血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)尿毒癥鈣磷代謝及皮膚瘙癢的影響

馮敏堅(jiān) 劉新 王文鳳

隨著血液透析運(yùn)用于尿毒癥的治療，尿毒癥患者的可生存時(shí)間明顯得到延長(zhǎng)[1]，而皮膚瘙癢等臨床癥狀的發(fā)生率也隨之增高[2]。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)50%以上[3]，可嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，長(zhǎng)期可導(dǎo)致患者罹患抑郁癥等心理疾病。單純血液透析對(duì)小分子毒素的清除作用較理想，但對(duì)中大分子的毒素清除效果則欠佳[4-6]。本院將血液灌流聯(lián)合血液透析療法應(yīng)用于尿毒癥患者的臨床治療中，效果滿意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2013年12月本院腎內(nèi)科收治的進(jìn)行維持性血液透析的42例尿毒癥患者為研究對(duì)象?；颊吣挲g36～79歲，平均（57.39±6.71）歲。將42例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組18例，接受血液透析聯(lián)合血液灌流治療；對(duì)照組24例，接受單純血液透析治療。42例患者均符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 滿18周歲者；符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；無相關(guān)禁忌證；依從性佳，能完成隨訪者；患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差；伴有精神類疾病。

1.3 治療方法 使用德國(guó)西門子4008B型血液透析機(jī)、尼普洛FB150G透析器（膜面積1.5 m2），碳酸氫鹽透析液、應(yīng)用肝素抗凝（首次劑量為l mg/kg，追加劑量為10 mg/h），血流量為200～250 mL/min，透析液流速為500 mL/min，維持血液透析[6]。

1.3.1 觀察組 采用在常規(guī)血液透析體外循環(huán)管路的透析器前用連接管串聯(lián)麗珠公司生產(chǎn)的中型大孔樹脂灌流器（型號(hào)為HA-130），容積為65 mL，體表面積為1000～1500 m2/g，在常規(guī)預(yù)沖管路、灌流器、透析器后開始做透析聯(lián)合灌流治療，血流量為200 mL/min，2 h后灌流器飽和后給予應(yīng)用空氣回血方法并取下灌流器，再繼續(xù)透析2 h[6]。2周一次，其余時(shí)間與對(duì)照組采用相同的單純性血液透析方法。

1.3.2 對(duì)照組 只進(jìn)行單純血液透析治療，每周2～3次，每次4 h。

1.4 皮膚瘙癢情況評(píng)判 采用可視模擬評(píng)分法評(píng)分[6]。0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為中，>8分為差?；颊咧委熐?、后均隨機(jī)評(píng)分3次。取其平均值作為可視模擬評(píng)分。

1.5 觀察指標(biāo) （1）對(duì)患者隨訪8周。治療前，治療后4、8周分別抽取兩組患者靜脈血檢測(cè)血漿鈣、磷水平，觀察兩組患者治療前后皮膚瘙癢情況。（2）采用WHO簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表（WHOQOL-BREF）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。得分越高，表示生活質(zhì)量越佳。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后鈣、磷水平分析 治療前兩組血清鈣水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療4、8周后觀察組血清鈣磷乘積明顯較治療前下降（P<0.01），且明顯低于治療后的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療前兩組血清磷水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療4、8周后觀察組血清磷水平明顯較治療前下降（P<0.01），且明顯低于治療后的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組治療后血清鈣、磷水平比較（±s）

表2 兩組治療后血清鈣、磷水平比較（±s）

磷 mmol/L組別 鈣磷乘積 mmol2/L2治療前 治療后4周 治療后8周 治療前 治療后4周 治療后8周觀察組（n=18）5.50±0.874.62±0.774.12±0.732.89±0.622.14±0.511.79±0.41對(duì)照組（n=24）5.33±0.695.20±0.595.46±0.542.87±0.602.72±0.592.63±0.52 t值0.22022.80393.63860.13703.01004.2300 P值0.82640.00660.00050.89140.0060<0.001

2.2 兩組患者治療后皮膚瘙癢程度分析 兩組治療前皮膚瘙癢情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后4、8周觀察組皮膚瘙癢情況明顯較治療前好轉(zhuǎn)，且較同期對(duì)照組患者皮膚瘙癢情況改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；詳見表3。

2.3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 觀察組WHOQOL-BREF各個(gè)分項(xiàng)評(píng)分明顯較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），也明顯高于治療后對(duì)照組WHOQOL-BREF各個(gè)分項(xiàng)評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。詳見表4。

