VitalStim吞咽障礙治療儀在腦卒中后吞咽障礙的應(yīng)用研究*

張開(kāi)容 譚貴基 區(qū)健剛 張永坤 謝錦偉

吞咽障礙表現(xiàn)為食物從口腔經(jīng)咽喉、食道運(yùn)送到胃的過(guò)程出現(xiàn)障礙，腦卒中后患者常出現(xiàn)與吞咽有關(guān)的顱神經(jīng)核、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束等受損，容易并發(fā)吞咽障礙，會(huì)引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降，影響患者生活質(zhì)量，亦會(huì)發(fā)生誤吸引起肺部感染、窒息，嚴(yán)重者甚至死亡[1]。本院通過(guò)使用VitalStim吞咽障礙治療儀輔助治療腦卒中后吞咽障礙的患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年9月在本院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科住院吞咽功能障礙患者80例，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組男18例，女22例；年齡42～78歲，平均（49.5±4.2）歲；其中腦梗死25例，腦出血15例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡47～73歲，平均（53.6±4.8）歲；其中腦梗死19例，腦出血21例。兩組患者的性別、年齡、病種等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究選取患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診為腦卒中，合并有吞咽障礙癥狀[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙；（2）合并失語(yǔ)癥或有中度以上認(rèn)知障礙不能配合檢查和治療；（3）置入心臟起搏器或金屬支架；（4）合并重癥感染；（5）合并嚴(yán)重臟器功能損害或合并腫瘤；（6）因腦梗死接受溶栓治療。

1.4 方法 兩組患者根據(jù)病情給予其營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓、活血化瘀等常規(guī)藥物治療。對(duì)照組患者并同時(shí)接受空吞咽訓(xùn)練、吸吮訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練及咽部寒冷刺激等基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用VitalStim吞咽障礙治療儀（美國(guó)chattanooga公司，型號(hào)9500，刺激強(qiáng)度可調(diào)范圍是0～25 mA）進(jìn)行治療，具體操作：患者頭部中立位，根據(jù)患者吞咽障礙情況選擇放置電極的位置?？谇黄谕萄收系K電極放置：通道1電極水平排列位于舌骨上方，通道2電極放置于面神經(jīng)頰支位置上。咽喉期吞咽障礙在正中線雙側(cè)垂直排列通道，最下方電極恰位于或放置于甲狀上切跡上方。注意不要向旁側(cè)過(guò)遠(yuǎn)放置電極，以免電流通過(guò)頸動(dòng)脈竇。根據(jù)患者吞咽肌群損傷程度調(diào)整刺激強(qiáng)度，以患者能耐受為宜，并能見(jiàn)到患者有吞咽動(dòng)作為最佳[3]。治療時(shí)間為30 min/次，1次/d，治療21 d后觀察治療效果及在治療過(guò)程中出現(xiàn)的喉部痙攣、皮膚灼傷、脈搏、血壓或心律的改變等不良反應(yīng)。

1.5 吞咽功能評(píng)定 采用洼田俊夫飲水試驗(yàn)法評(píng)定吞咽功能[4]。具體操作：患者取坐位，飲用一杯30 mL溫水，觀察其飲水情況，詳細(xì)記錄吞咽是否順利、分飲次數(shù)、飲水所用時(shí)間。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：1級(jí)（正常）：無(wú)嗆咳，可一次飲盡，時(shí)間在5 s之內(nèi)；2級(jí)（可疑）：無(wú)嗆咳，分兩次或兩次以上飲盡，時(shí)間在5 s以上；3級(jí)（輕度障礙）：有嗆咳，可一次飲盡；4級(jí)（中度障礙）：有嗆咳，分兩次或兩次以上飲盡；5級(jí)（重度障礙）：有嗆咳，無(wú)法完全飲盡。

1.6 臨床療效評(píng)定 參照孟麗娜等[5]方法，結(jié)合洼田俊夫飲水試驗(yàn)評(píng)定等級(jí)評(píng)價(jià)臨床療效：（1）治愈：飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)，吞咽障礙癥狀消失；（2）顯效：飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2級(jí)以上，吞咽障礙癥狀明顯改善；（3）有效：飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1級(jí)，吞咽障礙癥狀有所改善；（4）無(wú)效：吞咽障礙癥狀無(wú)明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)提高?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，對(duì)于資料符合正態(tài)分布的定性資料，采用 χ2檢驗(yàn)，對(duì)于資料不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后洼田俊夫飲水試驗(yàn)對(duì)比 治療前兩組洼田俊夫飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Uc=0.255，P>0.05）。治療后觀察組和對(duì)照組洼田俊夫飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)均較治療前有改善，Uc分別是6.704和4.709，P<0.01；治療后兩組洼田俊夫飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（Uc=1.972，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后洼田俊夫飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)級(jí)比較 例

