老年人棗核致腸穿孔診治體會(huì)（附5例報(bào)告）

劉及時(shí) 周耀湘 湯建華 蔡銀忠 許克勤 謝偉410600湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧鄉(xiāng)醫(yī)院普外科

老年人棗核致腸穿孔診治體會(huì)（附5例報(bào)告）

劉及時(shí) 周耀湘 湯建華 蔡銀忠 許克勤 謝偉
410600湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧鄉(xiāng)醫(yī)院普外科

目的：探討老年人棗核致腸穿孔的臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析棗核致腸穿孔患者5例的臨床資料。結(jié)果：回腸穿孔3例，乙狀結(jié)腸穿孔2例。術(shù)前誤診4例（80％）。1例乙狀結(jié)腸穿孔患者行直接修補(bǔ)，1例乙狀結(jié)腸穿孔患者取出棗核后作乙狀結(jié)腸造瘺。結(jié)論：老年人棗核致腸穿孔缺乏特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前誤診率高。術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史、早期正確診斷、及時(shí)合理的外科手術(shù)治療是保證療效的關(guān)鍵。

老年人；刺傷；腸穿孔

老年人棗核刺傷腸管致穿孔少見(jiàn)，起病急，發(fā)展較快，術(shù)前診斷困難，誤診率高，大多有便秘史，合并有內(nèi)科基礎(chǔ)病，有一定的死亡率。1998年8 月-2014年7月收治老年人因棗核刺傷腸管致穿孔患者5例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者5例，男2例，女3例，平均年齡71歲，既往均有不同程度的便秘史，合并高血壓、冠心病4例，糖尿病3例，老慢支3例。臨床表現(xiàn)：發(fā)病至就診時(shí)間8 h內(nèi)1例，8～24 h 1例，24～72 h 3例。誘因：2例有用力大便史，2例當(dāng)?shù)乜诜兴帯?例均有劇烈腹痛、隨后腹脹、嘔吐，腹肌緊張、壓痛、反跳痛。4例腸鳴音弱，血便1例。腹部X線片：5例均無(wú)膈下游離氣體，4例有腸管積氣、積液；擴(kuò)張；腹穿有2例抽出少量混濁液體，B超檢查腹腔積液2例。術(shù)前確診1例，誤診4例，3例誤診為急性闌尾炎，1例誤診為左結(jié)腸癌。

治療方法：本組病例均經(jīng)積極術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，全麻下行急診剖腹探查，吸出腹內(nèi)膿液，常規(guī)探查肝、膽、胰、胃、十二指腸，闌尾及子宮附件均未見(jiàn)異常。考慮為小腸或大腸少見(jiàn)病。結(jié)果發(fā)現(xiàn)回腸近回盲部約50 cm左右有棗核且刺破腸壁形成穿孔。小心取出棗核，切除穿孔周?chē)[，增厚腸壁作病檢，同時(shí)予以修補(bǔ)回腸。1例乙狀結(jié)腸被棗核刺破形成周?chē)撃[，取出棗核后作穿孔附近腸壁切除病檢，乙狀結(jié)腸造瘺。1例乙狀結(jié)腸下段穿孔病例，術(shù)前診斷明確，小心將棗核從直腸內(nèi)退出，見(jiàn)腸穿孔大小0.2 cm，考慮到穿孔時(shí)間短，腸壁局部炎癥水腫不嚴(yán)重，又腸道空虛作Ⅰ期修補(bǔ)，從肛門(mén)內(nèi)置入26號(hào)蕈形管1根，蕈形管口側(cè)超過(guò)穿孔處。同時(shí)于盆腔內(nèi)放置腹腔引流管1根。

結(jié)果

本組病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為棗核刺破腸壁致腸穿孔。其中4例術(shù)中病檢為炎癥，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，1例乙狀結(jié)腸穿孔術(shù)中Ⅰ期修補(bǔ)。術(shù)后3個(gè)月腸鏡病檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤。均治愈出院。取出棗核形狀呈紡錘形，兩端尖銳，質(zhì)堅(jiān)硬，整個(gè)棗核長(zhǎng)2.5 cm以上。分析為特大棗核。

討論

穿孔發(fā)生原因及機(jī)理：棗核刺傷腸致穿孔好發(fā)于有慢性便秘史老年人，在解剖上老年人乙狀結(jié)腸腸壁薄弱，腸腔較小，最小處約2.5 cm[1]。乙狀結(jié)腸下端有直腸肛門(mén)括約肌，回腸下端有回盲瓣，棗核從近端腸管隨腸蠕動(dòng)推向遠(yuǎn)端，受到上述括約肌閥門(mén)作用，使棗核通過(guò)受阻。另外，加上用力大便和中藥促進(jìn)腸蠕動(dòng)的誘因?；啬c下端和乙狀結(jié)腸劇烈收縮，腸管進(jìn)一步變細(xì)。其內(nèi)棗核就可刺破腸壁形成穿孔。