表3 兩組患者治療后皮膚瘙癢情況比較（±s）

表3 兩組患者治療后皮膚瘙癢情況比較（±s）

組別 治療前 治療后4周 治療后8周觀察組（n=18）6.12±1.083.68±0.922.51±0.71對(duì)照組（n=24）6.04±1.024.97±0.983.62±0.84 t值0.31825.68065.9828 P值0.7513<0.001<0.001

表4 兩組患者WHOQOL-BREF評(píng)分比較（±s） 分

表4 兩組患者WHOQOL-BREF評(píng)分比較（±s） 分

*與治療前比較，P<0.01；△與對(duì)照組比較，P<0.01

組別 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域觀察組（n=18） 治療前45.89±4.2646.08±3.9246.56±3.8750.01±4.12治療后 50.86±5.32*△ 49.92±4.87*△ 50.82±4.26*△ 53.86±4.72*△對(duì)照組（n=24） 治療前45.42±4.0646.68±4.0246.72±3.9150.16±4.27治療后46.19±5.1647.21±4.3246.96±4.0950.08±4.19

3 討論

尿毒癥患者臨床可表現(xiàn)為較為明顯的皮膚瘙癢，對(duì)患者生活質(zhì)量影響很大[7]。傳統(tǒng)的抗組胺藥或治療皮膚瘙癢的藥劑治療效果較差，并不能持久緩解患者的瘙癢感[8-10]。血液透析為目前尿毒癥治療的主要手段之一，可減輕尿毒癥患者部分臨床癥狀，但對(duì)患者皮膚瘙癢的緩解、睡眠質(zhì)量的提高作用有限[11]，因此患者在血液透析后仍然存在較為難忍的瘙癢，可造成患者沉重心理負(fù)擔(dān)和精神癥狀。

Sagheb等[9]報(bào)道，尿毒素、組胺物質(zhì)水平較高是引起尿毒癥患者皮膚瘙癢的主要原因，另一方面，患者體內(nèi)甲狀旁腺激素水平異常導(dǎo)致的血清鈣、磷代謝紊亂、進(jìn)而刺激患者皮膚末梢神經(jīng)引起瘙癢和睡眠質(zhì)量下降。血液灌流使用的吸附劑是中性大孔樹脂，可將尿毒癥患者血中毒素、甲狀旁腺激素等中大分子有效吸附并清除，進(jìn)而有效糾正鈣、磷代謝紊亂，顯著緩解患者臨床癥狀。另外維持性血液透析患者鈣磷乘積普遍升高，在2003KDOQI慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南中指出：維持性血液透析患者的一級(jí)結(jié)果（死亡率增加）和二級(jí)結(jié)果（骨外鈣化）與鈣磷乘積有關(guān)，而積極降低鈣磷乘積可一定程度減輕轉(zhuǎn)移性鈣化，減輕尿毒癥患者全身動(dòng)脈，尤其是冠脈和腦動(dòng)脈硬化的機(jī)率，從而降低死亡率。現(xiàn)在普通的觀點(diǎn)認(rèn)為鈣磷乘積應(yīng)控制在55 mg2/dL2（則4.52 mmol2/L2）以下。有研究將240例血液透析患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鈣磷乘積升高與全因死亡率有關(guān)聯(lián)，特別是與慢性缺血性心臟病和猝死兩者關(guān)聯(lián)顯著（RR 1.06～1.07，P<0.05）[12]。本研究顯示，血液灌流聯(lián)合血液透析組患者在聯(lián)合治療后鈣磷乘積和血磷明顯降低，這和文獻(xiàn)報(bào)道相一致。提示血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥可有效糾正尿毒癥患者血清鈣、磷代謝紊亂。

血液透析可清除尿毒癥患者血中小分子物質(zhì)，而對(duì)甲狀旁腺激素等中大分子清除能力有限[13-16]。Rashid-Farokhi等[13]的臨床研究顯示，尿毒癥患者在接受血液灌流聯(lián)合血液透析治療后，患者血漿中有毒的中大分子物質(zhì)可有效得到清除，患者皮膚瘙癢、睡眠不佳等臨床癥狀可明顯緩解。本研究顯示，聯(lián)合組患者在聯(lián)合治療后皮膚瘙癢癥狀明顯較治療前得到改善，且改善幅度較單純血液透析組明顯。這和文獻(xiàn)報(bào)道相符。提示血液灌流聯(lián)合血液透析可有效改善尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

