醫(yī)院服務(wù)與管理借助互聯(lián)網(wǎng)從精細(xì)走向精益的策略

■ 閻惠中

醫(yī)院服務(wù)與管理借助互聯(lián)網(wǎng)從精細(xì)走向精益的策略

■ 閻惠中①

醫(yī)院精益管理 精細(xì)化管理 互聯(lián)網(wǎng)

醫(yī)院服務(wù)與管理從粗放到精益是一個(gè)邏輯性的發(fā)展進(jìn)程。優(yōu)質(zhì)服務(wù)是精益管理的持久目標(biāo)，數(shù)字互聯(lián)網(wǎng)為精益管理插上了翅膀，精細(xì)化管理逐步走向全面的精益管理?，F(xiàn)今的公立醫(yī)院受財(cái)力與人力限制，只能適度精細(xì)，不能搞過(guò)度精細(xì)，不要為難員工，浪費(fèi)資源，要讓患者得實(shí)惠。

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醫(yī)院服務(wù)與管理由粗放到精細(xì)，再到精益，是一個(gè)邏輯性的發(fā)展進(jìn)程。醫(yī)學(xué)本身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越精細(xì)，對(duì)人的心理與人性的認(rèn)識(shí)越來(lái)越精細(xì)；科學(xué)管理對(duì)人性的認(rèn)識(shí)，從經(jīng)濟(jì)人、社會(huì)人到復(fù)雜人也越來(lái)越精細(xì)；信息化管理從使用計(jì)算機(jī)到數(shù)字互聯(lián)網(wǎng)，也是越來(lái)越精細(xì)；醫(yī)療服務(wù)與管理也必然越來(lái)越精細(xì)。進(jìn)入新世紀(jì)，我國(guó)越來(lái)越多的醫(yī)院邁出了精細(xì)化管理的腳步。如何推進(jìn)精細(xì)化管理，走向全面的精益管理，提上了所有醫(yī)院的工作日程。

1 兩本書(shū)的啟示

關(guān)于醫(yī)院精細(xì)化管理的書(shū)已不少，兩本書(shū)讀來(lái)更為有益。

一本是《向世界最好的醫(yī)院學(xué)管理》，兩位美國(guó)學(xué)者介紹了梅奧診所[1]。實(shí)際上是3所大醫(yī)院，非營(yíng)利民營(yíng)醫(yī)院，共約2400床位，是一個(gè)醫(yī)院集團(tuán)。醫(yī)院由小到大歷經(jīng)百年，高水準(zhǔn)的服務(wù)、患者至上的核心價(jià)值觀與對(duì)細(xì)節(jié)近乎苛刻的要求，鑄造了梅奧品牌，形成了“持續(xù)努力，追求卓越”的梅奧精神。它的收費(fèi)在美國(guó)是比較貴的，但被認(rèn)為是“得了大病值得一去的醫(yī)院，是醫(yī)學(xué)診斷的最高法院”。連續(xù)20年在美國(guó)醫(yī)院中名列前茅，2014年，被《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》評(píng)為全美第一的綜合性醫(yī)院，可以說(shuō)，是世界醫(yī)療護(hù)理行業(yè)的圣地，正在進(jìn)軍我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)。梅奧是民營(yíng)醫(yī)院，但對(duì)無(wú)力支付費(fèi)用的患者減免費(fèi)用，2007年的年收入約70億美元，免費(fèi)金額占總收入的2.6%。梅奧為患者服務(wù)，不僅考慮病情，還考慮家庭背景與經(jīng)濟(jì)承受能力，提供有形的專(zhuān)業(yè)服務(wù)，還提供感動(dòng)人心的無(wú)形服務(wù)，不僅做好職責(zé)份內(nèi)的事，還努力去做一些份外的事，可以為患者照料家中無(wú)人喂養(yǎng)的小狗。梅奧創(chuàng)造了一個(gè)“質(zhì)量線索”的概念，是一個(gè)非常重要的管理理念。醫(yī)院很多關(guān)鍵性的醫(yī)療質(zhì)量，患者在診療期間難以判斷，當(dāng)時(shí)能看到、聽(tīng)到和感受到的就是一些零零星星的表面化的“質(zhì)量線索”。梅奧認(rèn)真去管理這些“質(zhì)量線索”，讓患者從眾多的線索中獲得被重視、被關(guān)愛(ài)的溫暖感覺(jué)，從許多非技術(shù)性的線索中信賴(lài)醫(yī)院的技術(shù)卓越。患者會(huì)想，對(duì)我的小狗都如此關(guān)心，對(duì)我能不重視嗎！患者把很多線索連貫起來(lái)，線索被放大了，見(jiàn)微而知著。

