47例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者臨床分析

47例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者臨床分析

呂 兵

目的研究呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床及病原學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)防治VAP的有效途徑。方法回顧性分析47例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者的臨床資料，觀察其中的病原體分布及其藥敏情況。結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性菌主要為綠膿桿菌26例，占55．3%，肺炎克雷伯桿菌9例，占19．2%，大腸桿菌8例，占17．1%，金黃色葡萄球菌陽(yáng)性4例，占8．5%，藥敏試驗(yàn)敏感抗菌素主要為亞胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林舒巴坦鈉及三代菌素。結(jié)論革蘭陰性菌是VAP的主要致病菌，正確有效地使用抗菌素是治療VAP的關(guān)鍵。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；治療；病原體

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia ，VAP）是指與呼吸機(jī)使用相關(guān)的院內(nèi)獲得性肺炎，是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，造成患者呼吸機(jī)依賴(lài)，甚至死亡［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率約為25%～54%，已成為臨床醫(yī)療實(shí)踐中不容忽視的問(wèn)題［2］。我院ICU自2012年1月～2014年12月出現(xiàn)VAP病例47例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例47例，其中男26例，女21例，年齡32～91歲，平均年齡為（42.3±2.7）歲。其中慢性阻塞性肺病12例，重癥哮喘5例，重癥肺炎7例，心肺復(fù)蘇后11例，重癥感染3例，重大手術(shù)后5例，中毒4例。所有病例均經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)后進(jìn)行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時(shí)間為3～59 d。

1.2 診斷方法

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南：機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎；使用呼吸機(jī)過(guò)程中持續(xù)發(fā)熱；化驗(yàn)檢查血白細(xì)胞水平升高，中性粒細(xì)胞比例升高；床旁X光片示肺部斑片狀影；痰多，粘稠膿性，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性確定診斷。如果是手術(shù)后使用呼吸機(jī)要排除術(shù)后早期發(fā)熱反應(yīng)。本組中疑為VAP者，全部行痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，每日用纖支鏡從下呼吸道取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，連續(xù)3 d以上。痰細(xì)菌培養(yǎng)方法采用平板接種法，藥敏試驗(yàn)采用K-B指片擴(kuò)散法。

2 結(jié)果

細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性菌主要為綠膿桿菌26例，占55.3%，肺炎克雷伯桿菌9例，占19.2%，大腸桿菌8例，占17.1%，金黃色葡萄球菌陽(yáng)性4例，占8.5%，藥敏試驗(yàn)敏感抗菌素主要為亞胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林舒巴坦鈉及三代菌素。全組死亡5例，均為出現(xiàn)多臟器功能不全，其余均治愈。其中，4例在治療過(guò)程中出現(xiàn)腎功能不全，經(jīng)停用相應(yīng)抗菌素改用對(duì)腎功能損害較小藥物后治愈。7例在治療過(guò)程中出現(xiàn)肝功能損害，經(jīng)調(diào)整抗生素及保肝治療后治愈。其余病例在感染控制后順利撥除氣管插管。

3 討論

機(jī)械通氣是臨床上搶救急慢性呼吸衰竭的最有效方法，在重癥監(jiān)護(hù)中得到廣泛的運(yùn)用，而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)主要致死原因之一。

3.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病因素。

研究表明，人工氣道的建立使氣道直接對(duì)外界開(kāi)放，鼻腔和口腔的生理防御功能自動(dòng)消失，插管及吸痰時(shí)負(fù)壓對(duì)氣管黏膜造成損傷，呼吸道自然防御機(jī)制受損，失去了對(duì)病菌的非特異性免疫保護(hù)作用［3］。VAP的發(fā)生和機(jī)械通氣時(shí)間密切相關(guān)，機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后呼吸機(jī)管道系統(tǒng)就會(huì)被污染，機(jī)械通氣過(guò)程中，發(fā)生VAP的機(jī)會(huì)平均每天增加1%～3%。非嚴(yán)格無(wú)菌操作及治療性器械的污染也是引起VAP的重要因素，例如呼吸機(jī)管道及濕化裝置等污染、吸痰時(shí)操作不規(guī)范等，成為呼吸通道污染的直接來(lái)源；抑酸藥物的使用使胃液pH值增高，失去抑菌作用，使消化道細(xì)菌上移至呼吸道，是內(nèi)源性感染的重要途徑［4］。另外，由于患者使用呼吸機(jī)時(shí)不能進(jìn)食，全身抵抗力下降，也是VAP發(fā)生的重要誘因。

