手術(shù)分級(jí)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理工作的實(shí)踐

■ 史樹(shù)銀唐獻(xiàn)江吳 芳萬(wàn)江生吳 韜

手術(shù)分級(jí)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理工作的實(shí)踐

■ 史樹(shù)銀①唐獻(xiàn)江②吳 芳①萬(wàn)江生②吳 韜③

手術(shù)分級(jí) 動(dòng)態(tài)管理

施行手術(shù)授權(quán)分級(jí)管理制度及動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制可以提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、保障患者醫(yī)療安全。本文結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，闡述了手術(shù)分級(jí)管理制度的具體做法和取得的成效，并探討工作中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理工作可持續(xù)發(fā)展。

Author’s address：The 2nd Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, No.38, Bei’er Lane, Nanhu East Road, Shuimogou District, Urumqi, 830063, Xinjiang Uygur Autonomous Region, PRC

外科手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)性、高技術(shù)要求等特點(diǎn)，手術(shù)技術(shù)是否成熟、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)操作能力直接影響手術(shù)工作質(zhì)量和患者生命健康[1]。為了防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療行為、提高手術(shù)工作質(zhì)量、保障患者醫(yī)療安全，衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理制度（試行）》，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限分級(jí)管理也有了更加詳細(xì)的規(guī)定。我院于2012年起著手開(kāi)展手術(shù)分級(jí)管理工作，取得了一定的成效。

1 手術(shù)分級(jí)管理組織機(jī)構(gòu)的建立

醫(yī)院積極構(gòu)建院、科兩級(jí)手術(shù)分級(jí)管理組織，成立手術(shù)安全管理委員會(huì)，由主管院領(lǐng)導(dǎo)任主任委員，醫(yī)務(wù)部主任任副主任委員，成員由質(zhì)量管理科、手術(shù)室、麻醉科、設(shè)備科、信息科、后勤管理科及部分臨床外科科主任組成。委員會(huì)主要負(fù)責(zé)及時(shí)討論修訂醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理相關(guān)工作制度，使之更適合于臨床實(shí)際工作，審定醫(yī)院各科室手術(shù)分級(jí)目錄，確定手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入資質(zhì)，受理手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入申請(qǐng)，定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)；進(jìn)行手術(shù)審批管理，完善醫(yī)院手術(shù)安全管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度建設(shè)。

各科室成立手術(shù)授權(quán)管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限管理，管理小組由科主任及（或）部分副高以上職稱人員組成，一般3-5人，科主任任組長(zhǎng)，為本科室手術(shù)權(quán)限管理的第一責(zé)任人。管理小組結(jié)合每位醫(yī)師的實(shí)際工作水平與能力對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)權(quán)限審核，上報(bào)院手術(shù)安全管理委員會(huì)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

2 手術(shù)分級(jí)管理工作

2.1 制訂手術(shù)分級(jí)目錄

由各科室主任依據(jù)衛(wèi)生部《手術(shù)分級(jí)目錄》，梳理本科室所有已經(jīng)開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性、技術(shù)難度，由易至難初步制定本科室一至四級(jí)的手術(shù)分級(jí)目錄。院手術(shù)安全管理委員會(huì)依據(jù)手術(shù)難易程度及科室技術(shù)水平對(duì)各科室上報(bào)的手術(shù)分級(jí)目錄進(jìn)行審定。在審核過(guò)程中，對(duì)于個(gè)別科室將高難度手術(shù)按照低級(jí)別進(jìn)行申報(bào)或?qū)⑤^低難度手術(shù)按照高級(jí)別進(jìn)行申報(bào)的現(xiàn)象，為了保障醫(yī)療安全，原則上不允許將高難度手術(shù)歸入低級(jí)別等級(jí)，但可以將較低難度手術(shù)歸入高級(jí)別等級(jí)。我院對(duì)14個(gè)科室所開(kāi)展的1348項(xiàng)手術(shù)進(jìn)行等級(jí)劃分，最終確定一級(jí)手術(shù)226項(xiàng)、二級(jí)手術(shù)362項(xiàng)、三級(jí)手術(shù)460項(xiàng)、四級(jí)手術(shù)300項(xiàng)。同時(shí)要求各科室根據(jù)臨床工作與臨床技術(shù)發(fā)展及時(shí)更新、修訂本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)目錄，并向醫(yī)務(wù)部備案。

