臨床藥師在消化內(nèi)科基層醫(yī)療工作中的實(shí)踐與體會(huì)

羅宏麗，肖順林，雷利群

2011 年原衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，確立了以患者為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)的藥事管理新方向，臨床藥師工作進(jìn)入制度化發(fā)展軌跡。臨床藥師有參與臨床救治、醫(yī)療建議及會(huì)診討論等責(zé)任［1］，這對(duì)臨床藥師提出了更高層次的要求。臨床藥學(xué)工作在我國(guó)已開展多年，但其工作模式和方法尚未成熟，筆者自2010年開始參與消化內(nèi)科臨床藥學(xué)工作，現(xiàn)回顧和總結(jié)在消化內(nèi)科臨床實(shí)踐的一些體會(huì)，以期探討臨床藥師參與藥學(xué)服務(wù)的模式和工作切入點(diǎn)，從而促進(jìn)臨床合理用藥。

1 加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，積累藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

目前，臨床藥師在臨床的工作仍處于起步階段，大多數(shù)臨床藥師未接受過臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)知識(shí)水平較低，藥學(xué)知識(shí)也僅停留于理論層面，沒有任何藥物應(yīng)用方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，到臨床后難免有些茫然，不知如何找到臨床藥學(xué)工作開展的切入點(diǎn)，如何體現(xiàn)自身存在的價(jià)值。臨床藥師進(jìn)入臨床，直接面對(duì)的是實(shí)實(shí)在在的患者而不再是書本，接觸的是復(fù)雜的病情變化和隨時(shí)調(diào)整的治療方案，要想真正融入臨床，做到查房時(shí)心中有數(shù)，就必須事先了解患者的癥狀、體征、各種檢查的目的及結(jié)果。要做到這些，當(dāng)務(wù)之急是加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和用藥經(jīng)驗(yàn)的積累，了解消化內(nèi)科常見疾病的診治指南或?qū)＜夜沧R(shí)，熟悉消化內(nèi)科常用藥物，培養(yǎng)臨床思維，提高專業(yè)判斷能力，將藥物、疾病、患者三者有機(jī)結(jié)合起來。在查房過程中發(fā)現(xiàn)問題 (包括治療矛盾或非消化?？朴盟幍?是臨床藥師參與患者藥物治療的切入點(diǎn)之一，而發(fā)現(xiàn)問題的能力同樣也是基于藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的積累以及對(duì)患者病情變化、醫(yī)囑的熟悉和與患者面對(duì)面的交流。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)科開展的手術(shù)越來越多，如食管曲張靜脈套扎術(shù) (EVL)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) (ESD)、內(nèi)鏡下胃腸道息肉切除術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、脾動(dòng)脈栓塞術(shù) (PSE)、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (TIPS)、肝動(dòng)脈栓塞化療 (TACE)等。作為臨床藥師，僅了解藥物是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，藥物的使用、停用、更換均與疾病的發(fā)展密切相關(guān)，同樣圍術(shù)期用藥也是。臨床藥師只有明白了手術(shù)的原理和操作過程，才可能采取正確措施預(yù)防各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

本文要點(diǎn):

臨床藥學(xué)工作在我國(guó)已開展多年，但其工作模式和方法尚未成熟，工作成效不顯著，尤其在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。筆者作為1名一線臨床藥師，結(jié)合自身多年的工作經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，主要從5個(gè)方面談如何在基層醫(yī)療工作中開展臨床藥學(xué)工作:(1)加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累;(2)嚴(yán)格掌握用藥指征，即為什么用?(3)注重藥物品種選擇，即用什么?(4)如何正確使用藥品，即怎么用?(5)對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)及生活方式教育。只有嚴(yán)格把握以上5方面的內(nèi)容，才能全程參與到患者的治療過程，找到工作的切入點(diǎn)，將藥物應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，與臨床醫(yī)生一同制訂個(gè)體化給藥方案。這樣才能更好地為臨床、為患者服務(wù)，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥。

2 嚴(yán)格掌握用藥指征，即為什么用?