3.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的抗生素應(yīng)用

原則上，所有使用呼吸機(jī)的患者都應(yīng)靜脈使用抗菌素預(yù)防感染，一旦發(fā)生VAP，立即行痰培養(yǎng)及藥敏檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素，以提高治愈率，降低死亡率［5］。當(dāng)檢查結(jié)果未得出時(shí)，選擇具有良好肺穿透性的廣譜抗生素，一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，及時(shí)換用針對(duì)性的敏感抗生素。本研究結(jié)果表明，培養(yǎng)菌以綠膿桿菌、大腸桿菌及肺炎克雷鮑桿菌等革蘭陰性桿菌為主，共占91.5%，而陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌為主，占8.5%。藥敏試驗(yàn)敏感抗菌素的次序依次為亞胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林舒巴坦鈉及三代菌素。在藥敏結(jié)果未得出時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢他啶、哌拉西林加舒巴坦鈉及丁胺卡那霉素，獲得藥敏結(jié)果后及時(shí)改為敏感抗生素，全組47例治愈42例，治愈率為89.4%，獲得滿(mǎn)意療效。

在抗菌素使用過(guò)程中要密切檢測(cè)患者的肝腎功能狀況，如果用藥過(guò)程中出現(xiàn)肝腎功能損害要及時(shí)更換藥物。本組中4例在治療過(guò)程中出現(xiàn)腎功能不全，7例在治療過(guò)程中出現(xiàn)肝功能損害，經(jīng)及時(shí)調(diào)整抗生素及保肝治療后治愈。同時(shí)，由于這類(lèi)患者自身的疾病，不能進(jìn)食，合并VAP后的發(fā)熱反應(yīng)及細(xì)菌毒素均會(huì)對(duì)患者的全身狀況造成影響，包括重要臟器功能不全，高血糖及水、電解質(zhì)、酸堿失衡等，本組死亡5例，均為出現(xiàn)多臟器功能不全。因此，在VAP治療過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行全身狀況的監(jiān)測(cè)及支持，防止VAP加重，降低死亡率。

綜上所述，機(jī)械通氣時(shí)需采取有效的預(yù)防措施如盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，重視無(wú)菌操作及呼吸道管理，維護(hù)好呼吸機(jī)管道、吸氣閥膜、濕化瓶等，對(duì)治療器械嚴(yán)格消毒，并加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理，常規(guī)靜脈使用抗生素等，減少VAP發(fā)生機(jī)會(huì)［6］。出現(xiàn)VAP時(shí)，及時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，合理選擇抗生素，注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強(qiáng)全身支持，增強(qiáng)抗病能力，提高VAP治愈率。

［1］黃永鵬，徐小彭，陸少鋒，等． 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎41例臨床分析［J］．海南醫(yī)學(xué)，2010，21（14）：86-87．

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［4］楊?lèi)?ài)叢，張麗娟，康梅，等． 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防［J］． 河北醫(yī)藥，2011，33（5）：782-783．

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Clinical Analysis of 47 Cases With Ventilator Associated Pneumonia

LV Bing People's Hospital of Pizhou，Pizhou 221300，China

【Abstract】

ObjectiveTo study the clinical and pathogenic characteristics of ventilator associated pneumonia（VAP），and to summarize the effective methods of preventing and controlling VAP．MethodsThe clinical data of 47 patients with ventilator associated pneumonia（VAP）were retrospectively analyzed，and the distribution of pathogens and drug sensitivity were observed．ResultsFor bacterial culture，positive bacteria mainly was Pseudomonas aeruginosa in 26 cases， accounting for 55．3%，9 cases of Klebsiella pneumoniae，accounted for 19．2%，8 cases of Escherichia coli，17．1%，Staphylococcus aureus was positive in 4 cases，accounted for 8．5%． For susceptibility test， sensitive antibiotics mainly wereImipenem， amikacin， piperacillin sulbactam and three generation cephalosporin．ConclusionGram negative bacteria are the main pathogens of VAP，the correct use of antibiotics is the key measure for treatment of VAP．

Ventilator associated pneumonia，Treatment，Pathogen

R563．1

B

1674-9316（2015）27-0134-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．100

221300 江蘇省邳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科