ICU呼吸機相關(guān)肺炎的非藥物性護理

ICU呼吸機相關(guān)肺炎的非藥物性護理

葉赫娜拉俊

目的通過綜合性非藥物護理措施以降低ICU呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的死亡率，縮短機械通氣（MV）時間，提高救治成功率。方法收錄我科在2014年1月～2015年1月收治行機械通氣患者310例，診斷VAP患者為167例，約占54%。采取多種非藥物性護理措施，觀察患者MV通氣時間，死亡率，住院時間，住院費用變化。結(jié)果167例VAP患者經(jīng)過采取綜合性非藥物性護理措施，患者MV時間縮短，死亡率降低，救治成功率提高。結(jié)論通過積極的非藥物性護理措施，有助于降低ICU VAP患者的死亡率，減少機械通氣時間，提高救治成功率。

ICU，呼吸機相關(guān)肺炎，非藥物性護理

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)病房內(nèi)需要機械通氣治療的患者增多，隨之而來呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia VAP）的發(fā)生率升高。由于抗生素的廣泛使用，多藥耐藥菌株出現(xiàn)，導(dǎo)致患者脫機困難，死亡率升高，住院費用增加。通過綜合性的非藥物護理措施能夠降低VAP患者的機械通氣時間及死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科在2014年1月～2015年1月1年收治行機械通氣患者310例，其中根據(jù)2013年VAP臨床指南［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：機械通氣48 h以上，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)。若同時具備2項以上表現(xiàn)，即考慮VAP：（1）體溫＞38℃或＜36℃。（2）外周血白細(xì)胞（WBC）＞10.0×109/L或＜4.0×109/L。（3）氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，需排除肺水腫，ARDS，肺結(jié)核等疾病。診斷VAP患者為167例，約占54%。因VAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此需要獲得病原學(xué)診斷。

1.2 非藥物護理

根據(jù)我國2013年在中華內(nèi)科雜志發(fā)表的呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防及治療指南的內(nèi)容采用如下護理措施：抬高床頭使患者保持半坐臥位；引流聲門下分泌物；監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊的壓力；給予腸內(nèi)營養(yǎng)；加強護士手衛(wèi)生及消毒隔離；加強口腔護理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次的研究數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用（n）%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示本組病例機械通氣時間（10.3±2.8）d，ICU住院時間（18.3±3.3）d，死亡率41.3%。

3 討論

VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。重癥監(jiān)護室患者病情危重，活動受限，常導(dǎo)致免疫力低下，VAP發(fā)病率高，導(dǎo)致監(jiān)護室住院時間，MV時間均延長，增加患者住院費用，影響預(yù)后。且隨著多藥耐藥菌株多發(fā)，導(dǎo)致治療困難，故非藥物性護理措施對患者治療尤為重要。

抬高床頭使患者保持半坐臥位：抬高床頭（30°～ 45°）可有效預(yù)防VAP，尤其有利于行腸內(nèi)營養(yǎng)患者，可減少反流［2］。但抬高45°，在實際護理操作中難實現(xiàn)，因患者無法長時間耐受，且床頭過高，皮膚剪切力過大，增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。故多采用抬高30°，保證患者耐受性，減小護理難度，減輕水腫，增加通氣，避免胃腸反流。

口腔及咽部的定植細(xì)菌可隨口腔分泌物到達并聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方，并可進入肺部，是導(dǎo)致VAP的重要原因。故需要加強口腔護理，引流聲門下分泌物以及監(jiān)測球囊的壓力。我科氣管插管或氣管切開均采用三腔管，可進行沖洗并吸引。在分泌物濃度大時，可反復(fù)沖洗。多采用間斷沖洗吸引，避免持續(xù)吸引導(dǎo)致局部出血等情況。套囊可防止反流，也可防止口腔分泌物流入氣道，故合適的壓力既可保持功效也可保護氣管黏膜完整。故每4 h監(jiān)測1次套囊壓力，使之保持在20～25 cm H2O，可有效預(yù)防VAP［3］。

有研究表明，加強口腔護理可有效預(yù)防VAP［4］。口腔護理除常規(guī)用生理鹽水外，先吸出口腔分泌物，用口潔凈漱口液對患者的牙面，頰部，舌面，咽喉，上顎進行反復(fù)沖洗，清除痰痂及血痂。特別是經(jīng)口插管患者，由于導(dǎo)管影響操作，更應(yīng)小心仔細(xì)清理。

醫(yī)護人員的手是病原體的重要傳播途徑。21%的醫(yī)護人員手上定植有革蘭氏陰性桿菌［5］。進行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，可有效降低VAP。另外對已發(fā)現(xiàn)的多藥耐藥菌感染患者按照院內(nèi)感染管理的要求實施嚴(yán)格的消毒隔離，也可有效降低VAP的發(fā)生。故我們在工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，加強宣傳教育。但實際工作中，特別是面臨多個危重患者搶救時，仍做的不夠。

進行腸內(nèi)營養(yǎng)的支持，可恢復(fù)患者的胃腸功能，恢復(fù)正常的腸道菌群，增加營養(yǎng)，減少誤吸［6］。我們多采用空腸管，反流情況較胃管少。

VAP在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導(dǎo)致重癥監(jiān)護室住院時間和機械通氣時間延長。目前國內(nèi)VAP的發(fā)病率為4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%［7-9］。我科VAP發(fā)病率54%，發(fā)病率偏高，考慮與病房長期滿負(fù)荷運轉(zhuǎn)，人員不足，護理措施未能完全落實等多種因素有關(guān)。通過加強護理人員配備，加強培訓(xùn)，進行綜合性非藥物性護理措施的干預(yù)，病死率、機械通氣時間，平均住院時間均有改善，但未能達到國內(nèi)水平。

［1］中華醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)分會． 呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南［J］．中華內(nèi)科雜志，2013，52（9）：1-20．

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Non Drug Nursing of ICU Ventilator Associated Pneumonia

YE Henalajun People's Hospital of Wuhan University，Wuhan430060，China

ObjectiveTo reduce the mortality of ICU ventilator associated pneumonia（VAP）and to shorten the time of mechanical ventilation（MV），and to improve the success rate of treatment， through the comprehensive non drug nursing measures．MethodsCollected 310 cases of patients with mechanical ventilation in our department from January 2014 to January 2015． The diagnosis of VAP patients in 167 cases，accounting for about 54%． Taking a variety of non drug nursing measures to observe patients with MV ventilation time，mortality，length of stay，hospitalization expenses．Results167 patients with VAP were treated by comprehensive non durg nursing measures，the time of patients with MV were shortened，the mortality rate was lower，and the success rate was improved．ConclusionActive non drug nursing measures have important significance to reduce the mortality of ICU VAP patients，reduce the time of mechanical ventilation and improve the success rate of treatment．

ICU，Ventilator associated pneumonia，Non drug nursing

R473．5

B

1674-9316（2015）27-0242-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．181

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科