另一本《醫(yī)院精益管理鏈》，是我國(guó)無(wú)錫市第二醫(yī)院易利華院長(zhǎng)寫(xiě)的[2]。之前已出版過(guò)兩部同內(nèi)容的書(shū)。醫(yī)院認(rèn)真抓醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，把人才培養(yǎng)、績(jī)效與薪酬管理以及醫(yī)院文化建設(shè)，都納入了精細(xì)化管理，這是一個(gè)寬闊的視野，形成了精細(xì)化管理的整體構(gòu)思。這一系列相互關(guān)聯(lián)的工作，有些具有鏈的關(guān)系，有些是層次關(guān)系，都是醫(yī)院管理的大題目。很多醫(yī)院都在抓，但無(wú)錫二院抓得更精細(xì)，形成了自己的工作方式與管理模式。抓人才培養(yǎng)，創(chuàng)造了“人才樹(shù)模式”，獲得了“亞洲醫(yī)院管理獎(jiǎng)”。他們每抓一件工作，就要抓得最細(xì)最好。醫(yī)院構(gòu)建中心化聯(lián)合診療模式，以前是一位患者找多位醫(yī)生看病，現(xiàn)在是多位醫(yī)生同時(shí)為一位患者看病。腦科中心成為省級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，中心主任成為省級(jí)領(lǐng)軍人才，開(kāi)展了腦卒中科研項(xiàng)目，成為衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治基地。建立了聯(lián)合急診制度，每周有一天固定的聯(lián)合門(mén)診，每月有兩次聯(lián)合查房，每周用一個(gè)中午舉行學(xué)術(shù)周會(huì)，每季舉行死亡病例全院大討論。從院內(nèi)聯(lián)合擴(kuò)展到院外聯(lián)合，聘請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家做學(xué)術(shù)顧問(wèn)，與北京、上海的專(zhuān)科醫(yī)院結(jié)對(duì)發(fā)展，建立了院士工作站，每年舉辦國(guó)際性學(xué)術(shù)研討會(huì)，請(qǐng)海外專(zhuān)家授課，為院外同行舉辦培訓(xùn)班。從一個(gè)患者到一種病，從一個(gè)醫(yī)生到工作團(tuán)隊(duì)，從每天每周每月到一年，都有精細(xì)化安排。從院內(nèi)到院外，從一省到全國(guó)，從國(guó)內(nèi)到國(guó)外，從醫(yī)療到科研與教學(xué)，形成了一個(gè)宏大又精細(xì)的布局。員工對(duì)院長(zhǎng)的看法是：每天都有新想法，一刻也停不下來(lái)，善于發(fā)現(xiàn)別人視而不見(jiàn)、聽(tīng)而不聞的問(wèn)題，努力一一破解。無(wú)錫二院的精細(xì)化管理突顯了“院長(zhǎng)推動(dòng)”的特色，如果員工們，尤其是中層，都成為推動(dòng)者，工作將持續(xù)發(fā)展下去。2014年，醫(yī)院申請(qǐng)J CI認(rèn)證，會(huì)登上一個(gè)新的臺(tái)階。無(wú)錫二院的經(jīng)驗(yàn)與理論是可貴的，能否稱(chēng)為“經(jīng)典”，需要時(shí)間的考驗(yàn)。

我國(guó)公立醫(yī)院正處于轉(zhuǎn)型期。后發(fā)國(guó)家的創(chuàng)新，需要學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，并與自己的國(guó)情和院情相結(jié)合。改革開(kāi)放以來(lái)，很多醫(yī)院的管理創(chuàng)新是在醫(yī)院畸形發(fā)展的背景下產(chǎn)生的，這是應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的。

2 優(yōu)質(zhì)服務(wù)是精細(xì)化管理的持久目標(biāo)

患者需求是精細(xì)化管理的推動(dòng)力量。把病看細(xì)一些，把病說(shuō)細(xì)一些，護(hù)理細(xì)心一些，把醫(yī)療費(fèi)用算細(xì)一些，從有效醫(yī)療走向優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，從高價(jià)醫(yī)療走向平價(jià)醫(yī)療，這些要求隨著社會(huì)發(fā)展會(huì)越來(lái)越高，隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張會(huì)更為強(qiáng)烈。奧巴馬總統(tǒng)在2015年國(guó)情咨文中推出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，通過(guò)基因組、蛋白質(zhì)組等前沿技術(shù)，精確尋找病因和治療的靶點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)療。這符合患者的最大利益。我國(guó)醫(yī)院在過(guò)度擴(kuò)張之后，已認(rèn)識(shí)到精細(xì)化管理的必要性。在主管部門(mén)推動(dòng)下，抓優(yōu)質(zhì)護(hù)理，開(kāi)展預(yù)約門(mén)診，強(qiáng)化安全管理，很多醫(yī)院取得了明顯收效[3-6]。有些醫(yī)院申請(qǐng)JCI認(rèn)證，把美國(guó)醫(yī)院的精細(xì)化管理引了進(jìn)來(lái)。下面介紹他們的一些做法，以認(rèn)識(shí)和評(píng)估目前醫(yī)院的精細(xì)化管理。