2.2 完善授權(quán)程序

原則上依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，手術(shù)醫(yī)生按照其專業(yè)技術(shù)水平任職資格與相關(guān)崗位工作年限向科室手術(shù)授權(quán)管理小組提出手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)?？剖沂中g(shù)授權(quán)管理小組結(jié)合該醫(yī)生的實(shí)際工作能力與手術(shù)質(zhì)量，初步確定其手術(shù)級(jí)別及具體手術(shù)項(xiàng)目授權(quán)，然后由院手術(shù)安全管理委員會(huì)對(duì)授權(quán)情況進(jìn)行審核，最終使醫(yī)生與授權(quán)開(kāi)展的手術(shù)名稱一一對(duì)應(yīng)。授權(quán)過(guò)程中存在授予的手術(shù)級(jí)別與職稱不完全吻合的情況：（1）授予專項(xiàng)高級(jí)別手術(shù)權(quán)限：技術(shù)職稱低，但在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下技術(shù)水平達(dá)到高一級(jí)別的某項(xiàng)手術(shù)要求，或經(jīng)過(guò)專項(xiàng)手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)合格的，可申請(qǐng)高一級(jí)別該項(xiàng)手術(shù)授權(quán)；（2）技術(shù)職稱高，但開(kāi)展手術(shù)例數(shù)少，長(zhǎng)時(shí)間承擔(dān)門診、臨床教學(xué)工作的，在科室評(píng)定時(shí)應(yīng)授予較低級(jí)別的手術(shù)權(quán)限；（3）對(duì)于衛(wèi)生行政部門規(guī)定的，需經(jīng)過(guò)專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)考核、獲取資質(zhì)認(rèn)定后方可開(kāi)展的項(xiàng)目，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在獲得相應(yīng)資質(zhì)后再被授權(quán)。

2.3 資格取消與取消后再授權(quán)

規(guī)定以下10種情況資格暫停與降級(jí)處理：（1）兩年以上不參加手術(shù)者，暫停手術(shù)資質(zhì)3-6月；視手術(shù)能力按授權(quán)程序進(jìn)行再授權(quán)；（2）身體健康情況不佳，不能安全完成手術(shù)者，暫停手術(shù)資格3-6月；視手術(shù)能力按授權(quán)程序進(jìn)行再授權(quán)；（3）利用手術(shù)耗材謀取私利，收受廠商現(xiàn)金和其他形式回扣者，取消手術(shù)資格；（4）一年內(nèi)發(fā)生兩次或兩

次以上有責(zé)任的醫(yī)療糾紛者，經(jīng)手術(shù)安全管理委員會(huì)討論確定，降低一級(jí)資格；（5）兩年內(nèi)沒(méi)參與被授予最高級(jí)別手術(shù)者，降一級(jí)資格；（6）非計(jì)劃再次手術(shù)或嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥確因責(zé)任或能力不足，一年內(nèi)引發(fā)兩起以上醫(yī)療事故者，經(jīng)手術(shù)安全管理委員會(huì)討論確定，降一級(jí)資格；（7）違反手術(shù)申報(bào)流程等制度，情節(jié)嚴(yán)重者，降一級(jí)資格；（8）違反手術(shù)分級(jí)管理制度，越級(jí)手術(shù)者，降一級(jí)資格；（9）無(wú)故推諉手術(shù)兩次以上者，降一級(jí)資格；（10）違反醫(yī)院規(guī)章制度，擅自在醫(yī)院門診手術(shù)室、病房手術(shù)室或病區(qū)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的，一旦發(fā)現(xiàn)，立即取消手術(shù)醫(yī)生資格。取消資格者，醫(yī)院將責(zé)成本科室的管理小組對(duì)其進(jìn)行考察，考察時(shí)間為3個(gè)月至1年不等?？疾炱跐M，且當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞15例且該類手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)、科室同意、手術(shù)安全委員會(huì)審批后獲得資格準(zhǔn)入。

2.4 信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)管理

醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)目錄與手術(shù)醫(yī)生信息數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)手術(shù)分級(jí)和醫(yī)生手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使手術(shù)分級(jí)管理公開(kāi)、透明。當(dāng)醫(yī)生越級(jí)開(kāi)展手術(shù)時(shí)，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)預(yù)約。做到事前控制，從源頭上杜絕了此類現(xiàn)象。如遇超過(guò)值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限的急診手術(shù)，則實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，術(shù)后由科主任在病歷中簽字確認(rèn)。醫(yī)務(wù)部定期調(diào)取信息數(shù)據(jù)分析，嚴(yán)格監(jiān)管是否有越級(jí)手術(shù)。自2012年實(shí)行信息監(jiān)管以來(lái)，我院未發(fā)生1例越級(jí)手術(shù)。