2.2 兩組患者治療后臨床療效比較 兩組經(jīng)過(guò)21 d治療后，觀察組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為72.5%，觀察組療效明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=4.021，P=0.045），見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者的臨床療效比較 例（%）

2.3 不良反應(yīng)觀察 對(duì)照組患者在治療過(guò)程中，未出現(xiàn)喉部痙攣、皮膚灼傷、脈搏、血壓或心律的改變。觀察組有一例患者在初次接受VitalStim吞咽障礙治療儀電刺激過(guò)程中出現(xiàn)脈搏較基礎(chǔ)脈搏增加20次/min，經(jīng)治療人員詳細(xì)解釋治療原理后，在第2次治療后未再出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

吞咽障礙是指吞咽固體食物或液體時(shí)出現(xiàn)嗆咳或不能一次完成、進(jìn)食緩慢等。腦卒中后常易導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生，按卒中部位可分為假性和真性延髓麻痹兩種類型[6]。前者是雙側(cè)皮層及皮質(zhì)腦干束的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起，后者是由支配延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的核團(tuán)或脊髓神經(jīng)病變引起，前者出現(xiàn)頻率更高。腦卒中后吞咽障礙易引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、誤吸等并發(fā)癥，而誤吸引起的肺部感染可危及生命[7]。盡早對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù)，能提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，降低死亡率[7]。

吞咽反射是人體的非條件反射之一，是食物和液體在多處肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)作用下由口腔運(yùn)送到胃的過(guò)程。吞咽反射由腦干整合感覺(jué)，反饋到大腦皮質(zhì)的吞咽中樞，啟動(dòng)和抑制咽喉及食管的局部反射運(yùn)動(dòng)區(qū)。腦卒中后腦組織細(xì)胞的缺血缺氧、水腫，損傷雙側(cè)皮質(zhì)延髓束、腦干束，吞咽、迷走、舌下神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致舌肌和咽喉肌麻痹綜合征的發(fā)生[8]。吞咽功能正常階段分為口腔期、咽喉期、食管期。腦卒中后的吞咽障礙常易發(fā)生在口腔期及咽喉期。口腔期（口腔-咽）：由口輪匝肌、咬肌配合完成，食團(tuán)到達(dá)舌后部并通過(guò)咽弓時(shí)間短，吞咽動(dòng)作不再受意志的控制，變?yōu)榉瓷湫孕袨?。此階段的吞咽障礙表現(xiàn)為咀嚼無(wú)力、食團(tuán)形成、運(yùn)送困難。咽喉期（咽-食管）：咽肌規(guī)律性收縮，反轉(zhuǎn)會(huì)厭遮住喉前庭，開(kāi)放環(huán)咽肌，舌肌、咽喉肌協(xié)同作用將食團(tuán)送達(dá)食管。咽肌收縮無(wú)力或不協(xié)調(diào)，喉部的前移或上抬不足，使環(huán)咽肌不能完全開(kāi)放，食團(tuán)不能順利通過(guò)食管上段括約肌，易反流到口腔或鼻腔。舌咽肌肉收縮無(wú)力或運(yùn)動(dòng)能力不協(xié)調(diào)，食物咀嚼攪拌不充分、會(huì)厭遮蓋不嚴(yán)、軟腭麻痹，都可能導(dǎo)致食團(tuán)或液體滯留在咽部導(dǎo)致嗆咳，嚴(yán)重時(shí)引起窒息[9]。患者因易被嗆噎，常拒絕進(jìn)食，導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，影響其生活質(zhì)量；或因誤吸入氣道，引起肺部感染，為腦卒中患者常見(jiàn)的死亡原因[10]。

