體外循環(huán)術后監(jiān)護流程研究

【摘要】目的 探討體外循環(huán)術后監(jiān)護工作流程化管理。方法 通過對我科既往收治的體外循環(huán)術后患者情況進行總結(jié)，整理出術后監(jiān)護流程，運用于22例體外循環(huán)術后患者，觀察其臨床效果。結(jié)果 按體外循環(huán)術后監(jiān)護流程管理的22例患者，皆病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科，術后生存質(zhì)量可，無1例死亡。結(jié)論 體外循環(huán)術后監(jiān)護流程運用于臨床，效果滿意，為今后我科收治體外循環(huán)術后患者提供了技術指導。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.16.050

作者單位：410004 長沙市中心醫(yī)院

通訊作者：何潤芝，E-mail：hnhyz@126.com

Study on Process of Postoperative Care After Extracorporeal Circulation

HE Runzhi YANG Yong DENG Xianghui, Changsha Central Hospital, Changsha 410004, China

【Abstract】

Objective To explore the process management on postoperative care of extracorporeal circulation. Methods Based on the summary of patients with extracorporeal circulation in our department previous, the postoperative care process was sorted out, and was applied to 22 patients after extracorporeal circulation, and then the clinical efficacy was observed. Results According to the management of postoperative care after extracorporeal circulation，22 patients got better and can be transferred, and there was no deaths. Conclusion Processes of postoperative care after extracorporeal circulation were used in the clinical, the efficacy is satisfactory. It can provide technical guidance to treat the patients after extracorporeal circulation, it is worth of spreading.

【Key words】Extracorporeal circulation，Postoperative care，Process

體外循環(huán)是指應用人工管道將人體大血管與人工心肺機連接，從靜脈系統(tǒng)引出靜脈血，并在體外氧合，再經(jīng)血泵將氧合血輸回動脈系統(tǒng)的全過程，又稱心肺轉(zhuǎn)流，主要應用于心臟、大血管手術。隨著外科治療技術的提高，體外循環(huán)下心血管手術可以取得較好的治療效果，但體外循環(huán)下心血管手術對醫(yī)學的要求較高，術后需進入重癥監(jiān)護室（ICU，intensive care unit）進行監(jiān)護。監(jiān)護工作繁雜、風險高，一旦出現(xiàn)致命并發(fā)癥則將前功盡棄，體外循環(huán)術后采取積極有效的治療是降低圍手術期病死率的關鍵 ［1］。我院自2008年開展體外循環(huán)下心血管手術以來，已成功開展手術百余例。術后患者經(jīng)我科監(jiān)護，皆病情好轉(zhuǎn)，順利轉(zhuǎn)回胸外科繼續(xù)?？浦委煛＝?jīng)對我科既往體外循環(huán)術后患者情況進行回顧總結(jié)分析，整理出體外循環(huán)術后監(jiān)護流程，將此方案運用于2013年5月～2014年6月體外循環(huán)術后22例患者，使監(jiān)護工作更全面、更到位，為患者安全度過術后圍手術期提供技術指導，在體外循環(huán)術后防治并發(fā)癥、成功脫機拔管、順利轉(zhuǎn)出ICU方面皆取得了滿意的臨床效果。以下將我科在體外循環(huán)術后的監(jiān)護體會報告如下。

1　臨床資料

1.1 一般資料

我科自2013年5月～2014年6月共收治體外循環(huán)術后患者22例，其中男性10例，女性12例，平均年齡（54.14±10.96）歲。術前心功能不全18例，冠心病6例，行冠脈旁路移植術。感染性心內(nèi)膜炎2例，行瓣膜置換術。風心病11例，行瓣膜置換術。先心病2例，其中房缺1例、室缺1例，皆行修補術。左房粘液瘤1例，行左房粘液瘤清除術。

1.2 監(jiān)護措施

1.2.1 術前由心胸外科預約監(jiān)護室床位，監(jiān)護室醫(yī)師參加術前討論，詳細了解患者一般情況、診斷，擬行術式，基礎疾病情況，術前是否抗凝，是否存在糖尿病、高血壓病、冠心病、消化道疾病等。特別要求了解患者體重、身高（方便計算血管活性藥物用量），術前所用抗生素，心肺功能情況。

1.2.2 患者入ICU時嚴格交接班，詳細了解術中情況。術中有血管活性藥物使用者，需要從手術室?guī)П萌胧?，所有通路中必須保證腎上腺素、去甲腎上腺素等血管活性藥物處在通路前端，并且盡量保持該組通路輸液的穩(wěn)定。血壓不穩(wěn)定者，換血管活性藥物時需要并泵，即新血管活性藥物一起泵入，且起效后，再停原泵；手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師陪同患者轉(zhuǎn)入ICU，床旁交接患者，并填寫患者交接單（包括患者實際實施手術，術中轉(zhuǎn)機時間、復跳情況、出血情況等）；術中有室顫等心律失常者，可安置臨時起搏導線；了解術中血乳酸情況，動態(tài)了解患者乳酸變化，一般血乳酸＞8.0 mmol/L，不建議撥除氣管導管，血乳酸動態(tài)升高都需查找原因；了解術中及術畢電解質(zhì)情況，尤其是血鉀；了解術中術畢尿量情況，了解術中是否存在心律失常，是否運用抗心律失常藥物；了解術中是否用強心劑、利尿劑；了解術畢激活全血凝血時間（ACT，activated clotting time），術中肝素及魚精蛋白總量，術畢是否還需魚精蛋白拮抗肝素。