2.5 手術(shù)能力評(píng)價(jià)及再授權(quán)

將手術(shù)和手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理落實(shí)到每一個(gè)手術(shù)醫(yī)師，定期進(jìn)行能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)，是保證手術(shù)安全的必要條件[2]。每年進(jìn)行一次手術(shù)醫(yī)生能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)。由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)將每位醫(yī)生該年度手術(shù)開(kāi)展例數(shù)、擔(dān)任高一級(jí)別手術(shù)一助例數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、醫(yī)療糾紛例數(shù)、是否越級(jí)開(kāi)展手術(shù)等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，均列入該醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)于二至三級(jí)手術(shù)資格再授權(quán)：申請(qǐng)手術(shù)資格晉級(jí)的醫(yī)師，在具備相應(yīng)能力、受聘技術(shù)職務(wù)條件后，需擔(dān)任一助完成擬晉升級(jí)別的手術(shù)15例數(shù)以上，可在年初提出手術(shù)權(quán)限變更申請(qǐng)，后經(jīng)院科兩級(jí)審核后，授予新的手術(shù)級(jí)別資格。對(duì)于四級(jí)手術(shù)資格再授權(quán)實(shí)行單項(xiàng)手術(shù)逐一授權(quán)制度，即成熟一項(xiàng)手術(shù)授權(quán)該項(xiàng)手術(shù)，不實(shí)行同級(jí)別手術(shù)授權(quán)，申請(qǐng)手術(shù)資格四級(jí)的醫(yī)師，在具備相應(yīng)能力、受聘技術(shù)職務(wù)條件后，需擔(dān)任一助完成同一種四級(jí)手術(shù)10例數(shù)以上，可在年初提出手術(shù)權(quán)限變更申請(qǐng)，后經(jīng)院科兩級(jí)審核后，授予該項(xiàng)手術(shù)資格。

2.6 建立手術(shù)醫(yī)生權(quán)限檔案

醫(yī)院為每一位手術(shù)醫(yī)生建立手術(shù)權(quán)限檔案，它是記錄手術(shù)醫(yī)生手術(shù)資格和各階段手術(shù)權(quán)限的技術(shù)檔案資料。包括手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入與首次授權(quán)登記，定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)情況。內(nèi)容涵蓋手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生、非計(jì)劃再次手術(shù)、越級(jí)手術(shù)、術(shù)前劃線、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與手術(shù)安全核查、一類切口預(yù)防使用抗菌藥物、圍手術(shù)期用血等項(xiàng)目。通過(guò)以上內(nèi)容進(jìn)行全面考核，為手術(shù)定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作提供充實(shí)、有效、客觀的依據(jù)。

3 取得的成效

我院經(jīng)過(guò)3年的實(shí)踐，基于自身實(shí)際建立了手術(shù)分級(jí)管理的有效機(jī)制并持續(xù)改進(jìn)，對(duì)手術(shù)安全管理起了積極促進(jìn)作用，3年來(lái)因越級(jí)手術(shù)或手術(shù)能力不足導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛為零。

3.1 促進(jìn)了手術(shù)管理制度化，醫(yī)療行為管理規(guī)范化

手術(shù)分級(jí)管理制度明確界定了手術(shù)醫(yī)師分七檔，手術(shù)級(jí)別分四級(jí)，手術(shù)目錄、申請(qǐng)條件及審核流程明確。通過(guò)制度管理，強(qiáng)化了醫(yī)院、科室和個(gè)人職責(zé)，規(guī)范了醫(yī)療行為。通過(guò)明確各手術(shù)級(jí)別、各科室能夠開(kāi)展的手術(shù)目錄以及各手術(shù)醫(yī)生能夠擔(dān)任主刀的手術(shù)范圍，規(guī)范了手術(shù)管理，同時(shí)通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)施事前控制，一定程度上避免了因手術(shù)醫(yī)生超過(guò)自身能力開(kāi)展手術(shù)所帶來(lái)的醫(yī)療安全隱患，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、防范醫(yī)療糾紛起到了較好的作用。

經(jīng)過(guò)全面、客觀的評(píng)價(jià)手術(shù)醫(yī)生實(shí)際能力，允許有專長(zhǎng)的醫(yī)生實(shí)施高級(jí)別手術(shù)，激勵(lì)了醫(yī)生不斷提高自身業(yè)務(wù)水平與手術(shù)能力，帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展。建立手術(shù)醫(yī)生手術(shù)授權(quán)檔案，進(jìn)一步強(qiáng)化了手術(shù)醫(yī)生注重業(yè)務(wù)水平提高與防范醫(yī)療糾紛的意識(shí)，有助于醫(yī)院醫(yī)療綜合水平的提升。