單純血液透析治療由于受血透透析膜通透性等因素影響，對(duì)小分子毒素清除效果較佳，而對(duì)中大分子毒素的吸附和清除則效用有限。而血液灌流聯(lián)合血液透析則可彌補(bǔ)這一不足，將尿毒癥患者血漿中中大分子的毒素有效清除，進(jìn)而達(dá)到改善患者皮膚瘙癢等臨床癥狀，并提高患者生活質(zhì)量的功效。本研究顯示，觀察組尿毒癥患者在聯(lián)合治療后生活質(zhì)量明顯較治療前改善，且觀察組改善幅度較對(duì)照組明顯。提示血液灌流聯(lián)合血液透析可有效改善患者臨床癥狀，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析可有效糾正尿毒癥患者血鈣磷代謝紊亂，明顯減輕患者皮膚瘙癢癥狀。因而，該聯(lián)合治療模式值得在臨床推廣運(yùn)用。

[1]Razek Georges Coussa，Sapna Shah，Poonam Jain，et al.Microencapsulated Saccharomyces cerevisiae column bioreactor for potential use in renal failure uremia.[J].Artificial cells，blood substitutes，and biotechnology，2012，40（1/2）：103-112.

[2]黃泳璋，肖潔，徐米清，等.血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)中、大分子毒素清除與瘙癢癥狀療效的觀察[J].中國(guó)血液凈化，2013，12（9）：470-474.

[3]金東華，石永兵，沈華英，等.不同透析方式對(duì)老年尿毒癥患者皮膚瘙癢癥的療效[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（12）：1092-1096.

[4]Salehi M，Sohrabi Z，Ekramzadeh M，et al.Selenium supplementation improves the nutritional status of hemodialysis patients：A randomized， double-blind， placebo-controlled trial[J].Nephrology，dialysis，transplantation， 2013， 28（3）：716-723.

[5]Delporte C，F(xiàn)ranck T，Noyon C，et al.Simultaneous measurement of protein-bound 3-chlorotyrosine and homocitrulline by LC-MS/MS after hydrolysis assisted by microwave： Application to the study of myeloperoxidase activity during hemodialysis[J].Talanta，2012，99（13）：603-609.

[6]趙文燕，王嘉興，吳彬，等.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥皮膚瘙癢[J].中國(guó)藥物與臨床，2013，13（9）：1221-1222.

[7]Itoh Y，Ezawa A，Kikuchi K，et al.Protein-bound uremic toxins in hemodialysis patients measured by liquid chromatography/tandem mass spectrometry and their effects on endothelial ROS production[J].Analytical and Bioanalytical Chemistry，2012，403（7）：1841-1850.

[8]Liu W S，Chung Y T，Yang C Y，et al.Serum Creatinine Determined by Jaffe， Enzymatic Method， and Isotope Dilution-Liquid Chromatography-Mass Spectrometry in Patients Under Hemodialysis[J].Journal of Clinical Laboratory Analysis，2012，26（3）：206-214.

[9]Sagheb M M，Dormanesh B，F(xiàn)allahzadeh M K，et al.Efficacy of vitamins C，E，and their combination for treatment of restless legs syndrome in hemodialysis patients：A randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].Sleep Medicine，2012，13（5）：542-545.

[10]Ozkok A，Aktas E，Yilmaz A，et al.Decrease in endothelial progenitor cells associated with inflammation， but not with endothelial dysfunction in chronic hemodialysis patients[J].Clinical Nephrology，2013，79（1）：21-30.

[11]陳連華，莊凌，張麗琴，等.血液透析聯(lián)合血液灌流在尿毒癥患者中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（12）：760-761.

[12]許玉良，陳振峰.血清磷及鈣磷乘積和甲狀旁腺激素水平上升與慢性透析患者心臟疾病死亡率的關(guān)系[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，（14）18：115-116.

[13]Rashid-Farokhi F，Pourdowlat G，Nikoonia M R，et al.Uremic pleuritis in chronic hemodialysis patients[J].Hemodialysis International，2013，17（1）：94-100.

[14]Shimoyama Y，Mitsuda Y，Tsuruta Y，et al.SIRTUIN 1 gene polymorphisms are associated with cholesterol MEtabolism and coronary artery calcification in japanese hemodialysis patients[J].Journal of Renal Nutrition，2012，22（1）：114-119.

[15]Shimoyama Y，Tsuruta Y，Niwa T，et al.Coronary Artery Calcification Score is Associated With Mortality in Japanese Hemodialysis Patients[J].Journal of Renal Nutrition，2012，22（1）：139-142.

[16]曾翠青.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36（8）：880-882.