異位妊娠誤診的原因及醫(yī)療糾紛防范的探討

李抗旱 查德榮 王 云

浙江省安吉縣婦幼保健院（313300）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，也是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。近年來異位妊娠患者越來越多，國內(nèi)外報道稱發(fā)病率比過去20年增長了6倍［1］。典型異位妊娠病例診斷并不困難，但癥狀或體征不明顯的非典型病例和早期異位妊娠容易被忽視而造成診斷延誤或誤診，一旦發(fā)生誤診或漏診容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。為提高異位妊娠早期診斷率，減少誤診和漏診，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生，本文對異位妊娠誤診資料進行回顧分析，為提高診斷效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2013年12月本院收治的48例異位妊娠誤診患者，平均年齡32.3（19～47）歲。初孕婦5例（10.4%），經(jīng)孕婦43例（89.6%），最多胎次為5次；已孕未產(chǎn)婦9例（18.8%），已產(chǎn)婦39例（81.2%）；有人工流產(chǎn)史39例（81.3%），放置宮內(nèi)節(jié)育器19例（39.6%），剖宮產(chǎn)史15例（31.3%），絕育者1例（2.1%）。

1.2 癥狀與體征

誤診48例患者的主要癥狀：不規(guī)則陰道流血32例（66.7%），停經(jīng)29例（60.4%），腹痛26 例（54.2%），發(fā) 熱 8 例 （16.7%），肛 門 墜 脹 6 例（12.5%），暈厥4例 （8.3%）。主要體征：腹部壓痛26例（54.2%），附件包塊或增厚25例（52.1%），腹部反跳痛16例（33.3%），子宮增大12例（25.0%），宮頸舉痛6例（12.5%）。

1.3 輔助檢查

48例誤診異位妊娠中，除依據(jù)病史和臨床體征外，主要輔助檢查為：①血、尿hCG檢測，32例為陽性。②B超檢查34例提示盆腔積液或附件區(qū)包塊25例，陽性率73.5%。③后穹隆穿刺者5例，4例為陽性。④刮宮術(shù)及陰道排出物送病理檢查8例，6例示蛻膜組織，1例呈A－S反應，1例為增生期內(nèi)膜。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

48例病例中，將異位妊娠誤診為其它疾病36例，其中先兆流產(chǎn)15例，月經(jīng)失調(diào)7例，早孕行人工流產(chǎn)6例，急性盆腔炎5例，急性闌尾炎2例，急性胃腸炎1例；將其它疾病誤診為異位妊娠共12例，其中宮內(nèi)妊娠8例，黃體破裂3例，出血性輸卵管炎1例，均病理檢查證實。

2.2 治療情況

48例病例中，將宮內(nèi)妊娠誤診為異位妊娠8例中有4例因已應用甲氨蝶呤化療和口服中藥治療而行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠，4例予以保胎等對癥治療后癥狀緩解，并已正常分娩，新生兒無任何異常表現(xiàn)；其余均經(jīng)手術(shù)治療而治愈，無一例患者死亡，并經(jīng)病理檢查證實。

2.3 醫(yī)療糾紛情況

48例誤診病例中有42例發(fā)生醫(yī)療糾紛（87.5%）。主要是由于延誤了治療，增加了患者的痛苦和醫(yī)療費用。

3 討論

3.1 誤診的原因

3.1.1 對停經(jīng)、異常陰道流血認識不足 陰道流血是異位妊娠最常見的癥狀，異位妊娠患者分泌的hCG水平較低，在停經(jīng)早期就有不規(guī)則陰道流血，大多數(shù)異位妊娠無明顯停經(jīng)史是由于患者將不規(guī)則陰道流血誤認為是月經(jīng)，未能及時就診。一旦陰道流血時間較長來就診，首診醫(yī)師若不詳細詢問病史，不將陰道流血的情況與既往月經(jīng)進行區(qū)別，不做相應的輔助檢查進行鑒別診斷，很容易誤診斷為月經(jīng)失調(diào)。

3.1.2 過分依賴單一輔助檢查而誤診 尿hCG檢查有助于排除其它科的疾病，但是尿hCG檢查假陰性率較高。本研究中有32例檢查尿hCG，3例陰性，假陰性率9.4%。因此若不做血hCG檢測容易造成誤診。超聲鑒別胚囊在子宮腔內(nèi)或?qū)m腔外對異位妊娠診斷意義較大，但對早期妊娠和陳舊性異位妊娠難以鑒別，妊娠早期超聲很難在子宮腔內(nèi)或?qū)m腔外找到妊娠囊回聲，常誤診先兆流產(chǎn)或月經(jīng)失調(diào)。陳舊性異位妊娠因胚胎死亡積血機化形成腹腔包塊，胚囊積液特征消失，常誤診盆腔炎性包塊或附件腫物。后穹隆穿刺是診斷異位妊娠較簡單可靠的方法，若單憑穿刺陽性容易發(fā)生誤診，本研究中3例黃體破裂和1例出血性輸卵管炎患者均因穿刺陽性而誤診，追問病史均無明顯停經(jīng)史和異常陰道流血史。若因無盆腔內(nèi)出血或盆腔內(nèi)出血少或技術(shù)原因等導致穿刺陰性，臨床醫(yī)生不綜合分析也容易否定異位妊娠的存在。