1.2.3 患者入ICU后，需及時完善相關檢查，包括血氣分析、血常規(guī)、凝血常規(guī)、心肌酶、肌鈣蛋白、BNP、降鈣素原、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、心電圖、胸片等，了解患者最新狀態(tài)，根據(jù)檢查結(jié)果進行相應處理。

1.2.4 動態(tài)觀察患者病情變化，持續(xù)監(jiān)測患者生命體征、經(jīng)皮血氧飽和度、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓，監(jiān)測患者每小時尿量、心包縱膈引流量及胸腔引流量，每天至少一次心電圖、胸片、血乳酸、心肌酶、肌鈣蛋白、尿比重測定，必要時行脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PICCO，pulse index continuous Cardiac output）。

1.2.5 患者入ICU早期是術后并發(fā)癥多發(fā)時期，入ICU 4～6小時內(nèi)必須復查一次血常規(guī)、凝血常規(guī)及血氣分析?；颊呷隝CU后需動態(tài)觀察其血氣分析、血色素、凝血功能變化，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，監(jiān)測引流情況?？擅?5～30分鐘擠壓引流管1次，尤其是在應用止血劑后，更應注意擠壓以防止血塊堵塞；可予持續(xù)低負壓吸引，負壓一般為16～20 cm H 2O；引流液較多時，應仔細觀察液量、顏色、濃度、速度、有無血塊等，監(jiān)測ACT值，處理無效或引流量過大時，應考慮手術止血。引流液鮮紅、＞300 ml/h且無減少趨勢時加用止血藥物，同時請胸外科會診，必要時需考慮二次開胸探查。符合以下任何一條均應再次開胸探查：（1）引流量：術后第 1、2、3小時內(nèi)引流量分別達到11、9、7 ml/kg或術后第4、5小時總引流量分別達到22、26 ml/kg；（2）術后連續(xù)12小時總引流量≥30.0 ml/kg；（3）術后8～24小時內(nèi)引流量偏多，胸片提示心影增寬，有急性心臟壓塞征象；（4）引流量在最初階段較少，但1小時內(nèi)突然增加≥6.0 ml/kg。（5）出現(xiàn)急性心臟壓塞癥狀。當引流液減少或引流不暢，伴有心率快、脈壓差小、血壓低、中心靜脈壓高等時查床旁心臟超聲；定時床旁X線攝片，了解存留在心包、縱隔及胸腔內(nèi)的液量，以便進行及時恰當?shù)奶幚怼?/p>

1.2.6 患者住ICU期間，需：（1）每日試脫機（體外循環(huán)患者撤機與非體外循環(huán)患者撤機有所不同，因其呼吸支持同時也是對心臟功能的支持，多逐步下調(diào)呼吸頻率，密切觀察患者有創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度、血乳酸等情況，若上述參數(shù)改變明顯，可能需要回調(diào)呼吸機參數(shù)，并考慮延遲撤機）；（2）無計劃脫機者必須鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；（3）延遲撤機者分析原因；（4）注意營養(yǎng)支持；（5）注意患者神志變化，尤術后低心排者（需防治腦梗塞）；（6）保證心、腦、腎等臟器基礎灌注，對常見并發(fā)癥如低心排綜合征、心律失常、出血、心臟壓塞等我科制定了標準化處理流程。（7）術后24小時開始華法令抗凝，根據(jù)不同手術類型制定相應的抗凝方案。

2　結(jié)果

上述共22例患者，其中冠心病6例，行冠脈旁路移植術，皆順利轉(zhuǎn)出我科，其中1例術前存在心梗、急性左心衰；1例因合并右下肺囊腫行心肺聯(lián)合手術（右下肺囊腫切除+二尖瓣置換+冠脈旁路移植）；1例因自幼胸廓畸形、吸煙，予PICCO監(jiān)測下脫機拔管，后仍并發(fā)多次心衰，予再次插管、氣管切開；1例因合并左室心尖部室壁瘤，予行冠脈旁路移植+室壁瘤切除術，手術時間較長，出血量較大，且既往有慢性阻塞性肺疾病、慢性乙肝、肝硬化等病史，術后在我科并發(fā)重癥肺炎、腦梗死，因3次試脫機不成功，予氣管切開。雖病情重，治療難度大，但6例冠心病患者最終皆脫機拔管好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科。感染性心內(nèi)膜炎2例，行瓣膜置換術；2例皆并發(fā)心包填塞，予二次開胸止血，后皆病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科。風心病11例，行瓣膜置換術；其中2例術后并發(fā)心衰，1例轉(zhuǎn)回胸外科后并發(fā)心衰返入ICU予再次插管上機后并發(fā)室顫，1例并發(fā)室速。先心病2例，其中房缺1例行修補術、室缺1例術前合并有感染性心內(nèi)膜炎，行室缺修補+三尖瓣成形+贅生物消除術。左房粘液瘤1例，行左房粘液瘤清除術。所有患者最終皆好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科，術后生存質(zhì)量可，無1例死亡。

