáng)制力是有限的。因?yàn)榻?jīng)常要面對(duì)弱勢(shì)群體，公立醫(yī)院甚至無法像作為一般民事主體借助司法系統(tǒng)的強(qiáng)制力。他們擁有的、能夠被剝奪的東西已經(jīng)很少，所以司法強(qiáng)制對(duì)他們并不構(gòu)成有效的威脅。強(qiáng)制措施可能帶來更為嚴(yán)重的后果的時(shí)候，公立醫(yī)院也很難獲得司法部門的配合。

公立醫(yī)院也不能夠自由運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿。公立醫(yī)院掌握一定的財(cái)政預(yù)算，可以通過利益交換的方式集中一部分資源。公立醫(yī)院的服務(wù)也具備一定的市場(chǎng)價(jià)值。但是公立醫(yī)院不是企業(yè)，為了保證公平性，服務(wù)過程不是等價(jià)的交易關(guān)系。耗用服務(wù)最多的群體，支付能力很可能是最低的。工作最為繁重的部門，可能是經(jīng)濟(jì)效益最差的部門。如果過度強(qiáng)調(diào)趨利避害的經(jīng)濟(jì)理性，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)容易背離正確的方向。所以一般情況下公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)和對(duì)外都無法使用經(jīng)濟(jì)杠桿。同時(shí)公立醫(yī)院的服務(wù)即使具備市場(chǎng)價(jià)值也不能夠隨意交換。非市場(chǎng)化是公立醫(yī)院的基本要求，一旦過界公立醫(yī)院將失去立足之本，成為追求利潤(rùn)最大化的經(jīng)濟(jì)主體。

2.2 軟實(shí)力在公立醫(yī)院的作用

首先，公立醫(yī)院的軟實(shí)力體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系管理，樹立醫(yī)院的威信、獲得患者的信任。公立醫(yī)院的資源是稀缺的，低價(jià)政策和共付制度都會(huì)刺激患者過度使用。床位是關(guān)鍵的醫(yī)療資源，輕癥患者不及時(shí)出院就會(huì)影響重癥患者的收治，道義勸說是加快病床周轉(zhuǎn)最好的方法。軟實(shí)力決定了勸說能否奏效。另外，醫(yī)療過程存在各種無法預(yù)計(jì)的可能。治療結(jié)果不符合人們預(yù)期的糾紛，會(huì)干擾醫(yī)療秩序甚至造成嚴(yán)重后果。軟實(shí)力體現(xiàn)在患方相信院方會(huì)盡力，能夠配合治療過程，理智地對(duì)待醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

其次公立醫(yī)院的軟實(shí)力體現(xiàn)在人力資源管理，調(diào)動(dòng)醫(yī)院?jiǎn)T工的工作積極性、凝聚人心、提高服務(wù)水平。醫(yī)務(wù)人員是知識(shí)型員工，不能依靠簡(jiǎn)單的科層監(jiān)督。軟實(shí)力是員工的自我認(rèn)同，是最好的激勵(lì)作用。另外，公立醫(yī)院為了履行救助、教學(xué)等社會(huì)職能，同時(shí)也為了控制人員成本，需要容納多種短期雇傭關(guān)系，提高了人力資源管理的難度：除了常見的見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修之外，還可能存在勞務(wù)派遣、多點(diǎn)兼職人員。軟實(shí)力所傳遞的價(jià)值觀是身份各異的員工平等合作、實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的基點(diǎn)。

最后公立醫(yī)院的軟實(shí)力體現(xiàn)在公共關(guān)系管理，醫(yī)院主動(dòng)接納媒體監(jiān)督、利用媒體開展形象宣傳。公立醫(yī)院是公共資源分配的平臺(tái)，公開和透明可以防范腐敗、增強(qiáng)信心、減少因誤解而產(chǎn)生的負(fù)面信息。同時(shí)，公立醫(yī)院還是資源集聚的平臺(tái)，除了政府的財(cái)政投入之外，還要吸引其它社會(huì)資源投入才能讓醫(yī)院有更充裕的物質(zhì)支持。對(duì)此，軟實(shí)力所發(fā)揮的作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過市場(chǎng)交易。無論是資金數(shù)量還是輿論效果方面，無償捐贈(zèng)比有償服務(wù)更適合公立醫(yī)院作為籌資渠道。

3 社會(huì)工作轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的軟實(shí)力

公立醫(yī)院成立專門的社會(huì)服務(wù)部門、有專業(yè)的社工人員和專項(xiàng)的預(yù)算，并不等于具備了軟實(shí)力。只有將社會(huì)工作 “助人自助”的理念融入醫(yī)院的管理，并進(jìn)行制度改造和流程再造才能形成軟實(shí)力。

