宮頸癌術(shù)后陰道斷端復(fù)發(fā)調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合插植調(diào)強(qiáng)近距離后裝治療療效觀察

宮頸癌術(shù)后陰道斷端復(fù)發(fā)調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合插植調(diào)強(qiáng)近距離后裝治療療效觀察

李慧靈 林 嫻 陳文娟 潘建基

目的分析宮頸癌術(shù)后陰道斷端復(fù)發(fā)調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合插植調(diào)強(qiáng)近距離后裝治療近期療效。方法2012年1月～2014年12月本院收治的30例宮頸癌術(shù)后陰道斷端復(fù)發(fā)患者，均行放射治療，24例聯(lián)合全身化療。放射治療采用調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合插植調(diào)強(qiáng)近距離后裝治療?；煼桨笧樽仙即迹ㄣK、順鉑＋5-FU。結(jié)果隨訪時間為6～45個月，中位隨訪時間27個月，隨訪率100%。完全有效率CR及部分有效率PR分別為80．00%（24/30）、93．33%（28/30）。4例出現(xiàn)I～I(xiàn)I度放射性直腸炎。結(jié)論宮頸癌術(shù)后陰道斷端復(fù)發(fā)調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合插植調(diào)強(qiáng)近距離后裝治療療效滿意，副反應(yīng)小，患者能耐受。

宮頸癌；手術(shù)治療；陰道斷端；復(fù)發(fā)；放射治療；調(diào)強(qiáng)放射治療；近距離后裝治療；化學(xué)治療

宮頸癌治療方法包括手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療。早期宮頸癌治療以手術(shù)治療為主，手術(shù)后失敗原因主要有局部未控、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～20%［1］，Botman等［2］報(bào)道單一根治性手術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率高達(dá)30%以上。從2012年1月～2014年12月，選取 30例宮頸癌手術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)陰道斷端復(fù)發(fā)的患者行調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合插植調(diào)近距離后裝治療，部分同時配合全身化療，觀察其近期療效和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡36～71歲，中位年齡53.7歲。手術(shù)前按FIGO分期：Ia期2例， Ib期 13例，IIa 期11例，IIb期4例。手術(shù)前均病理證實(shí)。術(shù)后6～12個月內(nèi)復(fù)發(fā)3例，12～24個月復(fù)發(fā)18例，24個月以上復(fù)發(fā)9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)

選擇宮頸癌手術(shù)后門診定期隨訪的患者，結(jié)合臨床癥狀、腫瘤標(biāo)記物SCC水平、婦科檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，同時細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)確診陰道斷端復(fù)發(fā)。均與初治時組織病理學(xué)一致。其中鱗癌27例，腺鱗癌1例，腺癌2例。臨床表現(xiàn)：陰道出血25例，陰道出血伴下腹痛2例，陰道出血伴下肢腫脹1例，陰道流血水2例。所有患者手術(shù)后至確診陰道斷端復(fù)發(fā)期間未接受過放射治療，且經(jīng)胸部X線片、腹部和盆腔彩超、盆腔CT、MRI或PET-CT檢查陰道斷端復(fù)發(fā)腫瘤為單一病灶，具有可測量的腫瘤體積，無盆腔轉(zhuǎn)移灶及遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。

1.3 治療方法

所有患者均證實(shí)無法手術(shù)或合并其他疾病不能耐受手術(shù)或患者拒絕手術(shù)。

1.3.1 放射治療方法 調(diào)強(qiáng)放射治療：盆腔引流淋巴結(jié)、陰道殘端復(fù)發(fā)腫瘤、部分陰道短端為CTV，CTV向前后、左右、上下擴(kuò)0.8～1.0 cm為PTV，陰道殘端復(fù)發(fā)腫瘤為 GTV，GTV向前后、左右、上下擴(kuò)0.8～1.0 cm為GTV-PTV，選取6MV-X射線，設(shè)5～7野，PTV分次量為180 cGy/1次，總量4 500 cGy/25次。GTV-PTV分次量為230 cGy/1次，總量5 750 cGy/25次。