3　討論

先天性或后天性心血管疾病，須在心內(nèi)直視下手術，阻斷循環(huán)可為手術提供無血手術野，以便進行心內(nèi)操作。在阻斷循環(huán)期間，需要把人體內(nèi)靜脈血液引流出人體外至人工心肺機內(nèi)，進行氧合和排出二氧化碳，然后再由泵輸回人體內(nèi)，以維持周身血循環(huán)。體外循環(huán)由于對循環(huán)的影響，使部分血液被破壞，由此可能導致代謝性酸中毒、組織缺氧、低灌注、水腫等，進而導致心、肺、腦、腎等器官功能不全。Sablotzki A等認為體外循環(huán)過程往往與全身炎癥反應綜合征（SIRS，systemic inflammatory response syndrome）的病理生理變化形式有關 ［2］；術中應盡量減少手術時間特別是主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間 ［3］。而且患者術前的基礎情況、器官功能情況與預后密切相關 ［4］，Ugurlucan M等認為慢性阻塞性肺疾?。–OPD，chronic obstructive pulmonary disease）增加開胸手術術后患者的發(fā)病率和死亡率的風險 ［5］。所以重癥醫(yī)學科醫(yī)師在患者入ICU前必須詳細掌握患者病情資料，參加術前討論，對患者一般情況、基礎心肺功能情況、術前用藥等有所了解，為患者入ICU后的進一步診治及預后分析做準備。

心臟及大血管手術難度較大、技術要求較高，術中易出現(xiàn)心律失常、心功能不全等并發(fā)癥，但即使手術順利、手術結(jié)束亦不能就說治療成功，術后監(jiān)護及并發(fā)癥的防治非常重要，稍有不慎即可能前功盡棄。體外循環(huán)術是一項多科協(xié)作的工作，患者做好術前準備后入手術室進行手術、術后入住ICU進行監(jiān)護、順利脫機拔管病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回心胸外科繼續(xù)專科治療，要求麻醉科、心胸外科及重癥醫(yī)學科通力合作，環(huán)環(huán)相扣，各科做好各個環(huán)節(jié)的工作，詳細的記錄，做好細致全面的交接，填寫交接相關表格。以便患者進入ICU后，重癥醫(yī)師對患者術前、術中情況有全面的了解（如術中血流動力學、心律失常、心功能情況、抗凝、轉(zhuǎn)機時間、心臟復跳情況等）?；颊呷胱CU后需加強生命體征、血流動力學、血色素、凝血功能、生化檢查、引流情況等的監(jiān)測，在病情允許下盡早脫機拔管。體外循環(huán)在一定程度上會降低肺功能 ［5］，術后肺存在不同程度的損傷 ［6］，體外循環(huán)術后延遲撤機患者病死率較高 ［1］，延遲拔管使并發(fā)肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，Acute Respiratory Distress Syndrome）、肺不張的幾率增加，肺復張可改善患者氧合 ［7］。對于早期拔管者，拔管后數(shù)小時無禁忌即可進水進食流質(zhì)、逐步向要素飲食、正常飲食過渡。延遲拔管者可考慮靜脈營養(yǎng)＋管飼營養(yǎng)，保證足量熱卡攝入?；颊咝g中大量輸血、輸液、血細胞破壞、血流動力學波動等，均可引起電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境紊亂；術中大量使用肝素抗凝，以及控制性低溫等處理，嚴重干擾患者凝血功能，需嚴密監(jiān)測患者凝血功能、引流情況、局部傷口出血情況，及時調(diào)整抗凝藥物。本中心針對患者體外循環(huán)手術患者制定了術后監(jiān)護流程，每一個治療階段皆有明確的注意事項。體外循環(huán)術后易并發(fā)心功能不全、低心排量綜合征、心律失常，甚至心臟壓塞等嚴重并發(fā)癥，我中心亦專門制定了相應的并發(fā)癥處理流程。

總之，體外循環(huán)手術需多學科緊密合作，術前準備、手術及術后監(jiān)護是連續(xù)的醫(yī)療過程，任何一個環(huán)節(jié)稍有差池都將影響患者的預后。我科在成功實現(xiàn)百余例體外循環(huán)術后監(jiān)護后，將監(jiān)護流程系統(tǒng)化、條理化，在體外循環(huán)術后危重患者的救治中取得了滿意效果。