安全管理是精細(xì)化管理的大題目。引進(jìn)國(guó)際的安全目標(biāo)是巨大的推動(dòng)。手術(shù)切皮前暫停，進(jìn)行核對(duì)，手術(shù)結(jié)束前暫停，進(jìn)行核對(duì)，建立起精細(xì)化的工作制度。強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的識(shí)別，使用腕帶，門(mén)診患者同時(shí)使用姓名與登記號(hào)，住院患者同時(shí)使用姓名與病案號(hào)，用兩種以上的方法識(shí)別患者。在門(mén)診與病房的一些位點(diǎn)，裝配電除顫器，對(duì)猝死患者及時(shí)搶救。為了防止患者跌倒，院內(nèi)坡道加裝扶手，樹(shù)立“小心滑倒”的標(biāo)識(shí)，洗漱間鋪上防滑墊，保潔員清洗地面時(shí)，樹(shù)立警示牌。北京市屬醫(yī)院設(shè)計(jì)了4套4級(jí)人性化的導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)，更方便了患者。為了麻醉安全，誘導(dǎo)前進(jìn)行評(píng)估，術(shù)中建立生命體征監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。為了杜絕設(shè)備故障，建立設(shè)備檔案，操作人員每天檢查，特殊設(shè)備專(zhuān)人專(zhuān)管，有設(shè)備工程師24小時(shí)服務(wù)，每周進(jìn)行維修檢查，有的醫(yī)院建立了工程師查房制。

門(mén)診開(kāi)展預(yù)約服務(wù)，認(rèn)真解決掛號(hào)、交費(fèi)、檢查、取藥、排隊(duì)的問(wèn)題。2009年，衛(wèi)生部要求三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，推動(dòng)了門(mén)診精細(xì)化管理。門(mén)診大廳預(yù)約、診室預(yù)約、電話預(yù)約、手機(jī)預(yù)約，讓患者享受到了方便。有的醫(yī)院將檢查預(yù)約集中管理，患者一早來(lái)到門(mén)診，先做空腹抽血，而后做B超，接著做胃鏡，吃早點(diǎn)后，再做心電圖檢查，下午能拿到檢查結(jié)果。醫(yī)院各個(gè)科室不是各做各的事，而是整合起來(lái)為患者提供有序的服務(wù)。

復(fù)旦華東醫(yī)院門(mén)診有782張鐵坐椅，患者冬天坐著冷，他們就安裝座墊，為了便于清潔擦洗，從多種面料中選擇了棕色人造革面料。在一個(gè)小小座墊上，用足了腦筋。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理使精細(xì)化服務(wù)突顯了患者至上的方針，對(duì)整個(gè)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)起了引領(lǐng)作用。2009年，原衛(wèi)生部要求“加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)”，啟動(dòng)了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”，下發(fā)了“分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則”與“住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目”，為精細(xì)化服務(wù)提供了標(biāo)準(zhǔn)化指南。每項(xiàng)服務(wù)規(guī)定了內(nèi)容，如晨間護(hù)理包括整理床單位、面部清潔和梳頭與口腔護(hù)理3項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)整理床單位、洗頭、洗腳、床上使用便器，提出了操作要點(diǎn)。對(duì)23項(xiàng)常用臨床護(hù)理操作進(jìn)行了技術(shù)規(guī)范。護(hù)理部和護(hù)士們?cè)卺t(yī)院最聽(tīng)話，最能吃苦，為服務(wù)精細(xì)化起了模范作用。醫(yī)院對(duì)護(hù)士的關(guān)心越來(lái)越細(xì)，有的醫(yī)院把護(hù)士長(zhǎng)送國(guó)外學(xué)習(xí)，有些優(yōu)秀護(hù)士也送出國(guó)學(xué)習(xí)。有的醫(yī)院對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三師”培訓(xùn)，培養(yǎng)健康教育指導(dǎo)師、心理咨詢(xún)師、用藥指導(dǎo)師，一個(gè)月講理論，一個(gè)月臨床培訓(xùn)，而后發(fā)“三師”證書(shū)，佩戴徽章上崗。責(zé)任護(hù)士都是“三師”。2002年突然停下來(lái)的整體護(hù)理，有些醫(yī)院又重新探索寫(xiě)護(hù)理入院評(píng)估，除了生命體征，還包括營(yíng)養(yǎng)狀況、疼痛程度、心理狀況、宗教信仰、文化背景、經(jīng)濟(jì)能力與跌倒風(fēng)險(xiǎn)。許多護(hù)士能做到良心服務(wù)，做口腔護(hù)理時(shí)，把舌面、舌底都擦到。兒科做術(shù)前肺功能訓(xùn)練時(shí)，孩子們不愿意對(duì)著器械吹，就吹風(fēng)車(chē)和紙蛤蟆。產(chǎn)房護(hù)士用手機(jī)把寶寶的照片發(fā)給媽媽看，每天把體重也告訴媽媽。冬天給輸液的患者戴上保暖手套。護(hù)士們“用心服務(wù)，創(chuàng)造感動(dòng)”。

醫(yī)生的服務(wù)也有許多改進(jìn)。臨床路徑使診療有了日程安排，入徑與出徑的判斷更注意觀察患者的個(gè)人情況，提高了診療標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)性化的意識(shí)。多數(shù)醫(yī)院建立了主診醫(yī)師制，讓高職稱(chēng)醫(yī)師走上臨床一線。每天把房查好、查細(xì)，下午下班前再查一次房，把各種檢查結(jié)果告訴患者。醫(yī)院注意抓查房質(zhì)量，請(qǐng)?jiān)和庵麑?zhuān)家做講座與示范，院內(nèi)開(kāi)展查房比賽，請(qǐng)專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)。知情同意書(shū)寫(xiě)得更細(xì)，把費(fèi)用預(yù)計(jì)也寫(xiě)上，哪些診療場(chǎng)合會(huì)有實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員參與，也一并告知。對(duì)出院患者有跟蹤服務(wù)，必要時(shí)安排家訪。醫(yī)院對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)、非計(jì)劃再入院、24小時(shí)重返ICU、圍手術(shù)期死亡與住院30天以上的患者加強(qiáng)了質(zhì)量檢控。有的專(zhuān)家看完病送給患者一張聯(lián)誼卡，告知出診時(shí)間與手機(jī)號(hào)碼。