無論開始何種治療，均應(yīng)嚴(yán)格遵照藥品說明書和/或相關(guān)指南、診治規(guī)范、專家共識(shí)等。藥品說明書具有法律意義，是指導(dǎo)臨床合理用藥的主要依據(jù)，但是基于臨床醫(yī)學(xué)具有復(fù)雜性、進(jìn)展性及說明書的滯后性等特點(diǎn)，臨床上超說明書用藥的現(xiàn)象較常見。消化內(nèi)科常見的超適應(yīng)證用藥:(1)鈣離子拮抗劑用于賁門失弛緩癥、膽絞痛。沙利度胺用于血管退行性變。(2)當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎用激素和免疫抑制劑治療無效或激素依賴時(shí)，可考慮英夫利西單抗治療，國(guó)外研究已肯定其療效，而我國(guó)正在進(jìn)行上市前Ⅲ期臨床試驗(yàn)［2］，說明書中無此適應(yīng)證。 (3)非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾用于門靜脈高壓癥。一旦用藥，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，注意監(jiān)測(cè)心率，當(dāng)心率低于60次/min或急性出血期應(yīng)暫停服用，因?yàn)槠蛰谅鍫柦档烷T靜脈壓力的機(jī)制為:通過阻斷β1受體，減慢心率，從而減少心輸出量，減少肝動(dòng)脈和門靜脈血流;阻斷β2受體使內(nèi)臟血管收縮，共同作用使內(nèi)臟血流減少，門靜脈壓力降低［3］。當(dāng)超適應(yīng)證用藥時(shí)，臨床藥師需了解超適應(yīng)證的依據(jù)，是否為指南推薦，同時(shí)告知患者，并簽署知情同意書。

同時(shí)，需嚴(yán)格遵照相關(guān)疾病診治指南:(1)急性胰腺炎 (AP)預(yù)防性使用抗感染藥物的指征:對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗感染藥物，對(duì)于膽源性輕度AP或伴有感染的中度和重度AP應(yīng)常規(guī)使用抗感染藥物［4］。 (2)抗乙型肝炎病毒的適應(yīng)證:慢性乙型肝炎，HBeAg陽性者，HBV-DNA≥105拷貝/ml;HBeAg陰性者，HBV-DNA≥104拷貝/ml;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)大于2倍參考值上限;對(duì)持續(xù)HBV-DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)ALT大于參考值上限且年齡＞40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療。乙型肝炎肝硬化，只要能檢出HBV-DNA，不論ALT或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)是否升高，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的可能［5］。 (3)根除幽門螺桿菌(Hp)的適應(yīng)證:消化性潰瘍 (不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史)、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，若查到Hp，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行根除治療［6］。(4)潰瘍性結(jié)腸炎 (UC)便血時(shí)不宜使用氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、氨甲苯酸等促凝藥物。因?yàn)閁C便血是由于腸黏膜炎癥、糜爛、潰瘍所致，而非凝血功能低下所致，只要炎癥控制，便血癥狀便會(huì)緩解;另外，活動(dòng)性UC常伴有血小板活化和高凝狀態(tài)，再使用促凝藥物可進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成，加重腸黏膜缺血缺氧。

3 注重藥物品種選擇，即用什么?

3.1 AP預(yù)防性使用抗感染藥物的選擇 推薦選用抗感染譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主 (胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌)、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障的藥物，同時(shí)還需考慮患者病情，抗感染藥物的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，推薦方案:碳青霉烯類、青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第三代頭孢菌素+抗厭氧菌、喹諾酮類+抗厭氧菌。療程為7～14 d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。

3.2 抗乙型肝炎病毒 目前常使用的有拉米夫定、阿德福韋酯、替米夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯，推薦選用高效低耐藥的品種——恩替卡韋和替諾福韋酯，但后者目前尚未在中國(guó)上市，故恩替卡韋為最佳選擇，其最大的缺點(diǎn)為價(jià)格比較貴，但若先服用拉米夫定，耐藥后再聯(lián)合阿德福韋酯，二者聯(lián)用后的費(fèi)用與恩替卡韋單用相當(dāng)。

3.3 根除Hp 抗感染藥物應(yīng)選擇耐藥率較低的品種，如阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素;質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)宜選用受CYP2C19基因多態(tài)性影響或相互作用較小的品種，如泮托拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑。

3.4 抗生素相關(guān)性腹瀉 (antibioticassociated diarrhea，AAD) 當(dāng)發(fā)生AAD時(shí)，原則上不使用抗生素，特別是口服制劑，但重癥患者不能停用抗生素時(shí)，可加大益生菌的劑量和服藥次數(shù)。益生菌宜選用可與部分抗生素同時(shí)使用的品種，如地衣芽孢桿菌 (整腸生)、酪酸梭菌活菌片(米雅);也可加服益生元制劑 (腸泰合劑);或考慮換用AAD發(fā)生率相對(duì)較低的喹諾酮類。

