胰十二指腸切除術(shù)后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)患者的護(hù)理研究

李艷麗 高春輝

胰十二指腸切除術(shù)后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)患者的護(hù)理研究

李艷麗 高春輝

目的探討胰十二指腸切除術(shù)（PD）后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者的護(hù)理方法。方法回顧性分析42例行PD后經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)患者的臨床資料和護(hù)理方法。結(jié)果42例PD后經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，經(jīng)術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、腸外營養(yǎng)支持護(hù)理和腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理后，發(fā)生胃潴留的比例及術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間均較低，住院總費(fèi)用也少。結(jié)論P(yáng)D后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)患者通過術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、腸外營養(yǎng)支持護(hù)理和腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快。

胰十二指腸切除術(shù)；腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理

作為腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，胰十二指腸切除術(shù)（PD）具有范圍廣、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，是目前治療胰頭癌、壺腹部周圍癌的主要手術(shù)方式，如何確保手術(shù)成功的同時(shí)，促進(jìn)術(shù)后患者順利恢復(fù)，并且盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生是目前醫(yī)護(hù)人員共同面臨的最大挑戰(zhàn)之一。胃潴留、胰漏作為PD術(shù)后最常見的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，輕者可能延長住院時(shí)間，增加住院花費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦，重者可導(dǎo)致酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，并進(jìn)而威脅患者生命［1］。本研究分析PD后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者的護(hù)理方法，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月～2014年12月在河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科行PD后經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)患者42例，其中男25例，女17例；中位年齡55歲；原發(fā)疾病為十二指腸乳頭癌8例，膽管癌20例，壺腹癌9例，胰頭癌5例。

1.2 方法

42例患者均使用Whipple法手術(shù)由同一醫(yī)師完成胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)留置胃管，42例患者在術(shù)中閉合殘胃斷端前，由手術(shù)室護(hù)士經(jīng)鼻置入腸內(nèi)營養(yǎng)管，鼻腸管遠(yuǎn)端通過胃空腸吻合口后繼續(xù)續(xù)入至少20 cm，妥善固定胃管及鼻腸管。術(shù)后第2 d開始，給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，維持1周后改為正常飲食。對(duì)患者每日給予更換無菌引流袋，定期觀察引流袋及引流管內(nèi)的引流液性質(zhì)及量，并定期檢測引流液淀粉酶；通過相關(guān)指標(biāo)，判斷是否發(fā)生胰漏。并密切觀察患者是否有惡心嘔吐等不適癥狀，一旦出現(xiàn)嘔吐，及時(shí)行消化道造影檢查，判斷胃腸吻合口通常情況及是否出現(xiàn)胃潴留。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）改善術(shù)前患者營養(yǎng)狀況，對(duì)于已存在血清膽紅素高、血漿白蛋白低以及電解質(zhì)紊亂等情況的患者，于醫(yī)師指導(dǎo)下予以糾正電解質(zhì)紊亂，同時(shí)給予高蛋白、高熱量以及富含維生素的飲食，必要時(shí)可通過靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。（2）心理護(hù)理：與患者充分溝通，告知其有關(guān)疾病的信息，簡單向其解釋治療方案，從而緩解患者緊張情緒，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，向患者及家屬講解鼻腸管置管的意義以及場內(nèi)營養(yǎng)的重要性和操作辦法及家屬護(hù)理辦法，同時(shí)告知場內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，講解相關(guān)知識(shí)，減輕患者恐懼心理，增進(jìn)安全感，從而增強(qiáng)治療信心和患者依從度［2］。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 （1）病情觀察：密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，主要包括腹痛、腹脹及有無腹膜刺激征。記錄24 h出入水量，定期復(fù)查患者電解質(zhì)和酸堿平衡情況。詳細(xì)記錄胃管引流量及性質(zhì)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃潴留的發(fā)生。（2）引流管護(hù)理：妥善牢固固定引流管，記錄無菌引流管外露長度，引流袋要始終保持低于腹腔水平；定時(shí)擠壓引流管以保持引流管通暢，避免出現(xiàn)引流管扭轉(zhuǎn)、折疊及堵塞等情況；準(zhǔn)確記錄腹腔引流液的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，包括量、顏色及形狀，定期抽取引流液送檢，重點(diǎn)檢查其中淀粉酶含量。一旦發(fā)生胰漏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；注意保護(hù)保持引流管周圍皮膚，避免出現(xiàn)引流液腐蝕皮膚等情況。（3）減少胰液的腐蝕作用：早期禁食，同時(shí)予以胃腸減壓，保證胃管充分有效的負(fù)壓吸引，避免胃液刺激胰液的分泌及胰液的聚集；同時(shí)給與生長抑素靜脈泵入，具體用法為：生長抑素6 mg+生理鹽水48 ml，經(jīng)微量泵勻速泵入，維持24 h。（4）口腔護(hù)理：對(duì)不能進(jìn)食患者，每天2次給予口腔護(hù)理，定時(shí)漱口，保持口腔舒適度［3］。