3.1 扶危助困是軟實(shí)力的基本價(jià)值

軟實(shí)力是價(jià)值觀的傳遞。社會(huì)工作的重點(diǎn)是弱勢(shì)群體。物競(jìng)天擇、優(yōu)勝劣汰和弱肉強(qiáng)食是自然法則。對(duì)于人類社會(huì)來說，保障競(jìng)爭(zhēng)落敗的一方也能夠維持生存，是避免社會(huì)割裂和動(dòng)蕩的基本做法。對(duì)弱者憐憫和照顧的背后是對(duì)平等生存權(quán)利的認(rèn)可，是最能夠激起人們共鳴的情感。不是所有的人都有機(jī)會(huì)進(jìn)入強(qiáng)勢(shì)群體，但是自然和社會(huì)的規(guī)律讓任何人都可能成為弱勢(shì)群體的一員。所以，扶危助困是最容易讓人接受的價(jià)值觀

扶危助困的價(jià)值觀要求社會(huì)工作著眼于醫(yī)務(wù)工作的大局，突破部門和對(duì)象的局限建立更加公平的制度和流程。等候就診的患者是弱者，他們接受服務(wù)可能需要輪候和等待，但要給予同樣的機(jī)會(huì)：服務(wù)先后只能按照病情的輕重緩急來分配；公立醫(yī)院不應(yīng)該以支付能力作為區(qū)分服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，直接面對(duì)疾病、承擔(dān)壓力與風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員也是弱者，他們的薪酬可能是多樣化的，但是福利和保障必須公平，才能營(yíng)造助人的團(tuán)隊(duì)。院方對(duì)醫(yī)務(wù)人員能夠不論學(xué)歷、等級(jí)、合同期限，都給予平等的尊重和愛護(hù)，醫(yī)務(wù)人員才能對(duì)患者不論收入、地位、親疏關(guān)系，都給予平等的救助和關(guān)懷。

3.2 自立自強(qiáng)是軟實(shí)力的核心價(jià)值

軟實(shí)力還需要可持續(xù)的社會(huì)工作來不斷傳遞價(jià)值觀。對(duì)弱者的幫助如果停留包辦代替，會(huì)讓他們滋生惰性、消極等待。弱者成為社會(huì)的負(fù)擔(dān)，幫助就成了逆向淘汰。社會(huì)工作要作為常態(tài)延續(xù)下去，必須實(shí)現(xiàn)弱者自覺減少對(duì)幫扶的依賴。用自強(qiáng)自立的價(jià)值觀鼓勵(lì)他們從受助到自助、再到運(yùn)用自己的力量去助人。人們對(duì)于強(qiáng)者也有著天然的崇拜和效仿之情，平等發(fā)展的權(quán)利也是更高層次的共同追求。所以，自強(qiáng)自立的價(jià)值觀才是軟實(shí)力傳遞的核心內(nèi)容。

自立自強(qiáng)的價(jià)值觀要求社會(huì)工作在服務(wù)的同時(shí)給對(duì)方以明確的期望，使他們的行為和醫(yī)院的目標(biāo)一致。給予醫(yī)務(wù)人員完善的福利和保障，同時(shí)也要促使他們不斷提升職業(yè)技能和素養(yǎng)。給予患者機(jī)會(huì)平等和危急優(yōu)先的權(quán)利，也要促進(jìn)患者主動(dòng)降低公共資源的占用、提高病床周轉(zhuǎn)率等。另外，在對(duì)外宣傳展示自身形象的同時(shí)要拓展院外資源，加強(qiáng)與政府部門和社會(huì)組織的協(xié)作、吸納公眾捐助等。

開展社會(huì)工作和軟實(shí)力建設(shè)不僅僅是公立醫(yī)院內(nèi)部的范疇，還涉及更深更廣的制度完善和改造。當(dāng)社會(huì)工作在適宜的制度環(huán)境下形成自身的良性循環(huán)，公立醫(yī)院不僅自身具備軟實(shí)力，還會(huì)成為一座城市甚至一個(gè)國(guó)家軟實(shí)力的象征。

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Social Service build Soft Power of the Public Hospitals

WANG Yiting1WANG Jialing2WANG Qicheng2LIHao2
1.Kangda College of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu Province，210029 China；2.Yizheng College of Nanjing Medical University,Nanjing，Jiangsu Province，210029 China

Social work is the professional service to assist others to adapt to the social environment and to enhance or restore its social function.Medical socialwork ismainly to help patients relieve psychological and social problems,leading to the utilization of the existing health services effectively.There is a long history of social work in hospitals in our country.Social work has connected with public hospitals.Social work should be considered strategically from the point of soft power,which will give a beneficial reference for new medical reformation.

Social service；Soft power；Public hospital

R19

A

1672-5654（2015）03（a）-0119-03

2014-12-03）

王屹亭（1977-），女，江蘇南京人，博士研究生，副教授，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)院管理。