為了合理使用抗菌藥物，主管部門(mén)下發(fā)了一系列規(guī)定，對(duì)抗生素實(shí)行分級(jí)、分層使用，加強(qiáng)了細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，建立了監(jiān)控制度，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)到醫(yī)生，對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。建立了臨床藥師制度，開(kāi)展用藥咨詢(xún)，開(kāi)展藥學(xué)查房，為患者提供更適宜的藥物、適宜的劑量、適宜的療程。臨床路徑使藥師成為臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員。

協(xié)和醫(yī)院試探著讓藝術(shù)走進(jìn)醫(yī)院。為醫(yī)生與患者舉辦古典音樂(lè)會(huì)，讓醫(yī)生獲得身心的愉悅，減輕工作壓力與困擾。邀請(qǐng)美國(guó)醫(yī)院藝術(shù)基金會(huì)來(lái)醫(yī)院舉辦藝術(shù)彩繪活動(dòng)，利用藝術(shù)激活患者對(duì)生活的熱愛(ài)，用繪畫(huà)活動(dòng)提高醫(yī)生的觀察能力。醫(yī)院管理藝術(shù)化的構(gòu)想，使精細(xì)化管理重視到對(duì)人的關(guān)懷。醫(yī)院還自編自演舞臺(tái)劇，探討生與死，探索醫(yī)患人員的內(nèi)心。浙江省湖州市中心醫(yī)院每周二下午召開(kāi)“我與院長(zhǎng)面對(duì)面”座談會(huì)，輪流請(qǐng)8-10名一線員工參加，傾聽(tīng)員工心聲，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員身心疲憊的問(wèn)題。有些醫(yī)院成立了社工部，讓社會(huì)學(xué)工作者參與調(diào)理醫(yī)患關(guān)系，調(diào)理工作人員之間的關(guān)系。

作家季志敏在廣東省中醫(yī)院住院一年，寫(xiě)了一本日記《這世界不哭》[7]。國(guó)內(nèi)一名詩(shī)人寫(xiě)過(guò)一句“世界總在哭”。季志敏注意研究醫(yī)院這個(gè)小世界。他發(fā)現(xiàn)，大醫(yī)院并不像很多人說(shuō)的那樣黑暗和功利，有很多積極的、陽(yáng)光的東西。陰影猶在，但有希望。努力使醫(yī)院成為撫慰心靈的殿堂，是精細(xì)化服務(wù)與管理的重要任務(wù)。

3 數(shù)字互聯(lián)網(wǎng)給醫(yī)院精細(xì)化服務(wù)與管理插上翅膀

醫(yī)院在上個(gè)世紀(jì)90年代加快了信息化建設(shè)，進(jìn)入新世紀(jì)，少數(shù)醫(yī)院摸索數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)，建立了自己的網(wǎng)站，進(jìn)入了數(shù)字互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代?；颊咄ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院在線交流，服務(wù)有了新的載體。院內(nèi)構(gòu)建數(shù)字化工作模式，引入云計(jì)算技術(shù)，覆蓋醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤所有科室，徹底改變了分散的手工作業(yè)方式，加強(qiáng)了及時(shí)的相互通聯(lián)，提高了工作效率，大大提升了精細(xì)、精準(zhǔn)、精巧、快速的管理水平，部分緩解了人力的不足[8-9]。

前些年，許多醫(yī)院依靠互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展了遠(yuǎn)程醫(yī)療，開(kāi)始認(rèn)識(shí)與體驗(yàn)到了信息化與網(wǎng)絡(luò)化的功能。近幾年，遠(yuǎn)程醫(yī)療有更快的發(fā)展。國(guó)內(nèi)已有了遠(yuǎn)程病理會(huì)診系統(tǒng)，數(shù)字病理切片比玻璃切片擴(kuò)展了圖像信息，提高了診斷水平，尤其提高了腫瘤的診斷水平。深圳市成立了面向全國(guó)的影象會(huì)診中心。