1.3.2 插植調(diào)強(qiáng)近距離后裝治療 做為陰道斷端復(fù)發(fā)外照射治療后局部補(bǔ)量治療。盆腔外照射結(jié)束行婦科檢查和CT/MRI檢查，評價腫瘤退縮情況，確定插植調(diào)強(qiáng)近距離后裝治療計(jì)劃。治療采用核通后裝機(jī)治療，192Ir高劑量率治療。操作步驟：插植調(diào)強(qiáng)近距離后裝治療在盆腔外照射結(jié)束后進(jìn)行?；颊呷〗厥?，先膀胱留置二腔氣囊導(dǎo)尿管排空尿液，再注入300 ml生理鹽水。從陰道斷端插入插植針，根據(jù)治療后MRI影像檢查同時結(jié)合治療前CT或MRI腫瘤情況，確定進(jìn)針方向及插植針數(shù)。在CT模擬機(jī)下掃描，明確針的位置及與腫瘤、直腸、膀胱的關(guān)系，調(diào)整插植針的位置至合理的位置。予以固定。勾畫GTV。GTV每次處方劑量600 cGy，每周1次，共2次。治療經(jīng)Oncentra V4.3治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行逆向調(diào)強(qiáng)治療優(yōu)化，GTV： D95（包括95%CTV體積的劑量）＝550～580 cGy。

1.4 化療

24例同步化療3～4周期，方案為紫杉醇＋鉑類或5-FU＋順鉑。

1.5 治療觀察和隨訪

治療期間每周記錄不良反應(yīng)、臨床癥狀、婦科檢查及血常規(guī)、生化檢查和腫瘤標(biāo)記物SCC檢查。治療結(jié)束行CT或MRI檢查。治療結(jié)束后2個月、4個月門診婦科檢查。治療結(jié)束后行4個月CT或MRI或PET-CT檢查。近期療效以治療結(jié)束后4個月腫瘤退縮情況來評價。

2 結(jié)果

2.1 隨訪時間

治療結(jié)束日為隨訪起始日，隨訪至2015年6月，隨訪時間6～45個月，中位隨訪時間27個月。無1例失訪，隨訪率100%。

2.2 療效

患者均完成治療計(jì)劃，治療結(jié)束時出血癥狀及陰道流黃水均消失。2例下腹痛患者治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。1例治療后下肢水腫好轉(zhuǎn)。完全有效率CR及部分有效率PR分別為80.00%（24/30）、93.33%（28/30）。24例治療結(jié)束時腫瘤完全消失患者，在隨訪中未發(fā)現(xiàn)陰道斷端再復(fù)發(fā)。3例治療結(jié)束時腫瘤仍有腫瘤殘存，4個月后婦科檢查和影像學(xué)檢查宮頸腫瘤完全消退，分別存活15、20個月至今。1例腺癌患者治療結(jié)束時仍有腫瘤殘存， 4個月后婦科檢查和影像學(xué)宮頸腫瘤無明顯變化，6個月后腫瘤進(jìn)展，行介入化療，存活20個月死于腫瘤進(jìn)展。2例結(jié)束時腫瘤略縮小，4個月后婦科檢查和影像學(xué)檢查腫瘤進(jìn)展，1例放棄治療，生存13個月后死于腫瘤進(jìn)展，另1例予吉西他濱＋順鉑化療，帶瘤生存11個月至今。

2.3 治療失敗

3例治療結(jié)束后腫瘤進(jìn)展，其中1例同時伴盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。1例治療結(jié)束后9個月出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，予以放化療，帶瘤生存20個月至今。1例治療結(jié)束后13個月出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，予以放化療，生存20個月至今。1例腺鱗癌患者治療結(jié)束后7個月出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，予以放化療，生存17個月死于腫瘤未控。1例生存18個月后死于腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1例結(jié)束后17個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，全身化療，再生存18個月后死于肺部腫瘤未控。2例分別結(jié)束后6個月和10個月分別出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)，予全身化療及局部放射治療，1例存活10個月后死于資料進(jìn)展，另腫瘤控制生存16個月至今。1例治療后17個月出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移，全身化療及局部放射治療，再存活14個月后死于全身多處骨轉(zhuǎn)移。

2.4 不良反應(yīng)

治療期間出現(xiàn)尿頻、尿痛患者對癥治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消退。有20例出現(xiàn)II度腹瀉，給予積極止瀉、消炎治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。3例合并化療患者發(fā)生III度腹瀉，暫停放療，積極止瀉、補(bǔ)液、消炎治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。28例出現(xiàn)IIIII度骨髓抑制，其中III度骨髓抑制僅3例，為同步放化療患者，予升血象治療。2例出現(xiàn)I度放射性膀胱炎。4例分別在治療結(jié)束后6、8、9、13個月出現(xiàn)大便帶血，腸鏡檢查直腸前壁粘膜I～I(xiàn)I度放射性炎癥改變，無膀胱和直腸潰瘍甚至瘺形成等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