3.2 提供醫(yī)院績(jī)效考核方案客觀依據(jù)

多年來(lái)醫(yī)院在外科手術(shù)考核工作量指標(biāo)上沒(méi)有細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，只是以完成多少為依據(jù)，體現(xiàn)不了工作質(zhì)量和難易程度。通過(guò)手術(shù)分級(jí)管理將手術(shù)級(jí)別納入考核體系，體現(xiàn)了難度越高風(fēng)險(xiǎn)越大的手術(shù)績(jī)效考核系數(shù)隨之增加，激勵(lì)了臨床醫(yī)生不斷提高技術(shù)水平和工作效率的積極性，起到了正面引導(dǎo)作用。

通過(guò)建立手術(shù)分級(jí)管理，使得評(píng)價(jià)不同級(jí)別、年資醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)水平時(shí)，更具有可比性，不但使評(píng)價(jià)外科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平更加客觀，同時(shí)為管理者進(jìn)行醫(yī)療資源配置、制定工作計(jì)劃、加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)等提供重要參考依據(jù)。

4 結(jié)論

醫(yī)院建立和實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理制度，已逐步從首次授權(quán)時(shí)以醫(yī)生職稱及在該崗位的工作年限為主要授權(quán)依據(jù)，轉(zhuǎn)變成將手術(shù)并發(fā)癥、非計(jì)劃再次手術(shù)、醫(yī)療糾紛等評(píng)價(jià)指標(biāo)納入授權(quán)依據(jù)，側(cè)重于醫(yī)生實(shí)際能力評(píng)價(jià)的再授權(quán)方式，從按照手術(shù)級(jí)別整體授權(quán)轉(zhuǎn)變成按照手術(shù)項(xiàng)目部分授權(quán)的方式，促進(jìn)了醫(yī)院手術(shù)管理制度化建設(shè)，通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為，在保障醫(yī)療和患者安全方面發(fā)揮了較大的作用[3]。

手術(shù)醫(yī)師檔案管理離不開(kāi)信息化建設(shè)[4]，醫(yī)生手術(shù)操作和手術(shù)質(zhì)量的評(píng)定缺少量化賦分考核指標(biāo)，醫(yī)院信息系統(tǒng)仍需要提供持續(xù)技術(shù)優(yōu)化和改進(jìn)，除了完成手術(shù)準(zhǔn)入、手術(shù)申請(qǐng)的動(dòng)態(tài)管理，還應(yīng)該能夠自動(dòng)提取各類數(shù)據(jù)并進(jìn)行指標(biāo)分析，避免人為因素影響，為手術(shù)授權(quán)的跟蹤、評(píng)價(jià)、管理及圍手術(shù)期管理提供客觀、標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

[1] 劉廣東,鄭部,石青龍.實(shí)施外科手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入管理的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院,2008,12(12):68-70.

[2] 陳剛.醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)管理的實(shí)踐[J].中國(guó)病案,2013,14(5):15-16.

[3] 張淵泓,劉愛(ài)兵,石德光,等.實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理,提高醫(yī)療安全水平[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(2):43-46.

[4] 程蘭,王偉榮,李俊.以電子病歷為載體建立手術(shù)分級(jí)管理督查制度[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(9):43-45.

Practice of surgery grading authorized dynamic management /

SHI Shuyin, TANG Xianjiang, WU Fang, WAN Jiangsheng, WU Tao// Chinese Hospitals. -2015,19(6):29-30

surgery grading, dynamic management

The authorized management system of surgery grading and dynamic supervision mechanism can improve medical quality, standardize medical behavior, and guarantee medical safety. Based on hospital’s actual situation, this study discusses practices and effectiveness of surgery grading management system, as well as its problems and improvement measures, with an aim to promote sustainable development of surgery grading authorized management.

2015-01-20](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

新疆維吾爾族自治區(qū)科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（201533105）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院人文社會(huì)科學(xué)創(chuàng)新研究培育項(xiàng)目（WK201307）

①新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，830063 新疆烏魯木齊市水磨溝區(qū)南湖東路北二巷38號(hào)②新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院，844000 新疆喀什地區(qū)喀什市健康路1號(hào)

③上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，200092 上海市控江路1665號(hào)

吳 韜：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長(zhǎng)，新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)，研究員，碩士生導(dǎo)師

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