一例異位妊娠診治體會(huì)

【摘要】1例28歲女性因“停經(jīng)8+4周，陰道反復(fù)流血4周”為主訴入院。入院后β-hCG數(shù)值明顯低于閾值及陰道彩超未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠情況下，考慮為異位妊娠的診治過(guò)程體會(huì)。探討米非司酮于國(guó)內(nèi)外對(duì)于懷疑為異位妊娠患者的使用指證，及依靠β-hCG數(shù)值小于100 IU/L或于正常范圍數(shù)值，其可作為異位妊娠破裂指標(biāo)唯一指標(biāo)嗎？并探討是否有相關(guān)綜合參數(shù)分級(jí)系統(tǒng)，用于急診醫(yī)師與患者溝通并評(píng)估預(yù)后。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.05.110

作者單位：1 361022 廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院急診科2 361022 廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院婦產(chǎn)科

The Experience of Treatment for One Case of Ectopic Pregnancy

YANG Juchun 1，2YANG Chihkai 1LI Wencheng 1CHUANG Chunghsun 1CHEN Mengkun 2HE Xinqin 21 Department of Emergency，Xiamen Chang Gung Hospital，Xiamen 361022，China 2 Department of Gynecology and Obstetrics，Xiamen Chang Gung Hospital，Xiamen 361022，China

【Abstract】

A case of ectopic pregnancy treatment experience was reported in this study. An Admission 28-year-old woman at 8 weeks，gestation by LMP complains of a 4 weeks history of repeat mild viginal bleeding. The β-hcg level is below the threshold and no intrauterine gestational sac is noted on endovaginal sonography. To evoluate the indication of mifepristone at home and abroad at present for suspect ectopic pregnancy patients. Rely on the β-hCG value of less than 100 IU/L or in the normal range values，which can be used as the only index of ruptured ectopic pregnancy? Whether there is a correlation of comprehensive parameters of grading system. And it can help communication for the relation between emergency physician and patient to approach the prognosis.