3.5 腸道清潔劑 目前臨床上常用的腸道清潔劑包括聚乙二醇電解質(zhì)散 (PEG)、硫酸鎂、磷酸鈉鹽、甘露醇、番瀉葉或蓖麻油以及包含氯化鈉、氯化鉀和硫酸鎂的復(fù)方電解質(zhì)溶液。其中，PEG為目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍，作為容積性瀉劑，通過大量排空消化液來清洗腸道，不會(huì)影響腸道的吸收和分泌，從而不會(huì)導(dǎo)致水和電解質(zhì)平衡紊亂，特殊人群 (如電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者)服用PEG溶液是安全的，也是孕婦和嬰幼兒腸道準(zhǔn)備的首選用藥。由于鎂鹽有引起腸黏膜炎癥、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)和造成黏膜形態(tài)改變的可能性，因此不推薦確診及可疑的炎癥性腸病患者服用，慢性腎臟疾病患者也不宜使用。甘露醇溶液因腸鏡下電凝或電切會(huì)引起氣體爆炸風(fēng)險(xiǎn)，目前已不建議用于結(jié)腸鏡治療。

4 如何正確使用藥品，即怎么用?

4.1 給藥途徑 上消化道出血時(shí)可口服凝血酶，使用時(shí)需注意:必須事先充分中和胃酸，當(dāng)pH值＞5時(shí)才能起效;使用前必須盡可能清潔創(chuàng)面或從胃管抽吸干凈出血，以免上層血液凝結(jié)而底層繼續(xù)滲血，因必須直接與創(chuàng)面接觸才能起到止血作用;用0.9%氯化鈉溶液溶解后 (不超過37℃)送服。對(duì)病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸的UC，強(qiáng)調(diào)局部用藥，全身與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效可提高20%。但需注意急性期大便次數(shù)太多時(shí)不宜使用，因只要局部一用藥刺激就可能解大便，藥物即被排出，無法發(fā)揮藥效。局部用藥栓劑作用范圍＜10 cm，局部濃度高;病變范圍＞10 cm宜選用灌腸劑。

4.2 用量及用藥次數(shù) (1)Hp根除方案推薦埃索美拉唑20 mg，2次/d，口服，但同樣總量的藥物，價(jià)格上20 mg規(guī)格比40 mg要高，因此臨床醫(yī)生習(xí)慣40 mg，1次/d，口服，但臨床藥師認(rèn)為不合理。不論從藥效學(xué) (PPI僅作用于活化的質(zhì)子泵，分次給藥增加了PPI捕獲活化質(zhì)子泵的概率)還是藥動(dòng)學(xué) (埃索美拉唑t1/2僅1.3 h，分次用藥延長(zhǎng)藥效維持時(shí)間，而影響PPI臨床療效的決定因素是抑酸持續(xù)時(shí)間而不是瞬間抑酸強(qiáng)度)角度，分次給藥均優(yōu)于單次用藥。鑒于埃索美拉唑腸溶片采用MUPS劑型 (由包衣的小微丸組成)，掰開時(shí)僅破壞分開界面處很少一部分微丸結(jié)構(gòu)，故建議將40 mg埃索養(yǎng)拉唑腸溶片掰成兩等份，分別于早晚餐前半小時(shí)吞服，這樣既能提高療效又能節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。服用時(shí)不能嚼碎或壓碎，對(duì)于吞咽困難或消化道出血者，可將其溶于不含碳酸鹽的水中半小時(shí)內(nèi)服用。(2)肝硬化腹腔積液利尿劑劑量:根據(jù)水鈉潴留情況、血鉀水平 (每周查2次電解質(zhì))、尿量、體質(zhì)量、腹圍及藥物不良反應(yīng)等調(diào)整劑量，調(diào)整的間隔時(shí)間為3～5 d。通常情況下，螺內(nèi)酯最大劑量400 mg/d，呋塞米最大劑量160 mg/d。在利尿劑治療期間，每日體質(zhì)量降低的高限為:無外周水腫者為0.5 kg，有外周水腫者為 1.0 kg，以防止利尿劑誘發(fā)的腎衰竭或低鈉血癥的出現(xiàn)。當(dāng)血鉀＜3 mmol/L，暫停呋塞米;＞6 mmol/L，暫停螺內(nèi)酯［7］。螺內(nèi)酯可引起男性乳房發(fā)育，若患者不能耐受或接受，可適當(dāng)減少其用量，但不能不用，因?yàn)楦斡不瘯r(shí)肝臟對(duì)醛固酮的滅活減少，血漿醛固酮增多，必須使用醛固酮受體拮抗劑，螺內(nèi)酯為基礎(chǔ)用藥。肝硬化腹腔積液的長(zhǎng)期治療目標(biāo)是應(yīng)用最小劑量利尿劑維持患者無腹腔積液狀態(tài);一旦腹腔積液消失，利尿劑應(yīng)盡早減量甚至停藥。