宮頸癌分期采用的是臨床分期，且宮頸癌常為多發(fā)病灶，又因?yàn)樽訉m和宮頸與鄰近重要器官的解剖位置，其前方有膀胱，后方有直腸，當(dāng)陰道壁受累范圍較廣時，易出現(xiàn)陰道切除不徹底或切緣陽性從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。目前已公認(rèn)臨床分期、病理類型、病理分級、治療方式等是影響宮頸癌治療后復(fù)發(fā)的重要原因。曹澤毅等［3］對全國61所醫(yī)院10 028例宮頸癌治療后1年內(nèi)未控與復(fù)發(fā)的原因調(diào)查分析結(jié)果顯示：1年內(nèi)未控與復(fù)發(fā)率及死亡率分別是4.27%（428/10 028）和2.36%（237/10 028）。研究認(rèn)為未行準(zhǔn)確分期和手術(shù)范圍過小是宮頸癌術(shù)后1年內(nèi)未控或復(fù)發(fā)的主要影響因素。

多數(shù)研究顯示宮頸癌術(shù)后輔助放療和（或）化療能降低具有危險(xiǎn)因素的復(fù)發(fā)發(fā)生。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素［4］包括盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、大的腫塊、深肌層侵犯、切緣陽性、腺癌、毛細(xì)血管或淋巴管受侵。一項(xiàng)RTOG隨機(jī)研究對277例根治術(shù)后具有復(fù)發(fā)因素的患者進(jìn)行研究，分為接受全盆腔照射與不接受照射兩組，前者可以使局部復(fù)發(fā)從21%降低至14%，而總的生存率從71%提高至80%［4-5］。本組中有5例手術(shù)后病理具有上述復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，拒絕術(shù)后輔助放療和（或）化療，于術(shù)后8～20個月陰道斷端復(fù)發(fā)。

陰道斷端復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療困難，宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)治療方法多以放射治療為主。Thanagumtorn等［6］對80例宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者進(jìn)行手術(shù)、放療、化療治療，2年總生存率分別為43.6%、53.35%、18.1%，放療療效最好。陰道斷端復(fù)發(fā)多發(fā)生于陰道的中段，其外照射范圍應(yīng)包括盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)及陰道斷端復(fù)發(fā)病灶。由于手術(shù)后小腸墜入盆腔，而陰道斷端緊鄰膀胱后壁和直腸前壁，常規(guī)放射治療無法降低小腸、膀胱及直腸的受照射劑量體積。調(diào)強(qiáng)放射治療可以使得病變區(qū)域接受高劑量均勻照射同時邊緣可以形成非常陡峭的劑量梯度，減少正常組織受量 ，達(dá)到有效腫瘤控制率和減少治療并發(fā)癥。金華［7］等對30例早期宮頸癌手術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)患者采用調(diào)強(qiáng)放射治療＋后裝治療，有效率達(dá)96.67%，與常規(guī)放射治療＋后裝治療相比，認(rèn)為調(diào)強(qiáng)放射治療可有效減少直腸、膀胱、小腸劑量。

近距離放療在國內(nèi)大多數(shù)采用的是高劑量率后裝治療，在宮頸癌治療中占有重要的地位，具有在放射源周圍劑量高，在靶區(qū)邊緣劑量梯度變化大的特點(diǎn)。研究認(rèn)為常規(guī)后裝治療危及器官的受照劑量體積較調(diào)強(qiáng)后裝治療明顯提高。Charra等［8］對78例宮頸癌或?qū)m體癌治療后復(fù)發(fā)患者采用陰道旁插植為主的治療，5年生存率為56%，5年局控率為70%，3級并發(fā)癥僅為10%。Sharma［9］報(bào)道調(diào)強(qiáng)后裝治療與常規(guī)后裝治療相比具有明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢。葉偉軍報(bào)導(dǎo)［10］選擇25例盆腔復(fù)發(fā)性宮頸癌患者行插植后裝調(diào)強(qiáng)近距離放療為實(shí)驗(yàn)組，同期行常規(guī)后裝放療的25例盆腔復(fù)發(fā)性宮頸癌患者作為對照組。盆腔插植調(diào)強(qiáng)近距離放射治療復(fù)發(fā)性宮頸癌近期療效滿意，優(yōu)于常規(guī)近距離放療，毒副反應(yīng)可耐受。我們的研究治療中，后裝治療用來盆腔外照射治療后局部補(bǔ)量。根據(jù)外照射后陰道斷端腫瘤退縮時情況，予以插植調(diào)強(qiáng)后裝治療，有效率為93.33%（28/30）。副反應(yīng)均能耐受，無膀胱和直腸潰瘍甚至瘺形成等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