互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)的快速發(fā)展，手機(jī)等科技智能終端的廣泛應(yīng)用，為解決掛號(hào)難、看病難做出了重大貢獻(xiàn)。有的醫(yī)院在門(mén)診實(shí)行條形碼管理。病歷封面加上條形碼。分診、掛號(hào)、叫號(hào)、交費(fèi)、取藥、調(diào)取檢查報(bào)告，都掃描條形碼。在診室與病室，醫(yī)生通過(guò)條形碼調(diào)閱患者本次與歷次的診療信息。各收費(fèi)窗口掃描條形碼，無(wú)需劃價(jià)與錄入收費(fèi)項(xiàng)目。有收費(fèi)電子查詢(xún)機(jī)，每天用了什么藥，做了什么檢查，共多少錢(qián)，能報(bào)銷(xiāo)多少，一目了然。在檢驗(yàn)科，自動(dòng)條碼機(jī)打印出標(biāo)有患者姓名與檢驗(yàn)項(xiàng)目的信息條碼，自動(dòng)貼在試管上，條碼機(jī)軌道自動(dòng)將試管傳送至采血窗口，顯示屏實(shí)時(shí)呼叫患者到窗口采血，檢驗(yàn)結(jié)果自動(dòng)傳輸?shù)酱蛴C(jī)，發(fā)現(xiàn)異常值及時(shí)向醫(yī)生發(fā)出危急值提示?，F(xiàn)今更多的醫(yī)院使用了一卡通，實(shí)現(xiàn)了先看病后交費(fèi)。湘雅醫(yī)院門(mén)診建立了24小時(shí)呼叫中心，提供預(yù)約掛號(hào)，安排就診時(shí)間，并實(shí)行掛號(hào)實(shí)時(shí)扣費(fèi)，爽約率從17%下降到6%。

許多醫(yī)院使用了電子病歷系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)了電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，解決電子簽名問(wèn)題。電子模板上有若干結(jié)構(gòu)模塊，引領(lǐng)醫(yī)生按要求書(shū)寫(xiě)病歷，能自動(dòng)糾錯(cuò)，防止跨結(jié)構(gòu)點(diǎn)復(fù)制病歷。許多核心制度進(jìn)入了電子病歷系統(tǒng)，不符合規(guī)定，自動(dòng)識(shí)別并提示。診療計(jì)劃未經(jīng)批準(zhǔn)、會(huì)診沒(méi)有按時(shí)完成、手術(shù)記錄未按時(shí)書(shū)寫(xiě)、未按規(guī)定進(jìn)行病例討論，都會(huì)有提示。病案室專(zhuān)家點(diǎn)擊“病歷自動(dòng)質(zhì)控”，會(huì)自動(dòng)顯示病歷的缺陷，要求醫(yī)生糾正，有不同意見(jiàn)可及時(shí)溝通。對(duì)所有出院病歷進(jìn)行全面檢查，有的檢查兩次。醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)，“用藥安全防火墻”會(huì)提出警示，對(duì)麻醉精神藥品單獨(dú)確認(rèn)，保證用藥安全；電腦上同時(shí)顯示藥品費(fèi)用，便于與患者溝通。

有些病房裝備了無(wú)線查房車(chē)，實(shí)現(xiàn)了移動(dòng)查房與移動(dòng)護(hù)理。病歷與各種檢查結(jié)果都在電腦里，便于床旁調(diào)閱和下醫(yī)囑，護(hù)士站電腦上立即顯示，立即打印執(zhí)行。護(hù)士測(cè)完體溫，輸入EDA，護(hù)士站自動(dòng)生成體溫單。在ICU，用EDA實(shí)時(shí)記錄出入量，采集相關(guān)數(shù)據(jù)，自動(dòng)輸入并貯存于電子病歷中。

手術(shù)室門(mén)口有指紋觸摸考勤機(jī)，記錄進(jìn)入和離開(kāi)的時(shí)間，顯示醫(yī)生護(hù)士當(dāng)天的工作崗位安排。對(duì)手術(shù)通知單進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)不符與知情同意書(shū)、血型、出凝血時(shí)間檢查沒(méi)有完成的，不安排手術(shù)。手術(shù)室下病室進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后訪視時(shí)，使用EDA，生成訪視記錄。麻醉醫(yī)生工作站可以調(diào)閱患者的電子病歷與各種檢查圖像。術(shù)中查對(duì)器械物品時(shí)，應(yīng)用EDA，數(shù)量不符時(shí)，提示再核對(duì)。手術(shù)中收集到患者的各種數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成麻醉記錄單，而且不可更改。

藥品采購(gòu)供應(yīng)、藥房管理、特殊藥品管理、效期管理實(shí)行信息化管理。藥品入庫(kù)實(shí)行條碼驗(yàn)收。藥品出庫(kù)與領(lǐng)藥，使用EDA完成。藥品管理精確到每一支、每一片。中心擺藥室使用藥品分包機(jī)，一天3次口服藥分別裝袋，袋上有用藥說(shuō)明。高值耗材建有身份條碼，以收費(fèi)為消耗的唯一標(biāo)志。

消毒供應(yīng)中心全部洗消流程使用條碼管理，各控點(diǎn)的操作者姓名與時(shí)間自動(dòng)記錄。護(hù)士長(zhǎng)在電腦上可以監(jiān)控科室滅菌包的效期與使用情況，過(guò)期的會(huì)強(qiáng)制回收。

醫(yī)院轉(zhuǎn)向數(shù)字互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營(yíng)模式，將對(duì)人員、技術(shù)與流程產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，從單一追求流程效率與效果，轉(zhuǎn)為與患者、員工及相關(guān)方的互動(dòng)，不斷提升服務(wù)與管理能力，開(kāi)發(fā)新的服務(wù)，創(chuàng)造了一個(gè)新的服務(wù)空間。患者的消費(fèi)形態(tài)在變化，被消費(fèi)的不僅僅是診療服務(wù)，還有更豐富的醫(yī)療保健信息，還包括醫(yī)患關(guān)系。有的醫(yī)院提出了建設(shè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、智慧醫(yī)院、云醫(yī)院的目標(biāo)。這是一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展過(guò)程。