4.3 使用方法 服用藥物宜采用半坐位、坐位或直立位，尤其是老年人及胃食管反流、食管裂孔疝患者，以免發(fā)生化學(xué)性食管炎。當(dāng)安置有胃管或雙囊三腔管，不便于服藥時(shí)，某些不能停用的藥物如抗乙型肝炎病毒藥、器官移植術(shù)后免疫抑制劑等，若無特殊制備工藝，可溶解后經(jīng)胃管注入。氯化鉀口服溶液口感差，胃腸刺激明顯，為了減少服藥不適，可用較多的溫開水或果汁稀釋，餐后1～2 h服用，改善患者用藥依從性;尤其對(duì)于上消化道出血患者，若直接服用有可能誘發(fā)再出血。UC患者，服用營(yíng)養(yǎng)粉或其他食物時(shí)宜少量多餐，有助于吸收，否則食物僅穿腸而過。AP患者常使用大黃水口服或灌腸，以促腸道動(dòng)力。生大黃浸泡時(shí)應(yīng)使用冷水，每天可多次服用，灌腸時(shí)注意灌注速度、溫度、深度及體位，直至大便排出通暢后停用。服藥時(shí)間:L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒兩餐之間直接吞服，避免用水沖服;胰酶腸溶膠囊進(jìn)餐時(shí)服用;根除Hp時(shí)，抗感染藥物餐后即服，以減少胃腸道反應(yīng)。PPI宜飯前半小時(shí)服用，因PPI t1/2短，又僅作用于活化的PP，若服藥過早，PP激活時(shí)藥物已大部分消除，服藥過晚，PP激活時(shí)藥物尚未充分吸收。鉍劑和PPI至少需要間隔2 h以上服用，因?yàn)殂G劑需在胃酸作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗Hp的作用。因此，推薦早晚餐前2～3 h服用鉍劑。

4.4 給藥時(shí)機(jī) (1)消化道出血合并Hp感染者開始根除 Hp的時(shí)機(jī):根據(jù)《第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》［6］，待停用PPI不少于2周，停用抗感染藥物、鉍劑等不少于4周;若選用鉍劑四聯(lián)方案還需待活動(dòng)性出血完全控制后。因鉍劑服用后會(huì)使大便變黑，不利于消化道出血病情觀察。(2)慢性乙醇中毒可造成低鉀、低鎂、低鈣、低血糖、維生素B及葉酸缺乏等。硫胺在人體內(nèi)約有30 mg，當(dāng)體內(nèi)硫胺貯備不足時(shí)，如果補(bǔ)充大量碳水化合物液體，葡萄糖代謝能耗盡體內(nèi)的硫胺，就可誘發(fā)典型急性韋尼克腦病發(fā)作。所以治療中需先補(bǔ)充維生素B1再給予葡萄糖。(3)TIPS術(shù)能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈高壓，對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達(dá)90%～99%，術(shù)后不必再使用普萘洛爾和止血藥;但TIPS術(shù)后腹腔積液消退較慢，大部分患者仍需要持續(xù)服用利尿劑和限鹽飲食［3］。TIPS術(shù)屬于介入手術(shù)，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，其圍術(shù)期不能預(yù)防性使用抗菌藥物。TIPS術(shù)后分流道狹窄或閉塞，是影響療效的主要因素，故術(shù)后給予低分子肝素鈣、華法林可預(yù)防血栓形成，并根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整抗凝劑用量，INR要求維持在2.0～3.0;但若活動(dòng)性出血尚未完全控制，不宜開始預(yù)防血栓。