1.3.3 腸外營養(yǎng)支持護(hù)理 腸外營養(yǎng)支持是胰十二指腸切除術(shù)后一種重要的營養(yǎng)方式。輸注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，營養(yǎng)液輸注時(shí)間不超過24 h。輸注的過程中需密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)后第1 d，42例患者均給予腸外營養(yǎng)支持。自術(shù)后第2 d起，42例患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在熱量供應(yīng)不足的同時(shí)經(jīng)由腸外營養(yǎng)輔助，使患者攝入總熱量維持在125.52 KJ/（kg?d），治療方案維持1周后改為經(jīng)口正常飲食。

1.3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理 （1）精神并發(fā)癥及護(hù)理：向患者介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)、必要性及對(duì)治療原發(fā)病的益處，增強(qiáng)其信心。使患者配合治療。（2）胃腸道并發(fā)癥及護(hù)理：速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在37℃～40℃，每24 h更換泵管，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，腸內(nèi)營養(yǎng)液為不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方。（3）代謝性并發(fā)癥及護(hù)理：EN開始時(shí)以及滴注速度和量改變時(shí)，每2 h電子血糖儀檢測末梢血糖，待末梢血糖穩(wěn)定后可改為每4 h檢測1次。根據(jù)血糖變化，隨時(shí)改變胰島素的用量和速度以維持血糖穩(wěn)定。每天監(jiān)測患者血常規(guī)及血生化指標(biāo)的變化，注意維持患者液體平衡，準(zhǔn)確記錄患者液體出入量。（4）置管并發(fā)癥及護(hù)理：經(jīng)鼻插置管患者應(yīng)密切關(guān)注患者鼻腔黏膜情況，重點(diǎn)觀察患者鼻腔黏膜完整性及是否存在充血水腫情況，每日用濕潤棉簽清潔鼻腔，同時(shí)定期給與口腔護(hù)理。可每日行霧化治療2-4次以減輕患者由于鼻胃管刺激而引起的咽部充血水腫造成的不適。造瘺者注意觀察瘺口周圍皮膚情況，重點(diǎn)觀察有無發(fā)紅、糜爛、感染等異常，導(dǎo)管周圍有無液體溢出。（5）機(jī)械性并發(fā)癥及護(hù)理：嚴(yán)密檢測胃內(nèi)容物殘留量，每4 h負(fù)壓抽吸1次胃管，記錄胃內(nèi)容物殘留量，若胃潴流量＜200 ml，可不予特殊處理；＜100 ml，可適當(dāng)加快輸注速度，＞500 ml，根據(jù)情況選擇減緩輸注速度或暫停輸注。給與腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)患者頭部抬高30°～45°。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕，吸痰管插入不宜過深，避免因嗆咳發(fā)生誤吸。遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃排空。

2 結(jié)果

42例PD后經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，經(jīng)術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、腸外營養(yǎng)支持護(hù)理和腸外營養(yǎng)支持護(hù)理后，發(fā)生胃潴留1例，胰漏2例，住院費(fèi)用（46 273.7±7.8）元，術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間（5.6±2.1）d，術(shù)后住院時(shí)間（14.5±2.4）d。42例患者發(fā)生胃潴留的比例及術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間均較低，住院總費(fèi)用也少。所有患者均痊愈出院。

3 討論

作為人體重要的生命器官之一，胰腺結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且與許多臟器存在生理聯(lián)系。PD作為胰頭去腫瘤根治性切除的手術(shù)方案，需要完成腫瘤的切除以及消化道的重建工作。手術(shù)時(shí)間長，技術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多一直是PD開展過程中的瓶頸所在。