吞咽障礙治療儀是唯一獲得美國(guó)FDA認(rèn)證的臨床理療儀，用于改善或恢復(fù)患者吞咽功能[11]。將治療電極放在患者喉頸部，通過(guò)特定低頻脈沖電流刺激喉返、舌下、舌咽等與吞咽功能有關(guān)的神經(jīng)。在神經(jīng)細(xì)胞膜上，刺激電流產(chǎn)生動(dòng)作電位，并通過(guò)軸突傳導(dǎo)觸發(fā)吞咽肌群，吞咽、構(gòu)音肌群的收縮能力增強(qiáng)，吞咽和言語(yǔ)能力得到提高。該治療儀通過(guò)電刺激增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器的傳入沖動(dòng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性強(qiáng)，持續(xù)反復(fù)刺激可增強(qiáng)或重建中樞突觸，也可代償突觸功能的休眠狀態(tài)，幫助正常反射弧的恢復(fù)和重建，進(jìn)而刺激受損部位的腦神經(jīng)，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)麻痹受損神經(jīng)的復(fù)蘇，使其興奮性增加，重建神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)[12]。此外，電刺激咽部可使大腦皮質(zhì)血流量顯著增加，增強(qiáng)咽部肌肉如咽縮肌、環(huán)咽肌的靈活協(xié)調(diào)性，加快吞咽器官血液循環(huán)[13]。患者早期無(wú)主動(dòng)吞咽動(dòng)作，筆者運(yùn)用VitalStim吞咽障礙治療儀結(jié)合吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練進(jìn)行被動(dòng)刺激治療，在電流的低頻刺激作用下，讓患者做空吞咽動(dòng)作，可同時(shí)配合水或食物，效果更佳。能有效促進(jìn)患者恢復(fù)吞咽功能，是其他低頻電治療儀未具備的功能。它不僅適用于腦卒中所引起的吞咽障礙，還可以治療真性延髓麻痹引起的吞咽障礙[14]。VitalStim吞咽障礙治療儀便于攜帶，操作簡(jiǎn)單方便，將專用電極貼于指定位置即可[15]。患者吞咽能力恢復(fù)較快，有利于整體康復(fù)，有效減低誤吸、肺部感染、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率，生活質(zhì)量提高，臨床效果滿意，患者治療時(shí)無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦，易于接受。

本研究給予患者常規(guī)的腦卒中藥物，結(jié)合常規(guī)吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合使用VitalStim吞咽障礙治療儀進(jìn)行治療，吞咽障礙癥狀較對(duì)照組明顯改善，增強(qiáng)患者信心，促進(jìn)其康復(fù)，治愈率較對(duì)照組明顯提高，臨床療效滿意，且無(wú)不良反應(yīng)，安全性高。為腦卒中后吞咽障礙的患者提供一種有效、實(shí)用的康復(fù)治療方法，能有效恢復(fù)患者的吞咽功能，減少因吞咽障礙引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降及降低誤吸引起嗆咳、肺部感染、窒息等風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的康復(fù)質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[1]竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：62-65.

[2]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29（6）：379.

[3]閆豫萍.康復(fù)訓(xùn)練和Vitalstim吞咽障礙治療儀綜合治療腦卒中后吞咽障礙[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（12）：1452-1454.

[4]大西幸子，孫啟良.攝食-吞咽障礙實(shí)用技術(shù)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：7-18.

[5]孟麗娜，張春紅，石學(xué)敏.“通關(guān)利竅”針刺法治療腦卒中后真性延髓麻痹22例[J].中國(guó)針灸，2014，34（8）：779-780.

[6]江小榮，孫智成.針刺-吞咽治療儀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙臨床觀察[J].新中醫(yī)，2011，43（9）：79-80.

[7]孫錚，張敏，郝艷青，等.吞咽障礙患者進(jìn)食安全評(píng)估指標(biāo)的構(gòu)建[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（35）：141-142.

[8]劉奕，石衛(wèi)華，潘科，等.吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（5）：553-555.

[9]顧巧華.吞咽治療儀對(duì)腦卒中后吞咽障礙功能康復(fù)的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（31）：50.

[10]沈慧強(qiáng).吞咽障礙治療儀的作用原理及效果[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展，2011，2（2）：120.

[11]馬蓓艷，胡江飚，陳海挺，等.Vitalstim吞咽治療儀聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療神經(jīng)源性吞咽障礙的療效觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25（12）：1332-1334.

[12]王線妮，林宏，齊海妮，等.電刺激對(duì)腦卒中吞咽障礙康復(fù)的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14（3）：222-223.

[13]厲三明.VitalStim吞咽障礙理療儀治療腦干梗塞吞咽障礙的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿2010，5（1）：53-54.

[14]吳卓華，劉磊，吳宜娟，等.吞咽治療儀聯(lián)合咽部冰刺激治療老年腦卒中后吞咽障礙的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（21）：5351-5352.

[15]宋福聰，呂洲，張璇，等.VitalStim吞咽治療儀治療急性腦梗死后不同階段吞咽障礙的療效[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，27（3）：222-224.