3.1.3 對采取長效避孕措施婦女發(fā)生異位妊娠認識不足 宮內(nèi)節(jié)育器被我國婦女作為一種較安全、方便的避孕措施，但隨著宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應用，帶器妊娠問題也引起國內(nèi)外學者的重視。宮內(nèi)節(jié)育器是否增加異位妊娠的危險尚無統(tǒng)一意見。本文中放置宮內(nèi)節(jié)育器19例，絕育術(shù)1例，占誤診病例的43.8%。宮內(nèi)節(jié)育器的避孕作用主要是抑制孕卵在宮內(nèi)著床，而不是阻止卵子在輸卵管內(nèi)受精及著床，一旦帶器妊娠，異位妊娠的機會相對增加，據(jù)報道放置宮內(nèi)節(jié)育器異位妊娠發(fā)生率為1.09%［2］。由于患者缺乏對異位妊娠的認識，自認為已采取了安全可靠的避孕措施或絕育，不可能再會妊娠，故將停經(jīng)視為月經(jīng)周期紊亂，陰道流血視為功能失調(diào)性子宮出血或誤認為是置器副作用，特別是對絕育術(shù)后婦女，缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生更易漏診。輸卵管結(jié)扎術(shù)，可使受術(shù)部位產(chǎn)生一應激區(qū)，易并發(fā)炎癥而產(chǎn)生大量吞噬細胞及漿細胞，加之溶組織酶存在，易產(chǎn)生瘺和新生傘。造成輸卵管通而不暢，能通過卵子、精子，但受精卵不能通過而致異位妊娠。據(jù)報道：絕育術(shù)后異位妊娠發(fā)生率為0.22%［3］。因此對帶宮內(nèi)節(jié)育器或輸卵管絕育術(shù)后的婦女也應警惕發(fā)生異位妊娠。

3.1.4 內(nèi)外科醫(yī)生對異位妊娠認識不足 本研究48例異位妊娠誤診中有2例誤診為急性闌尾炎，1例為急性胃腸炎。追問病史均有停經(jīng)或不規(guī)則陰道流血史，其中2例患者是放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕，1例為未婚有性生活史。此3例患者首診均在外院，接診的內(nèi)、外科醫(yī)生缺乏對女性病史的詳細詢問，又把患者不正常的少許陰道流血誤認為是月經(jīng)，對未婚、宮內(nèi)節(jié)育器避孕和絕育手術(shù)過于信賴，當出現(xiàn)右下腹痛及消化道癥狀時，沒有進一步做相關(guān)婦科檢查及輔助檢查加以鑒別，簡單以有關(guān)癥狀即做出內(nèi)、外科診斷，常常誤診為急性闌尾炎、急性胃腸炎等。

3.2 誤診的對策

3.2.1 重視病史與體征的采集 對于部分異位妊娠患者缺乏典型的癥狀和體征時，詳細采集病史與體征對于明確診斷十分重要。停經(jīng)后腹痛和陰道流血是異位妊娠典型的癥狀，多數(shù)患者陰道流血發(fā)生在腹痛之前。停經(jīng)是診斷妊娠的依據(jù)之一，70%～80%的異位妊娠患者有停經(jīng)史［4］，部分患者因孕卵著床條件差，在下次月經(jīng)來潮前胚胎死亡，胚囊與著床部位分離，雌、孕激素水平比例改變，子宮蛻膜脫落而出現(xiàn)少量不規(guī)則陰道流血，個別患者出血較多，似月經(jīng)量或多于正常月經(jīng)量，患者誤認為月經(jīng)來潮或功能性子宮出血，被臨床醫(yī)師輕率地排除異位妊娠，造成誤診。腹部壓痛和反跳痛，特別是反跳痛是異位妊娠內(nèi)出血的重要體征，即使出血不多，反跳痛也可能存在，婦科檢查是必須做的，不能借有“月經(jīng)”為由而不作婦科檢查，因為宮頸舉痛、后穹隆觸痛是異位妊娠內(nèi)出血特有的體征。若缺乏警惕性，加之就診延誤時間長，急性期的典型癥狀和體征消失，極易造成誤診。子宮稍增大或月經(jīng)不調(diào)，停經(jīng)史不明顯，一定要結(jié)合尿妊娠試驗、血象、血壓及生命體征變化確診，以防異位妊娠的誤診發(fā)生。對遇到下列情況應警惕異位妊娠的存在：①不規(guī)則陰道流血伴或不伴腹痛者；②確診為早孕反復陰道流血者；③流產(chǎn)術(shù)后未見典型絨毛者；④有妊娠征象但B超未見宮內(nèi)孕囊者；⑤有妊娠征象合并異位妊娠高危因素（如宮內(nèi)節(jié)育器、口服避孕藥、輸卵管絕育術(shù)、流產(chǎn)術(shù)后、盆腔炎史、黃體功能不全、吸煙等）。因此首診醫(yī)師必須詳細詢問月經(jīng)史、生育史、性生活史，認真做好全身及婦科檢查，加強各科之間合作，靈活運用相關(guān)輔助檢查，綜合分析，早期作出異位妊娠診斷及處理。