胰漏是PD后最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥。胰漏一旦發(fā)生，輕者延長患者住院時(shí)間，增加住院期間花費(fèi)，重者甚至可導(dǎo)致患者死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胰漏的發(fā)生率約為5%～25%，致死率約為20%～50%［1］。近年來，各種新的胰腸吻合方法及觀點(diǎn)的出現(xiàn)，使胰腸吻合后胰漏發(fā)生率有所降低，但總體來說仍不容樂觀。因此對(duì)于PD后患者，護(hù)理上要有預(yù)見性對(duì)策，時(shí)刻警惕胰漏的發(fā)生。腸外營養(yǎng)支持是PD后一種重要的營養(yǎng)方式，對(duì)PD后經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)患者為預(yù)防胰漏，術(shù)后要加強(qiáng)護(hù)理：（1）密切關(guān)注患者的情況，仔細(xì)詢問患者術(shù)后有無不適癥狀，嚴(yán)密關(guān)注患者腹部體征及腹腔引流管的引流情況，詳細(xì)記錄引流物的性質(zhì)、顏色和引流量的變化情況，同時(shí)注意監(jiān)測引流液淀粉酶含量，關(guān)注是否發(fā)生胰漏，一旦出現(xiàn)疑似胰漏情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，跟據(jù)每位患者個(gè)體情況，給予對(duì)癥治療。（2）按醫(yī)囑規(guī)范使用生長抑素，抑制胰腺的外分泌功能。本實(shí)驗(yàn)所有病例均在術(shù)后當(dāng)天開始預(yù)防性使用，用藥護(hù)理的重點(diǎn)在于劑量和速度的準(zhǔn)確把握，做到劑量準(zhǔn)確，速度恒定，注意觀察和避免用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。（3）加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，為漏口愈合提供條件，促進(jìn)漏口愈合，給予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合胃腸外營養(yǎng)支持治療，足量供給熱量，待胃腸功能恢復(fù)后，逐步自禁食水過渡到流食、半流食，最終恢復(fù)正常飲食。本次研究顯示腸內(nèi)營養(yǎng)治療對(duì)于降低胰瘺的發(fā)生率有重要作用［4-5］。

胃潴留一旦發(fā)生，大量胃液潴留于胃內(nèi)，導(dǎo)致患者經(jīng)口進(jìn)食推遲，同時(shí)由于大量胃液的存留進(jìn)而酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，不僅增加患者的痛苦及住院花費(fèi)，嚴(yán)重者可能危機(jī)生命［6］。盡管進(jìn)行一系列研究，但是胃腸道手術(shù)術(shù)后胃潴留發(fā)生的機(jī)制仍不清楚，可能的原因包括胃腸道重建后食物通過方式的改變及術(shù)中損傷或切斷迷走神經(jīng)；由于破壞正常生理結(jié)構(gòu)造成胃內(nèi)環(huán)境改變，以及消化液返流引起的胃腸吻合口水中；術(shù)后相關(guān)胃腸道激素水平的變化。本實(shí)驗(yàn)通過研究，證實(shí)術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用降低胃潴留的發(fā)生率。

膽瘺主要與術(shù)者吻合技術(shù)和術(shù)前患者全身營養(yǎng)不良有關(guān)，一般出現(xiàn)在術(shù)后第2～7 d，表現(xiàn)為不明原因腹脹、腹部壓痛、腹腔引流管引出膽汁樣引流物。對(duì)PD后經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)患者預(yù)防膽瘺，術(shù)后要加強(qiáng)護(hù)理：（1）引流管通暢情況：為減少引流管堵塞的發(fā)生，可定時(shí)離心方向擠捏腹腔引流管，若效果欠佳，可間斷行腹腔負(fù)壓灌洗，同時(shí)固定好T管，避免打折、扭轉(zhuǎn)等導(dǎo)致引流管閉塞的情況發(fā)生，保證通暢引流；（2）記錄引流物變化情況：主要觀察引流量的變化，如果切口滲液較多時(shí)通知醫(yī)師及時(shí)更換敷料，若皮膚腐蝕嚴(yán)重，可局部應(yīng)用外敷藥物治療；（3）因膽汁大量丟失可能導(dǎo)致脂類吸收減少，因此應(yīng)注意補(bǔ)充脂類可脂溶性維生素等營養(yǎng)元素。本實(shí)驗(yàn)通過研究，證實(shí)術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用降低膽瘺的發(fā)生率。

綜上所述，PD后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)患者通過術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、腸外營養(yǎng)支持護(hù)理和腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快。

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Nursing Research on Nasointestinal Tube Enteral Nutrition Patients of After Pancreatoduodenectomy

LI Yanli GAO Chunhui Department of Hepatobiliary Surgery， People’s Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450003，China

【Abstract】

Objective To investigate the nursing methods of nasointestinal tube enteral nutrition patients after PD .MethodsRetrospectively analyzed the clinical data and nursing methods of 42 cases of the nasal tube enteral nutrition patients after PD.ResultsThe 42 cases of the nasal tube enteral nutrition patients after PD with preoperative nursing，postoperative nursing，nutritional support and parenteral nutrition support nursing care，the ratio of gastric retention and postoperative recovery time of normal diet was low，the total cost of hospitalization was less.ConclusionThe nasointestinal tube enteral nutrition patients after PD，through the preoperative nursing，postoperative nursing， nutritional support and parenteral nutrition support nursing care， the postoperative complication rate is lower，and the recovery is faster.

Pancreatoduodenectomy，Enteral nutrition，Nursing

R587.2

A

1674-9316（2015）30-0198-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.30.148

450003 鄭州，河南省人民醫(yī)院肝膽外科