4 精細(xì)化管理走向全面的精益管理

精細(xì)化管理起源于日本豐田生產(chǎn)方式，經(jīng)過(guò)了20世紀(jì)50—70年代逐步完善，取得了很好的經(jīng)濟(jì)效益。它的基本理念是在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、制造、現(xiàn)場(chǎng)管理與庫(kù)存的各個(gè)環(huán)節(jié)，消除一切不必要的浪費(fèi)。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，吸引了美國(guó)學(xué)者專(zhuān)家去考察，肯定了精細(xì)化管理的重要性與必要性。消除浪費(fèi)，提高效率，產(chǎn)品讓顧客滿意，最終產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，概括為“精益思想”、“精益生產(chǎn)”，并提出了“精益服務(wù)”、“精益機(jī)構(gòu)”、“精益建筑”、“精益醫(yī)療”、“精益政府”等一系列概念?！熬婀芾怼保↙ean Management）成為一種管理模式[10]。原來(lái)著重是生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)、微觀層面的精細(xì)化管理，現(xiàn)在上升到宏觀層面，成為一種戰(zhàn)略性思維與全面的管理。我國(guó)醫(yī)院在今后很長(zhǎng)時(shí)間，就是在學(xué)習(xí)與領(lǐng)會(huì)現(xiàn)代管理原理的基礎(chǔ)上，不斷提升精益管理水平，追求管理卓越，這是管理演進(jìn)的總趨勢(shì)。

無(wú)錫二院的精細(xì)化管理已從醫(yī)護(hù)服務(wù)上升到整個(gè)醫(yī)院管理，走向了精益管理。北大人民醫(yī)院為了推進(jìn)精益管理，2005年，引進(jìn)了HRP系統(tǒng)（醫(yī)院資源整體規(guī)劃），2008年正式上線，2013年進(jìn)行了效果小結(jié)[11]。突出點(diǎn)在于對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行加強(qiáng)了管理。為了精細(xì)化設(shè)計(jì)醫(yī)院管理的整個(gè)流程，對(duì)流程進(jìn)行再造與優(yōu)化，需要深入了解醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況，知道投入是多少，投在了什么地方，弄清醫(yī)院每一分錢(qián)是怎么來(lái)的，又是怎么花出去的?，F(xiàn)今醫(yī)院的賬本，外人無(wú)緣看，自己也不全看得懂。北大醫(yī)院聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)公司，把醫(yī)院物流、業(yè)務(wù)流、財(cái)務(wù)流、數(shù)據(jù)流一體化，建立起了可供交互的數(shù)據(jù)庫(kù)，從中提取指標(biāo)供監(jiān)測(cè)。一直以來(lái)，醫(yī)院業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)在統(tǒng)計(jì)上是分開(kāi)的，數(shù)據(jù)滯后，收支與業(yè)務(wù)量常常對(duì)不上，日?qǐng)?bào)與月報(bào)有時(shí)對(duì)不上，固定資產(chǎn)中一般設(shè)備與專(zhuān)用設(shè)備計(jì)算不清，而且很少實(shí)行折舊管理。把醫(yī)院的業(yè)務(wù)系統(tǒng)、物流系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)模塊與已有的HIS系統(tǒng)集成，就形成了整體化的精益管理。

利用HR P系統(tǒng)改進(jìn)臨床管理，改進(jìn)臨床路徑管理。利用集成的醫(yī)囑模塊，以醫(yī)囑為主線，將每天的診療項(xiàng)目與藥物歸類(lèi)，自動(dòng)生成臨床路徑報(bào)表。醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金與收支結(jié)余脫鉤，實(shí)行新的績(jī)效管理，在完成醫(yī)教研任務(wù)的情況下，主要考核總出院人數(shù)與主要疾病出院人數(shù)。

為了建立合理的籌資體系，通過(guò)HRP系統(tǒng)把醫(yī)療收費(fèi)、藥品收入與財(cái)政補(bǔ)助弄清楚。在做好清產(chǎn)核資的基礎(chǔ)上，開(kāi)展成本核算，實(shí)行院、科、組三級(jí)核算，各種原始數(shù)據(jù)的采集、處理自動(dòng)生成，并進(jìn)行綜合校驗(yàn)，對(duì)各核算單元的成本與收入，實(shí)現(xiàn)從時(shí)段到時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)記錄與分析，自動(dòng)生成成本分析、收入分析、效益分析、績(jī)效分析，并生成各種報(bào)表。大型設(shè)備單機(jī)核算，通過(guò)HRP系統(tǒng)把成本核算與財(cái)務(wù)核算建立在同一個(gè)核算平臺(tái)上，跟蹤臨床收支、藥品收支到核算單位，實(shí)現(xiàn)及時(shí)監(jiān)控，將前端的HIS收費(fèi)系統(tǒng)與后臺(tái)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)定時(shí)交換，實(shí)現(xiàn)同步核算確認(rèn)。