隨著綜合治療的開展以及治療技術(shù)的提高，早期宮頸癌手術(shù)治療的療效有了一定的提高，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)前準(zhǔn)確的分期以及制定合理的治療計(jì)劃、術(shù)后掌握好治療指征，可以減少復(fù)發(fā)。宮頸癌手術(shù)后陰道斷端復(fù)發(fā)采用綜合治療療效好。由于例數(shù)少及觀察時間短，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究和探討。

［1］Hong H，Tsai GS，Lai GH，et al． Recurrent squamous cell carcinoma of cervix after definitive radiotherapy：Int J Radial Oncol BIOL phys，2004，60（1）：249-257．

［2］Botman M，Sedlis A，Piedmonye MR，et al． A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features：follow-up of a gynecologic oncology group study［J］． Int J Radial Oncol BIOL phys，2006，65（1）：169-176．

［3］曹澤毅，于沙沙． 婦科惡性腫瘤治療后一年內(nèi)未控與復(fù)發(fā)原因的研究［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31（7）：417-421．

［4］Sedlis A，Bundy BN，Rotman MZ，et al． A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy：A Gynecologic Oncology Group study［J］．Gynecol Oncol，1999，73（2）：177-183．

［5］Tracey，Schefter Kathryn，Winter Janice S，et al． Efficacy of bevacizumab in combination with definitive radiation therapy and cisplatin chemotherapy in untreated patients with locally advanced cervical carcinoma［J］． International journal of radiation oncology biology physics，2014，13（3）：243-251．

［6］Thanagumtorn K． Survival rate of recurrent cervical carcinoma［J］． J Med Sssoc Thai，2012，95（3）：125-130．

［7］金華，馬翔宇，周麗靜，等． 調(diào)強(qiáng)放療在早期子宮頸癌術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)治療中的價值［J］． 腫瘤研究與臨床，2014，26（4）：238-240．

［8］Charra C，Roy P，Coquard R，et al． Outcome of treatment of upper third vaginal recurrence of cervical and endometrial carcinomas with interstitial brachytherapy［J］． Int J Radial Oncol BIOL phys，2006，40（2）：421-426．

［9］Sharma DN，Subramani V，Rath GK，et al． Interstitial brachytherapy guided intensity modulated radiation therapy in cervical carcinoma：a dosimetric study． Proceedings of the 49th annual ASTRO meeting［J］． Int J Radial Oncol BIOL phys，2007，69（3）：731-732．

［10］葉偉軍，曹新平，李愛菊等。插植調(diào)強(qiáng)近距離放射治療復(fù)發(fā)性宮頸癌的臨床研究［J］． 中華腫瘤防治雜志，2009，16（18）：1427-1429．

Impact of Intensity Modulated Radiotherapy Concurrent With Implanted Intensity Modulated Brachytherapy for Vaginal Stump Recurrence of Cervical Cancer After Surgery

LI Huiling LIN Xian CHEN Wenjuan PAN Jianji Department of Oncology，F(xiàn)ujian Cancer Hospital，F(xiàn)uzhou 350000，China

ObjectiveTo observe the efficacy and toxicities of intensity modulated radiotherapy concurrent with implanted intensity modulated brachytherapy for vaginal stump recurrence of cervical cancer after surgery．MethodsFrom January 2012 to December 2014，30 patients with vaginal stump recurrence of cervical cancer after surgery were treated by intensity modulated radiotherapy concurrent with implanted intensity modulated brachytherapy．ResultsThe overall response rate was 93．33%． No patient suffered more than grade III toxicities．ConcusionIntensity modulated radiotherapy concurrent with implanted intensity modulated brachytherapy is effective for recurrent vaginal stump of cervical cancer after surgery． Bracytherapy as post-radiation boost dilived more conformal doses to the targets． The adverse reaction was tolerable．

Cervical cancer，Operation，Vaginal stump，Recurrence，Radiotherapy，Intensity modulated radiotherapy， Brachytherapy，Chemotherapy

R711．74

B

1674-9316（2015）27-0059-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．044

350000福州，福建省腫瘤醫(yī)院婦瘤科