3.2.2 重視輔助檢查結(jié)果的分析 對于可疑異位妊娠，血、尿hCG檢測、血孕酮檢測、超聲檢查及后穹隆穿刺等均為簡單易行的診斷方法。但對輔助檢查結(jié)果要科學分析和綜合判斷，避免單純依靠某項輔助檢查輕易得出結(jié)論。尿hCG檢查有助于排除其它科的疾病，但尿hCG陰性不能完全排除異位妊娠的可能，應追蹤復查尿hCG或血hCG檢測。正常早孕期血hCG每天不斷的快速上升，48h升高達60%以上。而異位妊娠者由于缺乏發(fā)育正常的蛻膜組織，加之血供不足導致絨毛發(fā)育不良，血hCG水平明顯低于正常宮內(nèi)妊娠，并且血清滴度上升幅度減少，若妊娠婦女血hCG水平較低或上升速度緩慢，應考慮異位妊娠的可能［5］。異位妊娠者滋養(yǎng)細胞功能低下、胚胎組織發(fā)育較差和卵巢黃體功能降低，血清孕酮水平低于正常宮內(nèi)妊娠，因此血清孕酮的測定可作為異位妊娠的早期診斷的重要依據(jù)［6］。異位妊娠經(jīng)陰道超聲檢查優(yōu)于經(jīng)腹超聲，如果陰道彩超檢查聯(lián)合血清β-hCG、孕酮檢測可明顯提高早期異位妊娠的診斷符合率，避免誤診漏診的發(fā)生［7］。疑有內(nèi)出血病例可行后穹隆穿刺，若抽出不凝血大多具有診斷價值（本文行后穹隆穿刺5例，4例為陽性）。但需結(jié)合病史，如無停經(jīng)史亦應考慮黃體破裂、出血性輸卵管炎、宮腔積血逆流等。但穿刺陰性者要注意子宮是否過度后屈穿刺在宮體上，直腸子宮陷凹是否充滿陳舊性血塊，直腸子宮陷凹是否粘連，針頭本身是否阻塞，穿刺方向、深度是否正確，不能簡單地用穿刺陰性或陽性結(jié)果做出診斷。目前腹腔鏡已在婦科領(lǐng)域廣泛應用，腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標準，對高度懷疑為異位妊娠而B超又不能確定則可考慮應用腹腔鏡檢查，對早期異位妊娠確診的同時還可進行手術(shù)治療，因此對可疑異位妊娠患者及時行腹腔鏡檢查可明顯降低誤診率［8］。

3.2.3 重視流產(chǎn)操作常規(guī)的執(zhí)行 本文有6例誤行宮內(nèi)妊娠處理，延誤診斷與治療，因此對早期妊娠要求藥物流產(chǎn)者，必須做B超檢查確認宮內(nèi)是孕囊方可服用。在觀察過程中，注意觀察排出的妊娠產(chǎn)物，辨認是否孕囊，若觀察6h未排出孕囊者應預約在1周內(nèi)隨訪，并告知離院后陰道流血大于月經(jīng)量或腹痛加劇即來院就診，警惕異位妊娠的發(fā)生。對人工流產(chǎn)者，術(shù)前應常規(guī)婦科檢查、尿或血hCG檢測和陰道超聲檢查，確認宮內(nèi)早孕方可實施人工流產(chǎn)術(shù)，且術(shù)中仔細辨認吸出物，對可疑病例將標本及時送病理檢查，并留院觀察，動態(tài)監(jiān)測血hCG及超聲檢查，以便及時診斷與治療。

總之，異位妊娠早期和癥狀或體征不明顯的非典型病例在一定程度上容易發(fā)生誤診或漏診，一旦發(fā)生誤診或漏診，不僅容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，而且處理不當或搶救不及時可能會造成患者生命危險。雖然現(xiàn)代醫(yī)學診斷技術(shù)為異位妊娠診斷提供了有益幫助，但必須充分結(jié)合臨床詳細詢問病史，細致體格檢查，進行相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷，綜合分析病情，從而才能減少異位妊娠的誤診和漏診，防范異位妊娠所引發(fā)的醫(yī)療事故和糾紛。

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