通過(guò)HR P系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)耗材的管理。HRP系統(tǒng)對(duì)耗材的采購(gòu)、申領(lǐng)與發(fā)放和記錄全程信息化管理。建立了字典管理，對(duì)高值耗材建立物品分類(lèi)與供應(yīng)商分類(lèi)管理，對(duì)供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行審核，導(dǎo)入字典，解決了多部門(mén)管理的漏洞。建立科室基數(shù)與安全庫(kù)存的采購(gòu)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)零庫(kù)存管理。將科室領(lǐng)用、醫(yī)囑計(jì)費(fèi)與院內(nèi)物流有效整合，全流程可追溯管理。

服務(wù)與管理既精細(xì)又有效益，是一種理想狀態(tài)，高技術(shù)與低成本，醫(yī)療費(fèi)用合理，是醫(yī)院持久追求的目標(biāo)。經(jīng)濟(jì)管理的精細(xì)化對(duì)多數(shù)醫(yī)院是一個(gè)陌生課題，專(zhuān)家型醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要像經(jīng)濟(jì)學(xué)家一樣思考，要下更多的功夫。

5 現(xiàn)階段應(yīng)以務(wù)實(shí)精神為適度精益管理創(chuàng)造條件

精益管理就是追求工作的盡善盡美，讓所有人，包括患者、工作人員與全體居民對(duì)醫(yī)院感到滿意。但很不容易做到，是有條件的，也是永無(wú)止境的。

服務(wù)與管理的精細(xì)化與人性化，在基礎(chǔ)建設(shè)上需要巨大投資，網(wǎng)絡(luò)化與移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)化也需要巨大投資。由于我國(guó)總體信息化水平比較落后，標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化水平不高，缺乏頂層設(shè)計(jì)，各公司水平不齊，投資過(guò)程中會(huì)走很多彎路，花很多冤枉錢(qián)，對(duì)財(cái)力不雄厚的醫(yī)院是沉重的壓力。我們的公立醫(yī)院還不到錦上添花的時(shí)候，需要雪中送炭的項(xiàng)目很多很多，不要跟著財(cái)力雄厚的大醫(yī)院追求華而不實(shí)的目標(biāo)。某大醫(yī)院剛剛通過(guò)了美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化最高的7級(jí)認(rèn)證，在美國(guó)之外全球只有6家。如果更多的醫(yī)院跟風(fēng)去認(rèn)證，就是災(zāi)難。主管部門(mén)應(yīng)該把關(guān)，媒體不要湊熱鬧。如果不是政府投資，信息化建設(shè)的巨大投資將轉(zhuǎn)嫁到患者身上。信息化應(yīng)穩(wěn)步推進(jìn)?；ヂ?lián)網(wǎng)對(duì)精益管理是重要的，但更關(guān)鍵的還是醫(yī)生護(hù)士對(duì)患者面對(duì)面的服務(wù)，這是永遠(yuǎn)的管理重點(diǎn)，是當(dāng)前最應(yīng)該抓好的事。

我國(guó)醫(yī)院現(xiàn)時(shí)的財(cái)力與人力條件，只能是“3-5分鐘的精細(xì)”。精細(xì)是人做出來(lái)的。梅奧診所2400病床，有4萬(wàn)多名員工。從1983年到2007年，患者增長(zhǎng)了一倍，醫(yī)生和科研人員增長(zhǎng)2倍多。美國(guó)麻省總醫(yī)院床位與醫(yī)生的比例是1∶2.7，床位與護(hù)士的比例是1∶4.4。我們的床工比是多少？醫(yī)生一天的門(mén)診量40—90名，不論怎樣地分級(jí)診療、預(yù)約門(mén)診和分時(shí)就診，醫(yī)生與患者有效的接觸時(shí)間就是3—5分鐘。無(wú)錫二院也只能承諾查房時(shí)醫(yī)生停留在床前5分鐘。盡管通過(guò)信息化、網(wǎng)絡(luò)化手段，減少了翻病歷、開(kāi)單子、等待檢查結(jié)果的一些時(shí)間，但排隊(duì)看病的人數(shù)沒(méi)有減少，短期內(nèi)也不會(huì)減少。中國(guó)醫(yī)生非常勞累，據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)調(diào)查，90%的醫(yī)生每天工作超過(guò)8小時(shí)，13.5%的超過(guò)12小時(shí)，80%的醫(yī)生沒(méi)有雙休日。白天看病，晚上看書(shū)、查資料，還要為患者制定診療計(jì)劃。長(zhǎng)期超體力勞動(dòng)，54%的處于亞健康狀態(tài)，醫(yī)生猝死暈倒在手術(shù)室多有發(fā)生[12]。在這種情況下，看病能做到怎樣的精細(xì)呢？國(guó)內(nèi)有幾家醫(yī)院宣稱(chēng)，門(mén)診為患者保證不少于30分鐘的服務(wù)，但掛號(hào)費(fèi)幾百元、上千元，一般百姓享受不到。護(hù)士缺編更是人所共知，優(yōu)質(zhì)服務(wù)要求為病人洗頭、洗腳、剪指甲，能落實(shí)多少？現(xiàn)時(shí)的精細(xì)化并沒(méi)有讓患者感受到更多的溫暖，高技術(shù)并沒(méi)有讓患者對(duì)診療更為放心，交費(fèi)方便了但負(fù)擔(dān)沒(méi)有太大的減輕，倡導(dǎo)人性化但醫(yī)療糾紛沒(méi)有明顯減少。提高精細(xì)化服務(wù)水平，需要努力創(chuàng)造條件。首先要研究醫(yī)院編制。這些年，醫(yī)院收入的相當(dāng)一部分用于蓋房子、買(mǎi)設(shè)備，醫(yī)改后這部分開(kāi)支將逐步由政府承擔(dān)，醫(yī)院應(yīng)增加對(duì)人員的投入。在人員投入方面，不能過(guò)多地偏向高層次人才，能為醫(yī)院掙大錢(qián)的人，要多聘些本科醫(yī)生與護(hù)士。要對(duì)醫(yī)生的最大工作量，每天的門(mén)診人數(shù)與管床數(shù)有個(gè)規(guī)定。對(duì)護(hù)士的編制更要嚴(yán)格執(zhí)行，不能把護(hù)士當(dāng)成海綿，只要使勁捏，就能擠出水來(lái)。對(duì)患者精細(xì)化服務(wù)，對(duì)醫(yī)生護(hù)士要人性化管理。要根據(jù)醫(yī)院編制與財(cái)政投入水平，提出適宜的精細(xì)化目標(biāo)，不必過(guò)度精細(xì)，提出來(lái)也難以實(shí)現(xiàn)，只能為難工作人員，浪費(fèi)資源。今天只能做好今天的事，處理好現(xiàn)在與未來(lái)的關(guān)系。德國(guó)有個(gè)規(guī)定，醫(yī)生帶病工作，醫(yī)院要被罰款，這就是現(xiàn)代醫(yī)院的人性化管理，我們還不敢想。