【Key words】 Ectopic pregnancy，Mifepristone，Methotrexate

1 病例

患者，28歲，主訴因“停經(jīng)8 +4周，陰道反復(fù)流血4周”于2014.10.17入院?；颊咂綍r(shí)月經(jīng)不規(guī)律，3/40～50 +天，末次月經(jīng)為2014.08.17。4周前無(wú)任何誘因下出現(xiàn)陰道淋漓流出血，逐漸增多，量同平時(shí)月經(jīng)量，無(wú)腹痛、里急后重或肛門(mén)墜脹感等不適。入院前18 d（2014.09.30）就診外院行超聲示“宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊”，子宮、雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常聲像圖；查血β-hCG為209.7 IU/L，并于當(dāng)日自陰道排出豬肝樣組織，伴較多陰道流血，將組織物送檢，病理回報(bào)“蛻膜樣組織”，之后在門(mén)診動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血hCG下降不明顯（2014.10.07 β-hCG為206.6 IU/L，2014.10.13. β-hCG為230.3 IU/L），予米非司酮治療（每次服用25 mg Bid）?；颊哂?014.10.14出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感，無(wú)發(fā)熱及惡心、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)頭痛、頭暈及心慌、胸悶、氣短等不適。2014.10.17來(lái)我院行彩超示：1、“宮頸部高回聲結(jié)節(jié)（息肉？）”；2、宮頸囊腫。并查血β-hCG為233.27 IU/L?；颊甙l(fā)病以來(lái)，飲食睡眠可，體重?zé)o明顯改變，大小便正常?；颊呒韧?011年4月因“左側(cè)輸尿管下端結(jié)石”于我院行“經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)+膀胱鏡、尿道鏡檢查”，術(shù)后恢復(fù)好；否認(rèn)“糖尿病、高血壓”等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。未婚，有性生活史，G2P0，2008年人流1次，平時(shí)工具避孕。入院時(shí)查體：T36.6 ℃，P65次/分，R18次/分，BP119/64 mm Hg。BMI值：28。神志清楚，體型肥胖，上唇可見(jiàn)少量胡須，面部皮膚可見(jiàn)散在痤瘡，心肺查體未見(jiàn)明顯異常，腹部平坦，腹軟，無(wú)肌緊張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。專科情況：（陰道出血量較多）暫未查。輔助檢查：血常規(guī)：134 g/l。因患者未婚未育，有性生活史，停經(jīng)8+4周，陰道淋漓出血4周，當(dāng)患者停經(jīng)6+2周彩超示宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊囊，查血hCG低水平，陰道排出物送病檢回報(bào)蛻膜樣組織，后定期測(cè)血hCG無(wú)明顯下降，考慮異位妊娠可能性大，患者現(xiàn)出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感，腹盆腔積血暫不能排除。但患者平素月經(jīng)不規(guī)律，末次同房時(shí)間不詳，血hCG水平過(guò)低，不能完全除外宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)的可能。入院后患者生命征平穩(wěn)，血色素正常，無(wú)急腹癥狀，予期待保守治療（米非司酮保守治療），期待保守治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血hCG及陰道彩超，并密切觀察患者自覺(jué)癥狀、及生命征變化?；颊哂?014.10.17～2014.10.20住院期間，仍有少量陰道出血，色暗紅，仍有下腹悶脹不適，但肛門(mén)墜脹感有明顯緩解，無(wú)明顯心慌及氣短等不適，食欲好，大小便正常。生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。米非司酮藥物保守治療期間無(wú)特殊不適，生命體征平穩(wěn)。10月19日復(fù)查β-hCG為196.98 IU/L值較前明顯降低。并予以辦理出院及囑咐患者10月22日來(lái)門(mén)診復(fù)查。患者于10月22日回門(mén)診復(fù)查β-hCG為140.35 IU/L，值又較先前明顯減少，繼續(xù)給予患者米非司酮治療，服藥方法同上。患者于2014.10.27前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性隱痛，伴肛門(mén)墜脹感，無(wú)頭暈、頭痛等不適，無(wú)暈厥即來(lái)我院急診行B超檢查示：（1）左附件區(qū)不均質(zhì)回聲團(tuán)（宮外孕可能性大）；（2）宮頸管高回聲結(jié)節(jié)（息肉可能）；（3）宮頸納囊；（4）子宮前后方游離性積液（血性）。復(fù)查β-hCG為62.68 IU/L，故再次擬“異位妊娠”收入住院。根據(jù)患者病情、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，基本考慮異位妊娠，B超提示盆腔包塊大于5 cm，有盆腔積血，當(dāng)時(shí)建議腹腔鏡手術(shù)探查治療，但患者仍強(qiáng)烈要求保守治療，考慮患者生命征平穩(wěn)，血色素正常，予補(bǔ)液及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血hCG及陰道彩超觀察病情變化；患者2014.10.27～29日住院期間仍有少量陰道出血，色暗紅，仍有下腹悶脹不適，但有明顯緩解，無(wú)明顯心慌及氣短等不適，食欲好，大小便正常。生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。10.28復(fù)查血常規(guī)無(wú)明顯改變，復(fù)查β-hCG為52.74 IU/L；10.29再次復(fù)查β-hCG為51.32 IU/L，并復(fù)查彩超提示：（1）左側(cè)附件不均質(zhì)條狀高回聲（宮外孕保守治療后）范圍約：1.7 cm×1.5 cm、4.2 cm ×1.6 cm，可見(jiàn)血流信號(hào)。（2）盆腔積液：前后徑約2.0 cm（子宮前）、2.2 cm（子宮后）。當(dāng)日患者強(qiáng)烈要求出院并給予辦理，囑咐患者定期回門(mén)診追蹤檢查?；颊?0.31回診復(fù)查β-hCG為50.37 IU/L，并復(fù)查彩超提示：（1）左附件區(qū)包塊（宮外孕復(fù)查），大小約：3.5 cm×1.7 cm，未探及典型流速曲線，中心見(jiàn)小無(wú)回聲區(qū)，呈面圈征，邊緣可見(jiàn)點(diǎn)狀血流 ；（2）盆腔大量積液（較大者范圍約：6.0 cm×3.0 cm，透聲差，其內(nèi)充滿細(xì)膩點(diǎn)狀低回聲）。11月7日再次回門(mén)診復(fù)查β-hCG為21.88 IU/L，并復(fù)查彩超提示：（1）左附件區(qū)包塊（宮外孕復(fù)查），大小約：3.1 cm×1.7 cm，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，邊緣可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。（2）盆腔積液（最大前后徑約2.5 cm，內(nèi)透聲佳）?；颊哂?1月21日回診，生命體征穩(wěn)定，無(wú)腹痛，食納、睡眠好，復(fù)查β-hCG為3.19 IU/L，彩超提示：（1）左側(cè)附件區(qū)混合性回聲包塊（宮外孕治療后），大小約2.9 cm×1.8 cm，形態(tài)欠規(guī)則，境界清晰，內(nèi)部回聲略欠均，其內(nèi)可見(jiàn)少量彩色血流信號(hào)。（2）盆腔積液（范圍約6.3 cm×5.0 cm，內(nèi)透聲欠佳）。