誤診原因：①醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)不足和對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠，詢問(wèn)病史不仔細(xì)、不全面，沒(méi)有詢問(wèn)到特殊飲食史。②疾病發(fā)生后患者劇烈腹痛等不適也致難以全面陳述病史，沒(méi)有想到進(jìn)食大棗也會(huì)致病。③棗核致腸穿孔后，穿孔小、糞便漏出少，老年人反應(yīng)遲鈍，腹壁薄弱、腹膜炎體征相對(duì)較輕。腹部X片檢查：膈下常無(wú)游離氣體，B超及腹穿等檢查不能提供有效的診斷依據(jù)。④本病起病急，有劇烈腹痛，老年人合并病多，不允許過(guò)多的檢查。

診斷：老年人棗核致腸穿孔發(fā)病少，又無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。很容易與消化道潰瘍并穿孔、急性闌尾炎、腸道腫瘤、腸梗阻等急腹癥相混淆。極易誤診，往往到手術(shù)中才能明確診斷[2]。提高術(shù)前診斷率關(guān)鍵在于對(duì)本病有充分認(rèn)識(shí)[3]。有下列情況就要考慮本?。孩倮夏耆擞虚L(zhǎng)期習(xí)慣性便秘。②近期進(jìn)食過(guò)大棗，尤其有完整吞服大棗史。③有用力大便或使用促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物后突發(fā)劇烈腹痛，難以忍受。④有腹膜炎體征，但又無(wú)氣腹征。⑤肛門(mén)指診有干結(jié)大便或血便。

治療：盡早手術(shù)處理是治療本病關(guān)鍵。術(shù)中要全面、仔細(xì)探查腹腔，因穿孔小，有時(shí)會(huì)漏診，并且要檢查棗核兩端是否均刺破了腸壁。是否有其他腸壁損傷，如果有即一并處理。另外，也要排除小腸或結(jié)腸原本就存在的潰瘍、憩室、腫瘤等病灶，最好術(shù)中取病檢。如高度懷疑惡性腫瘤，術(shù)中就要作快速切片，這樣利于采用正確術(shù)式，一并處理原有病灶。術(shù)式由術(shù)中情況決定，小腸穿孔多Ⅰ期修補(bǔ)。結(jié)腸穿孔，Ⅰ期修補(bǔ)或先作大便轉(zhuǎn)流，Ⅱ期手術(shù)還納。但Ⅰ期修補(bǔ)對(duì)結(jié)腸穿孔選擇要十分慎重。只有當(dāng)腸穿孔時(shí)間短，穿孔小，局部腸壁炎癥水腫不嚴(yán)重，胃腸道空虛，全身情況好，無(wú)明顯貧血、低蛋白血癥、糖尿病、動(dòng)脈硬化等才可使用。

預(yù)防：在人口逐漸老齡化的中國(guó)，飲食是人民特別關(guān)注的問(wèn)題。大棗又是一種好食材，尤其受老年朋友喜愛(ài)。在食用中，要盡量選用棗核較小的或是去核大棗。更不能囫圇吞棗，誤將棗核吞食，避免此病發(fā)生。

[1]張東銘.大腸肛門(mén)局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2001：45.

[2]馮霞飛，葉進(jìn)燕，周小浩，等.乙狀結(jié)腸穿孔33例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2007，47（27）：41.

[3]張明金，吳建斌.自發(fā)性大腸穿孔診治體會(huì)：附9例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志，2005，14（10）：769-771.

Diagnosis and treatment experience of the elderly with intestinal perforation caused by date pit（5 cases of report attached）

Liu Jishi，Zhou Yaoxiang，Tang Jianhua，Cai Yinzhong，Xu Keqin，Xie Wei
Department of General Surgery，Ningxiang Hospital Affiliated to Hunan University of Chinese Medicine 410600

Objective：To explore the clinical characteristics of the elderly with intestinal perforation caused by date pit.Methods：The clinical data of 5 cases of patients with intestinal perforation caused by date pit were analyzed retrospectively.Results：3 cases were ileal perforation，2 cases were sigmoid perforation.4 cases were preoperative misdiagnosed（80％）.One case of patients with sigmoid perforation were repaired directly，one case of patients with sigmoid perforation were given sigmoid fistula after taking the date pit out.Conclusion：The elderly with intestinal perforation caused by date pit lacked specific clinical manifestations.The preoperative misdiagnosis rate was high.Preoperative detailed history，early correct diagnosis，timely and reasonable surgical treatment were the key to ensure curative effect.

Elderly；Puncture；Intestinal perforation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.57