精細(xì)化服務(wù)需要有動(dòng)力，不是提些口號(hào)、加點(diǎn)壓力就能實(shí)現(xiàn)的。精神動(dòng)力與物質(zhì)動(dòng)力是緊密結(jié)合在一起的。梅奧診所的薪資很高，“各個(gè)級(jí)別的員工都能得到不菲的報(bào)酬”，“高于市場(chǎng)同等條件下的其他醫(yī)院”，“醫(yī)生不會(huì)從任何檢查與治療上獲取利益”，梅奧員工“沒(méi)有幾個(gè)是因?yàn)閷?duì)薪水不滿意離開(kāi)的”?？梢钥隙?，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的待遇在不斷提高。但醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常講“付出與所得不相符合”。在編與非編同工不同酬更是反映強(qiáng)烈。醫(yī)改后，能改變這種局面嗎？政府會(huì)盡力而為，但要讓醫(yī)務(wù)人員樂(lè)意接受，并努力工作，不僅是薪酬問(wèn)題，還需要思想教育的配合?，F(xiàn)今很多醫(yī)院（包括無(wú)錫二院）尚沒(méi)有真正針對(duì)“過(guò)度醫(yī)療”下功夫，都不想也不敢切斷這條財(cái)路。對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理的動(dòng)力，應(yīng)該有一個(gè)實(shí)事求是的估計(jì)。

改革開(kāi)放以來(lái)，醫(yī)院的服務(wù)與管理在不斷進(jìn)步，但目前存在問(wèn)題仍不少。青海省紅十字會(huì)醫(yī)院張建青院長(zhǎng)有這樣的看法，“醫(yī)院機(jī)構(gòu)臃腫，不產(chǎn)生效益的員工太多，行政管理人員與工勤人員數(shù)量大，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員比例不足。制度重復(fù)繁雜，管理過(guò)頭。醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)表單太多，參加會(huì)議與活動(dòng)過(guò)多，檢查考核占去很大精力。職能科室外出學(xué)習(xí)多、會(huì)議多、文件多、事務(wù)多，學(xué)習(xí)別院經(jīng)驗(yàn)不結(jié)合實(shí)際，整天忙于寫(xiě)材料，下基層少。過(guò)度重視經(jīng)濟(jì)考核指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員的精力在經(jīng)濟(jì)利益上使用過(guò)多，誘導(dǎo)了過(guò)度醫(yī)療，服務(wù)質(zhì)量下降”[13]。西北人是直率的，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能公開(kāi)講出這些問(wèn)題，很難得。要先抓這些“粗”問(wèn)題、基礎(chǔ)性的問(wèn)題。精益管理不是用來(lái)給醫(yī)院抹粉的，要針對(duì)工作缺陷解決存在的問(wèn)題，抓主要問(wèn)題，解決患者最迫切的問(wèn)題，把服務(wù)與管理提升到新水平。

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Discussion on refined hospital service and management to lean management strategy by utilizing website /

YAN Huizhong// Chinese Hospitals. -2015，19（9 ）：14-18

hospital lean management, refined management, website

It is a logic progress that hospital service and management coming from extensive to lean. Excellent service provision is the constant goal for lean management. By the utilization of website technology, hospital management has the opportunity to come from refined to lean. Limited by the finance and human resources in public hospital, it can only achieve part lean management. Otherwise, it will waste resources.

2015-06-10］（責(zé)任編輯 郝秀蘭）

①中國(guó)人民解放軍76140部隊(duì)，541001 廣西桂林市西山路8號(hào)大院

閻惠中：廣州軍區(qū)聯(lián)勤部原研究室研究員，全軍第二屆醫(yī)院管理學(xué)會(huì)副主任委員

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