2 分析與討論

2.1 概論

自20世紀(jì)70年代以來(lái)，異位妊娠發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均呈急劇上升趨勢(shì)。其主要病因與盆腔感染、性傳播性疾病以及宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）廣泛使用，另外如盆腹腔手術(shù)史、人工流產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)，皆增加異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)性 ［1］。目前對(duì)于診斷異位妊娠國(guó)內(nèi)外主流傳統(tǒng)治療仍以甲氨蝶呤（MTX）為最常用，其能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，胚胎停止發(fā)育、逐漸壞死、脫落吸收，對(duì)未來(lái)妊娠無(wú)毒副作用，流產(chǎn)率或胎兒畸形率無(wú)明顯影響。但是其相關(guān)副作用較多如常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)，肝功能損害，包括黃疸。也有文獻(xiàn)提示患者出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，主要為白細(xì)胞和血小板減少 ［2］。其他MTX合并米非司酮使用國(guó)內(nèi)外也有相關(guān)文獻(xiàn)記載，但目前也未應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外指南。而期待療法依舊存在一定風(fēng)險(xiǎn)性。遂由此個(gè)案探討小劑量米菲使用于早期異位妊娠患者的治療預(yù)后及相關(guān)并發(fā)癥研究。對(duì)于米非司酮治療異位妊娠國(guó)外文獻(xiàn)較少，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)90年代相關(guān)個(gè)案報(bào)道多，也描述米非司酮并發(fā)癥較甲氨蝶呤少等優(yōu)勢(shì) ［3-4］，對(duì)于患者的選擇及相關(guān)變數(shù)分類、使用持續(xù)時(shí)間、劑量標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)也有部分文章闡述 ［5］。此患者于入院前外院就使用米非司酮，并再次于我院住院早期使用，相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)明顯意義，β-hCG數(shù)值下降、未有腹痛、破裂情況。但可惜米菲仍欠缺大規(guī)模研究，缺乏實(shí)證醫(yī)學(xué)，國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)于患者選擇類型相關(guān)變數(shù)存在變異，甚至目前國(guó)內(nèi)國(guó)外醫(yī)藥指南尚無(wú)共識(shí)。