4.5 藥物配制及輸注速度 (1)配制門冬氨酸鳥氨酸時(shí)先用適量注射用水充分溶解，再加入0.9%氯化鈉溶液或葡萄糖溶液，配制濃度不超過2%，緩慢靜脈滴注，輸注速度一般不超過5 g/h。(2)精氨酸15～20 g/次，應(yīng)以5%葡萄糖溶液500～1 000 ml稀釋后緩慢靜脈滴注，至少滴注4 h。(3)多烯磷脂酰膽堿必須使用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋，嚴(yán)禁電解質(zhì)溶液稀釋。(4)埃索美拉唑盡量用0.9%氯化鈉溶液稀釋，避免應(yīng)用葡萄糖溶液，因埃索美拉唑?yàn)槿鯄A性藥物，而葡萄糖溶液偏酸，可導(dǎo)致其化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)聚合和變色現(xiàn)象。與其他藥物連續(xù)滴注時(shí)，其前后均0.9%氯化鈉液液沖管。(5)丙氨酰谷氨酰胺注射液 (20 g:100 ml)為高濃度溶液，不可直接使用，必須一體積與至少五體積載體溶液混合后滴注，并須保證藥液完全混勻?；旌弦褐斜舅幍淖畲鬂舛炔粦?yīng)超過3.5%。(6)靜脈補(bǔ)鉀不宜過濃、過快。10%氯化鉀注射液10～15 ml加入5%葡萄糖溶液500 ml中靜脈滴注，鉀濃度一般不超過0.3%(40mmol/L)，滴注速度不宜超過60滴/min或20～40 mmol/h，每日靜脈補(bǔ)鉀量應(yīng)分在全天的輸液中，時(shí)間不得短于6～8 h。

5 對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)及生活方式教育

(1)TIPS術(shù)后因門體分流，部分血液未經(jīng)肝臟解毒，直接回流入心臟，導(dǎo)致肝性腦病 (hepatic encephalopathy，HE)的發(fā)生率明顯增加。作為臨床藥師，不僅需要熟悉藥物方面的知識(shí)，同樣要對(duì)患者飲食及生活習(xí)慣進(jìn)行教育。告知患者TIPS術(shù)后易發(fā)生HE，HE屬于良性病變過程，經(jīng)過處理大多可以恢復(fù)。指導(dǎo)家屬注意觀察患者性格及行為變化，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬有關(guān)HE的知識(shí)教育，熟悉其誘發(fā)因素 (攝入過多的含氮食物、消化道出血、感染、服用鎮(zhèn)靜催眠藥、便秘、電解質(zhì)紊亂)［8］。建議減少動(dòng)物蛋白 (禽、畜及魚類等肉、蛋、奶)攝入，其中牛奶、雞蛋比肉類相對(duì)安全，適當(dāng)增加植物蛋白 (豆類、面粉、大米等)。保持大便通暢 (1～2次/d)，必要時(shí)服用乳果糖15 ml，3次/d或利福昔明0.4 g，3次/d。(2)EVL術(shù)后2周內(nèi)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免粗糙、辛辣刺激、過燙飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢。(3)肝病患者，尤其是伴腹腔積液者，應(yīng)低鹽飲食 (＜2 g/d)。酒精性肝病患者應(yīng)絕對(duì)戒酒，因戒酒是治療酒精性肝病最重要的措施，但戒酒過程中應(yīng)注意防治戒斷綜合征;同時(shí)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食。若繼續(xù)飲酒，可由酒精性肝炎發(fā)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。(4)抗乙肝病毒藥物必須堅(jiān)持服用，不可自行停用，還需定期監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、HBV-DNA及肝腎功能、肌酸激酶等。(5)胃食管反流病:體位是減少反流的有效方法，如餐后保持直立，避免負(fù)擔(dān)過重，不穿緊身衣服，抬高床頭15～20 cm;肥胖者應(yīng)減肥;睡前3 h避免進(jìn)食以減少夜間食物刺激的胃酸分泌;飲食宜少量、高蛋白、低脂肪和高纖維素，限制咖啡、乙醇、酸辣食品、巧克力、番茄和柑橘制品等。

6 結(jié)語

以上僅是筆者在消化內(nèi)科開展臨床藥學(xué)工作中的一些體會(huì)，距離真正的臨床藥學(xué)工作還有很大差距。臨床藥師在臨床實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)技能的專長(zhǎng)，掌握用藥相關(guān)的最新信息和理論。不同?？频呐R床藥師形成知識(shí)互補(bǔ)的團(tuán)隊(duì)，在臨床實(shí)踐中不斷充實(shí)提高自身為臨床服務(wù)的能力，不斷發(fā)現(xiàn)新的工作切入點(diǎn)，提高藥物治療的水平，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

［1］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知 ［S］.2011-01-30.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(2012，廣州) ［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51(10):818-831.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí) (2008，杭州)［J］.內(nèi)科理論與實(shí)踐，2009，4(2):152-158.

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