2.2 鑒別分析思維

患者再次入我院急診時(shí)β-hCG數(shù)值逐漸下降小于100 IU/L，提示米非司酮于最初治療上有明顯成效，但此時(shí)以突發(fā)腹痛入院，仍需謹(jǐn)記宮外孕破裂不能排除。急診行陰道彩超見(jiàn)左側(cè)輸卵管包塊，面積大于5 cm，且合并盆腔內(nèi)出血情況，體檢時(shí)患者下腹部壓痛、腹肌稍緊張，合并反跳痛，血紅蛋白數(shù)據(jù)提示115 g/l，酮數(shù)值4.02 ug/l。而依據(jù)目前可靠實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，β-hCG數(shù)值變化曲線及經(jīng)陰道彩超 ［6］。此患者異位妊娠診斷基本明確。

然而急診對(duì)于育齡女性，突發(fā)下腹疼痛，鑒別上應(yīng)與急腹癥胃腸穿孔、急性闌尾炎、宮內(nèi)先兆流產(chǎn)、卵巢囊腫突發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、卵巢巧克力囊腫破裂、出血性輸卵管炎、右側(cè)泌尿道結(jié)石等疾患區(qū)分。Wang YD，Teng等人相關(guān)研究，取后穹窿血積液或術(shù)中盆腔血與靜脈血h CG比值（Rp/v－h(huán) CG）可以區(qū)分并鑒別宮內(nèi)妊娠合并腹腔積血不明原因與異位妊娠之間關(guān)系 ［7］。

探討β-hCG數(shù)值高低是評(píng)估異位妊娠發(fā)生破裂唯一標(biāo)準(zhǔn)嗎？雖教科書(shū)提及β-hCG數(shù)值小于100 IU/L的異位妊娠患者，其發(fā)生異位妊娠破裂可能性低，但依然有個(gè)案報(bào)道提示β-hCG數(shù)值正常范圍患者，發(fā)生破裂個(gè)案。有相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為異位妊娠破裂可能與β-hCG水平高低及變化曲線相關(guān)，特別以大于5000 IU/L作為界限，另外附件腫物大于3公分以上，以此做為藥物保守與否 ［8］。也有部分文獻(xiàn)認(rèn)為附件大小并非破裂完全因素，真正決定性因素應(yīng)該與胚胎浸潤(rùn)深度也就是孕酮相關(guān) ［9］。

2.3 預(yù)測(cè)指標(biāo)探討

傳統(tǒng)上對(duì)于腹部體征明顯、陰超診斷明確及盆腔積液患者，診斷為異位妊娠即符合手術(shù)適應(yīng)癥。但女性患者因有生育需求性，而盆腔特殊解剖位置、即使小動(dòng)脈出血、組織崩裂可能，皆有自行充分止血情況。而此時(shí)生命體征、血紅蛋白數(shù)值變化、患者整體意識(shí)情況為觀察重點(diǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)提示宮外孕破裂腹腔出血量多少，與單獨(dú)生命體征并非呈正相關(guān) ［10］。然而急診醫(yī)師及一線婦產(chǎn)科醫(yī)師于現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下是否有更好預(yù)測(cè)指標(biāo)提早告知患者保守治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性高，甚至可能失敗幾率，以及需轉(zhuǎn)為手術(shù)必要性。目前急診陰道彩超除觀察包塊大小、有無(wú)心管及血流相關(guān)活動(dòng)以及盆腔出血量的動(dòng)態(tài)評(píng)估觀察。

除此之外，1991年Fernundez等則提出以懷孕周數(shù)、β-hCG水平數(shù)值、孕酮、患者腹部體征、以及超聲盆腔出血量及輸卵管血腫直徑為評(píng)分參數(shù)，此參數(shù)原為對(duì)藥物保守治療評(píng)分參考，如總分＞12分提示藥物保守治療的成功率僅 50％ ［11］。

如將此參考數(shù)據(jù)及分級(jí)用于急診及婦科一線醫(yī)師與患者探討溝通橋梁，告知患者目前其整體狀態(tài)，繼續(xù)觀察療法與是否手術(shù)對(duì)整體預(yù)后及生存率能否有所提升，目前仍無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。